Journal Flashcards
Vad är en journal?
En eller flera journalhandlingar som rör samma patient
Vad är en journalhandling?
En framställning i skrift eller bild (samt annan upptagning) som upprättas eller inkommer i samband med vården av en patient, som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd, andra personliga förhållanden, samt vidtagna eller planerade vårdåtgärder
Med patientjournal avses de anteckningar som görs och de handlingar som upprättas eller inkommer i samband med vården och som rör patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Till patientjournalen hör även alla de dokument, intyg, rapporter med mera som kommer in till den aktuella sjukvårdsenheten eller som upprättas där. Även videofilmer, röntgenbilder, EKG-kurvor och fotografier är journalhandlingar
När ska journal föras?
Vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården.
EN journal - EN patient
Vem är skyldig att föra journal?
Den som har legitmation samt särskilt förordnande att utöva ett visst yrke inom hälso- och sjukvård samt tandvård.
Ibland även icke-legitimerad personal t.ex biträdande undersköterska
Kuratorer anställda inom den allmänna hälso- och sjukvården är också skyldiga att föra journal.
Vad är syftet med patientjournal?
Patientjournalen ska ligga till grund för en god och säker vård och är i första hand ett stöd för den/de som ansvarar för patientens vård.
Någon som inte tidigare träffat patienten ska med hjälp av journalen bedöma vilka åtgärder som ska vidtas.
Det är viktigt att en journal är lättöverskådlig.
Vad ska en journal innehålla?
De uppgifter som behövs för att uppfylla en god och säker vård:
- Patientens identitet
- Bakgrunden till vården
- Ställd diagnos och anledning till fler åtgärder
- Uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder
- Uppgift om information som lämnats till patienten, vårdnadshavare och närstående samt ställningstaganden som gjorts om val av behandlingsalternativ och om möjligheter till ny medicinsk bedömning
- Om patient beslutat avstå från viss vård eller behandling
- Händelsedatum
- Dokumentationsdatum
- Namn och titel på person som gjort anteckningar i journalen
- Signatur av Medicinska sekreteraren
