Soins pharmaceutiques dépression

Question 1

Effets de la dépression sur l’état de santé

Answer 1

► Détérioration de l’état de santé;
► Altération du système immunitaire;
► Changements morphologiques au niveau du cerveau (hippocampe, cortex cérébral) = neurotoxicité;
► Plus elle dure longtemps, plus les effets néfastes s’accumulent;

Question 2

Après combien de temps doit-on évaluer la tolérance d’un antidépresseur?

Answer 2

Max 2 semaines

Question 3

Quelles sont les questions à poser aux patients en tant que pharmaciens pour évaluer la dépression et monitorer la réponse au traitement?

Answer 3

QSP-2 : questionnaire sur la santé du patient en 2 questions, c’est un outil lorsque le temps est limité.
1. Avez-vous, au cours du dernier mois, éprouvé peu d’intérêt ou de plaisir à faire les choses?
2. Vous êtes vous, au cours du dernier mois, senti triste, déprimé(e) ou désespéré(e)?
Si oui à une des deux questions, un clinicien habileté devrait examiner l’état mental de la personne, ainsi que ses difficultés fonctionnelles, interpersonnelles et sociales = pharmacien peut dépister une problématique et orienter le patient vers un professionnel
**le Questionnaire sur la santé du patient est aussi intéressant avec 9 questions pour monitorer la thérapie

Question 4

Comment évaluer la réponse à un antidépresseur?

Answer 4

Diminution de 50% des symptômes

• 67% des patients répondent à un essai médicamenteux
• *ne correspond pas à l’objectif de traitement qui est plutôt la rémission complète et le rétablissement fonctionnel

Question 5

Comment évaluer la rémission lors d’une dépression?

Answer 5

Disparition des symptômes dépressifs durant au moins 2 mois (c-à-d que le score se situe dans l’intervalle normale d’une échelle validée)

• Peut être partielle puisque symptômes résiduels chez 20 à 35 % des patients (fatigue, émoussement affectif, déficits cognitifs, troubles de concentration, anxiété, douleurs = taux de rechute 3-6X + élevé)
• *Seulement 1/3 des pts en rémission après un premier agent

Question 6

Quel est le risque de récurrence lors de dépression?

Answer 6

Haut risque de récurrences : 50 à 60%
Ce risque augmente avec le nombre d’épisodes:
50% de risque après un 1er épisode
70% de risque après un 2ème épisode
90% de risque après un 3ème épisode

Question 7

Objectifs du traitement de la dépression majeure

Answer 7

► Résolution des symptômes dépressifs;
► Retour à la normale de l’humeur (euthymie);
► La réponse ne constitue pas une cible adéquate; l’objectif est la rémission totale = rétablissement fonctionnel;
► À long terme, l’objectif est de prévenir les rechutes et les récurrences et de permettre aux personnes de retourner à leur plein fonctionnement;
► Le rétablissement fonctionnel complet peut prendre plus de temps que la rémission complète des symptômes.

Question 8

Mesures non pharmacologiques de la dépression

Answer 8

• Exercices (#1 si dépression légère-modérée) : 30 min 3 fois par semaine
• Yoga, acupuncture, privation de sommeil
• Luminothérapie (#1 si dépression à caractère saisonnier) : réponse après 1-3 semaines
• Psychothérapie : thérapie cognitivo-comportemental et thérapie interpersonnelle *efficacité supérieure si combiné avec médicaments
• ECT (sismothérapie) : 2e ligne de Tx sauf exceptions, 80-90% taux de réponse en délai de 10-14j

Question 9

Mécanisme d’action du millepertuis et interactions

Answer 9

inhibition du recaptage de la 5-HT, DA et NA, puissante affinité pour les récepteurs GABA.

