Sökord

Question 1

Varför är journalen indelad i sökord?

Answer 1

För lättare sökbarhet och bra överskådlighet.

Question 2

Händelsedatum

Answer 2

Datum när vårdgivaren varit i kontakt med patienten

Question 3

Dokumentations-

datum

Answer 3

Datum när besöksanteckningen skrevs in i journalen

Question 4

Diagnos

Answer 4

Tillstånd som är den huvudsakliga anledningen till vårdkontakt. Fastställs vid vårdkontaktens slut.

Koden hämtas från ICD10

Question 5

Åtgärdskod

Answer 5

Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ)

Koden används för statistisk beskrivning av åtgärder i hälso- och sjukvården.

Rapportering till socialstyrelsens hälsodataregister är obligatorisk.

Question 6

Remittent

Answer 6

Här beskrivs om patienten är remitterad av läkare, namn och vilken vårdinrättning

Question 7

Kontaktorsak

Answer 7

Här beskrivs orsaken till varför patienten söker vård

Question 8

Inskrivningsorsak

Answer 8

Används när patienten skrivs in i slutenvården

Question 9

ANAMNES

Answer 9

Betyder SJUKDOMSHISTORIA och är endast en rubrik till de sökord som beskriver patientens sjukdomshistoria. (Fram till sökordet AKTUELLT)

Question 10

Tidigare sjukdomar

Answer 10

Här skrivs de sjukdomar som patienten tidigare haft samt eventuella operationer

Question 11

Nuvarande sjukdomar

Answer 11

Här skrivs de sjukdomar som patienten har i nuläget

Question 12

Aktuella läkemedel

Answer 12

Här skrivs vilka läkemedel som patienten använder i nuläget

Question 13

Naturliga funktioner

Answer 13

Här berättar patienten om sin aptit, om eventuella besvär med vattenkastning eller avföring.

Question 14

Kost

Answer 14

Här skrivs om patienten står på någon diet

Question 15

Socialt

Answer 15

Här beskrivs vilja sjukdomar de närmsta släktingarna lider/lidit av. Man frågar också om patientens släktingar haft/har mental sjukdom, diabetes, hypertoni.
Föräldrars dödsorsak kan också stå med här.

Question 16

Gynekologisk anamnes

Answer 16

Här kan ålder för debut av mens tas med, menstruationscykel, antal graviditeter, förlossningar, ev. abort, tid när menstruationen slutade.

Question 17

Bruk av alkohol, tobak, övriga droger

Answer 17

Här beskrivs eventuellt användande av droger

Question 18

Aktuellt

Answer 18

Här beskrivs det aktuella för patientens besök

Question 19

STATUS

Answer 19

Betyder tillstånd och är endast en rubrik för sökord som används när läkaren ska beskriva det han/hon finner vid undersökning av patienten.

Question 20

Allmäntillstånd

Answer 20

Beskriver hur patienten mår och kroppens reaktioner. T.ex. vakenhetsgrad, mentalt tillstånd, andnings- och cirkulationspåverkan

Question 21

Ögon, öron, näsa, hals

Answer 21

Beskriver status på nämnda delar

Question 22

Munhåla, svalg

Answer 22

Här beskrivs status på tänder och slemhinna samt om halsmandlar är förstorade

Question 23

Lungor

Answer 23

Beskriver bröstkorgens utseende, andningsrörelser och andningsljud

Question 24

Hjärta

Answer 24

Beskriver var hjärtat är beläget efter palpation, hjärtrytm, eventuella blåsljud, extraslag eller rubbning av rytm

Question 25

Blodtryck

Answer 25

Mäts i två tal t.ex. 120/80 Systoliskt/hjärtats sammandragning (det övre trycket 120) och diastoliskt/hjärtats utvidgning (det undre trycket 80)

Question 26

Blodkärl

Answer 26

Här beskrivs resultatet efter undersökning av kroppens pulsådror och artärer

Question 27

Körtlar

Answer 27

Här skrivs om kroppens lymfkörtlar är svullna, förstorade eller om de är utan anmärkning

Question 28

Hud, vävnad

Answer 28

Beskriver eventuella rodnader i huden, eksem

Question 29

Neurologiskt

Answer 29

Beskrivning at patientens reflexer vid retning av olika nerver samt ögats inställningsförmåga för seende på olika avstånd

Question 30

Buk

Answer 30

Beskriver utseende, t.ex. efter operation.

Här beskrivs också resultat efter palpation. T.ex. mjuk och oöm eller svullen p.g.a. gasbildning

Question 31

Gynekologiskt

Answer 31

Beskriver undersökning av slida, livmoder och äggstockar

Question 32

Ändtarm

Answer 32

Undersökning av ändtarmen

Question 33

Bedömning

Answer 33

Bedömning och åtgärd av patientens hälsotillstånd

Question 34

Planering

Answer 34

Aktiviteter och/eller behandling som planeras för patientens tillfrisknande

Question 35

Korrespondens

Answer 35

Här beskrivs om remissvar skickas till inremitterande läkare, om remiss till annan vårdgivare utfärdas och skickas eller om journalkopia skickas till annan läkare för kännedom. Detta kan ske via brev eller fax.