soins palliatifs Flashcards
Décrire la codéine
Pro-médicament (métabolisé en morphine via CYP2D6)
Peu d’effet opioïde
Pas un bon choix chez personnes âgées ni en soulagement de la douleur palliative.
Effet analgésique plafonne > 90 mg q4h
Décrire la morphine
transformée en 3 métabolites
morphine 6 glucuronide : effet analgésique, dépression respiratoire, coma, sédation, nausée
morphine 3 glucuronide : neurotoxicité (agitation centrale, hallucinations, myoclonies, convulsions, hyperalgésie, coma). ne traverse pas la BHE
Quels opioïdes évite-t-on en insuffisance rénale (5)
codéine
morphine
tramadol
mépéridine
tapentadol
Quels sont les opioïdes sécuritaires en insuffisance rénale (3)
Fentanyl
buprénorphine
méthadone
Pour quelle raison est-ce que le Fentanyl, le buprénorphine et la méthadone sont sécuritaires en insuffisance rénale?
Pas d’accumulation de métabolites actifs
Fréquence d’administration des opioïdes PO
q4h régulièrement
q1h PRN
Fréquence d’administration des opioïdes SC
q4h régulièrement
q30-60 minutes PRN
Début d’action, pic d’action et durée d’action opioïdes PO
début = 30 à 60 minutes
pic = 1h
durée = 3 à 6 h
Début d’action, pic d’action et durée d’action opioïdes SC
début = 10 à 20 minutes
pic = 30 à 60 min
durée = 3 à 6h
Pic d’action et durée d’action opioïdes en perfusion SC
pic = environ 4h (donc on donne des prn avant d’atteindre le pic)
durée = tant que la perfusion est en cours
Nommer 3 avantages de la perfusion SC continue
concentrations plasmatiques stables
diminue la quantité totale d’opioïdes
diminue le nombre d’injections
Que faire lorsqu’on change d’agent (en gardant la même voie)
On diminue la dose de 25 à 50%
Après combien de temps sans opioïdes perd-on la tolérance ?
5 à 7 jours
Est-ce qu’on doit toujours réduire la dose d’emblée quand on fait un switch d’opioïde ?
Pas nécessairement. On ne le fait pas si le patient a beaucoup de douleur (non soulagé par la dose actuelle)
Comment établit-on la dose d’entre-dose?
10 à 15% de la dose quotidienne
IV : q15 min prn
SC : q30 min prn
PO : q1h prn
Nommer les effets physiologiques des opioïdes
Changement d’humeur
Somnolence
Stimulation de la zone chimioréceptrice réflexogène (CTZ) + action vestibulaire
Stimulation libération d’histamine
Diminution de la motilité gastrique
Augmentation du tonus des sphincters
Hypogonadisme
Nommer des symptômes de sevrage des opioïdes
- Douleur
- Rhinorrhée
- Larmoiement
- Bâillement
- Frissons
- Hyperventilation
- Hyperthermie
- Hypertension
- Tachycardie
- Mydriase
- Douleurs musculaires
- Vomissement
- Diarrhée
- Anxiété
Nommer des symptômes de surdose aux opioïdes
- Somnolence
- Confusion
- Myosis
- Myoclonies
- Dépression respiratoire (RR < 8/minute)
- Apparition progressive
- Somnolence précède presque toujours une dépression respiratoire
En intoxication chronique : les symptômes apparaissent de façon progressive sur une longue période
Quel Rx doit-on toujours prescrire avec un opioïde ?
laxatif
Que faire si :
RR > 8/min et patient éveillé
Suspendre administration opioïde régulier ad résolution des sx de surdose
Que faire si RR <8/min et patient difficilement éveillable
Naloxone
S’assurer que le patient n’est pas en fin de vie imminente
mécanisme d’action de la naloxone
antagoniste des récepteurs mu
action pharmaco de la naloxone
augmente RR
augmente niveau de conscience
augmente diamètre de la pupille
renverse l’hypotension
Quelle est la voie à privilégier pour administrer la naloxone
IV - moins d’absorption erratique
Début d’action et durée d’action de la naloxone
début = 1-3 min (IV) et 2-5 min (SC)
durée = 1h (IV et SC)
Dose de naloxone patient naif
0,1 à 0,4 mg IV q2 minutes ad RR > 8/min
dose de naloxone patient dépendant opiacés
0,02 à 0,04 mg IV q2 minutes PRN
On augmente la dose au besoin. Si on donne trop de fortes doses = on va précipiter un sevrage
Nommer quelques indications de la méthadone (8)
Douleur chronique
Douleur neuropathique
Tolérance, échec aux autres opioïdes
Insuffisance rénale sévère
ATCD Troubles liés à l’utilisation d’opioïdes
Hyperalgésie induite par les opioïdes
Neurotoxicité induite par les opioïdes
Allergie réelle aux opioïdes naturels
mécanisme d’action de la méthadone
antagoniste des récepteurs NMDA
antagoniste des récepteurs mu et delta opioïdes
ISRS et ISRN
Vrai ou faux : grande variabilité interindiviuelle dans l’élimination de la méthadone
Vrai : t1/2 allant de 15 à 60 heures
l’état d’équilibre est atteint après combien de temps avec la méthadone
après 3 à 8 jours
À quoi doit-on penser avec la méthadone ?