• *Interactions nombreuses : inducteur puissant du CYP 3A4 et Pgp. L’induction survient après 10-14 jours de traitement, et persiste 2 à 3 semaines suivant l’arrêt du millepertuis.
• **Jamais combiner avec antidépresseurs

Question 10

Antidépresseurs en première ligne selon les lignes directrices canadiennes

Answer 10

• = supériorité modeste
• ISRS
  Citalopram (CelexaMD)
  Escitalopram (CipralexMD)*
  Fluoxétine (ProzacMD)
  Fluvoxamine (LuvoxMD)
  Paroxétine (PaxilMD)
  Sertraline (ZoloftMD)*
• IRSN
  Desvenlafaxine (PristiqMD)
  Duloxétine (CymbaltaMD)
  Venlafaxine (Effexor XRMD)*
• Atypiques
  Bupropion (Wellbutrin SR/XLMD)
  Mirtazapine (RemeronMD)*
  Vortioxétine (TrintellixMD)

Question 11

Quelles sont les conséquences d’un blocage de la recapture de la sérotonine au SNC, aux reins et sur les plaquettes?

Answer 11

► Sur les voies sérotoninergiques au SNC : augmentation des décharges sérotoninergiques;
► Sur les plaquettes : diminution de l’agrégation plaquettaire (augmentation du risque de saignement);
► Sur les reins : syndrome de sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique (SIADH), hyponatrémie;

Question 12

Quels ISRS sont recommandés chez la personne âgée?

Answer 12

Citalopram (CelexaMD)
Escitalopram (CipralexMD)
Sertraline (ZoloftMD)
*puisque les autres ont un risque d’hyponatrémie accru (fluoxétine et paroxétine) ou trop sédatif (fluvoxamine)
**par contre (es)citalopram dose maximale diminuée de moitié chez les > 65 ans puisque risque allongement QT

Question 13

Classer les ISRS en ordre décroissant de sédation

Answer 13

Fluvoxamine (LuvoxMD) 
Paroxétine (PaxilMD)
Sertraline (ZoloftMD)*
Fluoxétine (ProzacMD)*
Citalopram (CelexaMD)*
Escitalopram (CipralexMD)*
*stimulants

Question 14

Effets indésirables des ISRS

Answer 14

► Système nerveux central : anxiété, agitation, insomnie, ❗️réactions extrapyramidales❗️ (akathisie = impatience motrice);
► Troubles sexuels (> 30%);
► Céphalées, sécheresse de la bouche, sudation;
► ❗️Saignements digestifs hauts❗️ : augmentation du risque car diminution de l’agrégation plaquettaire (surtout si avec AINS);
► ❗️SIADH Hyponatrémie❗️
► Facteur de risque de chutes et de fractures: + élevé 6 premières semaines chez femmes et personnes âgées

Question 15

Symptômes d’un SIADH et précautions à prendre au début d’un traitement avec ISRS

Answer 15

• Symptômes: nausées, fatigue, céphalée, tr. cognitifs, confusion, convulsions
• Risque qui augmente avec l’âge (incidence ad 32%)
• Autres facteurs de risque: femme, IMC faible, tabagisme, diurétiques
• Monitorage du Na 1 à 2 semaines après début de l’ISRS si: personne âgée, hx d’hyponatrémie ou Rx pouvant causer déplétion sodique

Question 16

Recommandations concernant la citalopram et l’escitalopram en lien avec le risque de prolongation de l’intervalle QTc

Answer 16

Citalopram
Dose maximale = 40 mg/jour
**sauf 20 mg/jour si :
► 65 ans et plus;
► Insuffisants hépatiques;
► Métabolisateurs lents CYP2C19;
► Cimétidine ou autre inhibiteur des CYP2C19
Escitalopram 
Dose maximale = 20 mg/jour 
**sauf 10 mg/jour si :
► 65 ans et plus;
► Troubles hépatiques;
► Oméprazole ou cimétidine
(Utilisation contre-indiquée si syndrome QT long congénital ou allongement connu du QT)

Question 17

Lien entre la dose et le mécanisme d’action de la Venlafaxine (EffexorMD)

Answer 17

► À faible dose = Inhibition de la recapture de la sérotonine
► À dose > 150 mg/jour = Inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline;
► À haute dose > 300 mg/jour = Inhibition de la recapture de la sérotonine, de la noradrénaline et de la dopamine.
Posologie :
o Initiale = XR = 37,5 à 75 mg die
o Cible = 75 à 225 mg/j
o Max. = 225 (monographie) ad 375 mg/j
*l’effet de la desvenlafaxine n’est pas lié à la dose

Question 18

Quel IRSN est un médicament d’exception pour des douleurs spécifiques?

Answer 18

Duloxétine (CymbaltaMD)
- douleur associée à une neuropathie diabétique, fibromyalgie, lombalgie chronique modérée à grave, douleur chronique secondaire à l’arthrose du genou modérée à grave.

Question 19

Effets indésirables des IRSN

Answer 19

Particuliers à cette classe:
- Hypertension, tachycardie: Suivre 1X/semaine le 1er mois ou si augmentation de dose
(Si hypertendu et traité: on peut ajuster l’antihypertenseur prn, mais si normotendu et augmentation de la TA: changer d’agent)
- Hypotension orthostatique (plus rare, surtout personne âgée)
Comme les ISRS:
► Anxiété, agitation, insomnie, réactions extrapyramidales (akathisie);
► Troubles sexuels
► Céphalées, sécheresse de la bouche, sudation;
► Saignements digestifs hauts
► SIADH Hyponatrémie
►Facteur de risque de chutes et de fractures

Question 20

Conditions où éviter le Bupropion dans le traitement de la dépression

Answer 20

à éviter dans les désordres alimentaires (débalancement électrolytique), épilepsie, trauma crânien, tumeur SNC, alcool ou abus de drogues
puisque le médicament abaisse le seuil de convulsions et ces conditions en augmente le risque

Question 21

Avantages du mécanisme d’action de la Mirtazapine sur ses effets indésirables

Answer 21

Principalement un puissant alpha-2 bloquant = stimule la libération de NA et 5-HT
-Bloque les récepteurs 5-HT2A-2C et 5-HT3
•Blocage 5HT2= ↓ insomnie, agitation, anxiété, tr sexuel vs ISRS
•Blocage 5HT3= ↓ nausées, diarrhée, constipation, céphalées vs ISRS
-Bloque les récepteurs histaminiques (effet antihistaminique H1) **surtout à dose faible
•↑ l’appétit, gain de poids, somnolence, effet anxiolytique

Question 22

Effets indésirables des antidépresseurs tricycliques

Answer 22

• Effets anticholinergiques: sécheresse buccale, constipation, rétention urinaire, vision brouillée, tachycardie, sudation, confusion, tremblements
• Myoclonies, convulsions (↓ seuil)
• Sédation, HTO, gain de poids
• Tachycardie et troubles de conduction (arythmies)

Question 23

Contre-indications des antidépresseurs tricycliques

Answer 23

• patient à risque de suicide: toxicité importante en surdosage (létal)
• patient avec problème cardiaque
• patient avec lourde médication concomitante
• patient souffrant de démence

Question 24

Interactions et effets indésirables des IMAO irréversibles

Answer 24

Interactions +++:
•Syndrome sérotoninergique: ISRS, ADT, Effexor XRMD, TrintellixMD, mépéridine, DM, sumatriptan, tryptophan
•Hausse de la TA: décongestionnants oraux, buspirone
•Hausse de l’effet hypoglycémiant: insuline, sulfonylurées
•Aliments: tyramine (crise HTA)
EII +++: effets anticholinergiques, insomnie, étourdissements, HTO, tr. du rythme, tr. sexuels, gain de poids, Toxicité importante en surdosage (létal)

Question 25

Entre l’amitriptyline et la nortriptyline, lequel serait un meilleur choix pour réduire le gain de poids?