interactions CYP3A4, 2B6 et 2D6
toxicité cardiaque ! Faire ECG de base puis 1 mois après début Tx, puis annuellement
Vrai ou faux : la dose de morphine est tjrs équivalente à la dose de méthadone selon le ratio 1 : 3-5 (morphine)
FAUX
le ratio change selon les doses de morphine
Contre-indication à la méthadone
QT > 500 ms
prudence QT > 450 ms
présentation clinique de l’hyperalgésie induite aux opioides
augmentation de la douleur 2aire à l’augmentation de la dose
changement dans la qualité de la douleur
allodynie généralisée (ex. peau douloureuse)
exposition à long terme aux opioïdes
haute dose d’opioïde
Quoi faire en cas d’hyperalgésie induite aux opiodes
rotation d’opioïdes : 50 à 75% de la dose équivalente
optimiser la co-analgésie
ajout co-analgésie à base d’antagoniste des récepteurs NMDA (ex. methadone, acétaminophène, kétamine)
À quoi doit-on penser avec la kétamine ?
prophylaxie des E2 neurologiques.
Benzo ou haldol
Quel Rx s’applique directement dans la plaie
morphine
meilleure efficacité en présence d’inflammation
vrai ou faux : la morphine topique est une bonne option pour une plaie chronique
faux, fonctionne mieux en présence d’inflammation car migration de récepteurs.
Sur quel type de peau peut-on appliquer de la lidocaïne ?
peau saine
muqueuse ok
précaution avec la lidocaïne 10%
ne pas dépasser 300 cm^2 (1/2 page de papier)
risque d’absorption systémique
options de traitement pour nausées en fin de vie
haldol 0,5 mg sc q6-8h prn
méthotriméprazine 2,5 mg sc q6-8h prn
métoclopramide 10 mg sc q4-6h prn (attention si obstruction intestinale)
options de traitement agitation terminale
Halopéridol 0,5 mg SC q 4h PRN
Méthotriméprazine 2,5 mg SC q 4h PRN
Phénobarbital 50-100 mg SC q8h (cas plus avancé quand sédation requise)
protocole d’agitation (tjrs en prévoir un!!)
Halopéridol 1 mg SC +
Midazolam 5 mg SC q 30 min PRN
Soulagement dyspnée fin de vie
MNP (rassurer la personne, environnement calme; élévation tête du lit; ventilateur devant visage/fenêtre ouverte;O2 si hypoxie < 88%)
opioïdes
benzo (midazolam 2,5 mg SC q3h prn)
neuroleptique (méthotrimeprazine 2,5-10 mg PO/SC q6-8h prn)
traitement râles/embarras bronchiques
scopolamine 0,4 mg sc q2h prn
glycopyrolate 0,4 mg sc q2h prn (meilleure option si patient conscient)
+/- furosémide 120 mg SC (3 doses de 40 mg sc q30 mins)
objectif protocole détresse respiratoire
soulager rapidement les signes et symptômes aigus de détresse en provoquant une sédation temporaire et une amnésie rétrograde = endormir le patient
critères pour administrer protocole de détresse respiratoire
sx de détresse respiratoire/douleur intolérable/hémorragie massive
état de panique
agitation presque constante
intervalles pour administrer protocole détresse respiratoire
IV = q10 min
SC = q20 min
médicaments dans un protocole de détresse respiratoire
benzodiazépine
opioïde
anticholinergique
quel Rx donne-t-on toujours en premier dans un protocole de détresse respiratoire
benzodiazépine = anxiolytique
rôle des opioïdes dans le protocole de détresse respiratoire
diminuer la sensation de dyspnée = même zone au cerveau que la douleur
rôle des anticholinergiques dans le protocole de détresse respiratoire
diminution des sécrétions bronchiques
potentialiser l’effet des BZD
amnésie rétrograde
Condition pour faire sédation palliative
mort imminente dans < 2 semaines
Quelle loi encadre la sédation palliative ?
Loi 2
RASS visé en sédation palliative
-4 à -5