Answer 25

Nortriptyline (AventylMD) puisque le blocage des récepteurs H-1 est moins puissant

• Amitriptyline, imipramine et doxépine: amines tertiaires = bloquent + fort H1 que désipramine et nortriptyline
• *les ADT ne sont pas de molécules de choix pour éviter un gain pondéral, préférer Duloxétine, desvenlafaxine et vortioxétine

Question 26

Démarche à suivre lorsqu’un patient se plaint de troubles sexuels avec un antidépresseur

Answer 26

Attendre (tolérance possible après 1 à 3 mois, jusqu’à 6 mois) → réduire la dose de l’antidépresseur → changer d’antidépresseur → utiliser un agent correcteur (bupropion, sildénafil ou mirtazapine)
- types de troubles sexuels :
•Diminution de la libido
•Trouble de la fonction érectile
•Anorgasmie
•Éjaculation retardée
- Facteurs de risque: tabagisme, diabète, HTA, dyslipidémie, R-OH, âge, baisse de testostérone (andropause)

Question 27

Quelle classe d’antidépresseurs à envisager lors de risque suicidaire?

Answer 27

ISRS puisque pas de toxicité

Question 28

Quels antidépresseurs choisir et éviter chez les patients prenant de la warfarine?

Answer 28

• La warfarine est principalement métabolisée par les CYP 2C9, 2C19 et 1A2.
• Interaction pharmacodynamique possible avec ISRS, venlafaxine, desvenlafaxine, duloxétine, vortioxétine via une diminution de l’agrégation plaquettaire, entraînant une augmentation du risque de saignements.
• Interaction pharmacocinétique via CYP-450 les plus à risque: ❗️fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine❗️ = changer d’agent.
• Cas rapportés avec plusieurs antidépresseurs… Risque moindre d’interaction pharmacocinétique avec bupropion, citalopram, escitalopram, mirtazapine, sertraline, venlafaxine et vortioxtéine.

Question 29

Délai de réponse aux antidépresseurs

Answer 29

► Première semaine : amélioration de l’anxiété, l’insomnie et l’appétit;
► La réponse initiale survient après 2 à 4 semaines de traitement;
► La réponse optimale prend de 6 à 14 semaines pour la plupart des patients;
► Symptômes cognitifs sont plus lents à répondre (attention, concentration, mémoire), mais également pour : culpabilité excessive, désespoir et baisse de la libido;
► Corrélation entre une réponse rapide (> 20% après 2 semaines) et l’atteinte d’une réponse/rémission à 6-12 semaines

Question 30

Lors d’un premier épisode dépressif, quelle est la durée de traitement recommandée ?

Answer 30

Une fois en rémission, poursuivre le traitement pendant 6 à 9 mois.

• le traitement total est donc de 9 à 12 mois puisque le traitement de phase aigue est de 2-3 mois
• envisager 2 ans de Tx ou plus si facteurs de risque de récurrence (sévère, comorbidités, rémission tardive, Sx résiduels etc)

Question 31

Syndrome de retrait d’un antidépresseur

Answer 31

Les antidépresseurs ne causent pas de dépendance (pas de craving, pas de comportement d’abus = éviter l’emploi du terme « sevrage ».

• Sx très variés : insomnie, anxiété, engourdissements etc
• Apparition des symptômes: 24 à 72 heures suivant l’arrêt de antidépresseur
• Durée des symptômes: 1 jour à 3 semaines.
• Résolution rapide en 24h si on recommence l’antidépresseur.
• Peu fréquent si Tx d’une durée de < 5 semaines
• Pire si Rx à courte demie-vie, aucun métabolite actif, effets anticholinergiques (rebond) et si EI en début de traitement

Question 32

Méthode pour arrêter un antidépresseur

Answer 32

Arrêt définitif: Prévention de la rechute et des récurrences + Prévention d’un syndrome de retrait

• Cesser sur une période d’au minimum 4 semaines (lorsque tx > 5 à 8 sem)
• Généralement 3 mois
• Réduire ¼ dose par sem. après tx de stabilisation/entretien

Question 33

Traitement de la dépression chez l’enfant et l’adolescent

Answer 33

Adolescents: plus d’hypersomnie, baisse d’appétit et perte pondérale plus importante et présence d’éléments psychotiques moins fréquente en comparaison avec l’enfant
•1ère ligne: TCC et TIP / Psychothérapie basée sur internet (niveau 1)
•2ème ligne: Fluoxétine (niveau 1)
Escitalopram, citalopram et sertraline (niveau 2)
•3ème ligne: Venlafaxine, ADT (niveau 2)
*Parmi les adolescents, l’utilisation des ISRS pourrait accroître la tendance suicidaire (mais diminue chez l’adulte)

Question 34

Traitement de la dépression chez la personne âgée

Answer 34

• 1ère ligne: Duloxétine, mirtazapine, nortriptillyne (niveau 1)
• Débuter à faible dose ( ½ dose) et titrer très lentement
  •Clairance rénale diminuée de 10 à 80 % : certains AD nécessitent des ajustements en présence d’une insuffisance rénale
• Ne pas limiter la dose maximale prescrite:
  •Beaucoup auront besoin des mêmes doses que les adultes, l tolérance doit être le seul facteur limitant
  •SAUF citalopram, escitalopram (QTc)

Question 35

Démarche à suivre lors d’échec au traitement antidépresseur

Answer 35

Substitution par un autre agent antidépresseur si:
•1er essai d’AD
•Effet indésirable aves un 1er essai
•Absence de réponse: < 25% d’amélioration
• Opter pour un agent ayant démontré une efficacité supérieure
Ajout d’un autre agent si:
•≥ 2 essais d’AD tentés
•AD initialement bien toléré
•Réponse partielle: ≥ 25% d’amélioration
•Symptômes résiduels spécifiques ou EII spécifiques pouvant être cibler

Question 36

Procédure de substitution d’un antidépresseur

Answer 36

Méthode du chassé-croisé
► Début du nouvel antidépresseur à faible dose et augmentation progressive de la posologie;
► Diminution graduelle aux 3 à 7 jours de l’antidépresseur à retirer (sur 1 à 2 semaines ou plus);
►Tenir compte des facteurs de risque (propriétés anticholinergiques, T1/2 court, etc.) et des doses
►Règle générale: prendre au moins 2 semaines sauf Paroxétine et venlafaxine jusqu’à 4 semaines;
**ne s’applique pas avec IMAO (nécessite épuration)
- passage direct peut se faire si dans la même classe pour les ISRS et IRSN et si de l’une de ces classes à l’autre (mais prudence)

Question 37

Quels antidépresseurs peuvent être utilisés en association?

Answer 37

Action sur différents systèmes de neurotransmetteurs
► ISRS + Bupropion = 5-HT + (NA + DA)
► ISRS + Mirtazapine = 5-HT + (bloc α2 + bloc 5-HT2-3 + bloc H1)
► ISRS + ADT = 5-HT + (5-HT + NA + bloc H1 + bloc Ach. + bloc α1)
► Venlafaxine + Bupropion = 5-HT + (NA + DA)
► Venlafaxine + mirtazapine = 5-HT + NA + (bloc α2 + bloc 5-HT2-3+ bloc H1)
- peu d’études à ce sujet
- aucune indication clinique de combiner des ISRS ou avec un ISRN…

Question 38

Médicaments utilisés en ajout pour potentialiser le traitement antidépresseur

Answer 38

- Antipsychotiques (1ère ligne) *doses plus faibles:
► Quetiapine : 150-300 mg/jour (indiqué en monothérapie dans la dépression)
► Risperidone: 0,5-1 mg/jour
► Aripiprazole: 1-5 mg/jour
► Olanzapine : 2,5-10 mg/jour
- Lithium
► études surtout avec ADT
- Liothyronine (T3)