Skademekanismer, läkning och adaption till belastning

Question 1

Vad ska man tänka på gällande vilken typ av vävnadsskada som skett?

Answer 1

Ifrågasätt varför just denna vävnad drabbas av skada, vilka vävnader som kan vara skadade (påverkar resultatet av läkningen och hur vi lägger upp behandlingen), hur dessa vävnader läcker, tidsaspekter och om/hur vi kan påskynda läkning.

Question 2

Vad behövs för en rehabiliteringsplan?

Answer 2

Vi behöver ha kunskap om hur olika vävnader i rörelseapparaten läker, vilka tidsaspekter som gäller samt hur vävnaderna reagerar på olika grader av belastning.

Question 3

När räknas en skada som akut?

Answer 3

I vissa fall upp till 48h efter uppkomst, i andra fall upp till 4 veckor. Det beror på vilken typ av skada det är.

Question 4

När räknas en skada som kronisk?

Answer 4

Efter 4 veckor generellt, men ibland tidigare och när det finns en icke-produktiv inflammation (dvs att inflammationen inte leder till något. Men ordet kronisk är ett flytande begrepp.

Question 5

Vilka olika typer av frakturer kan uppkomma?

Answer 5

• Fissur
• Ofullständig (incomplete)
• Enkel (simple)
• Multiple
• Komplicerad (complicated)
• Compound

Question 6

Vad innebär primär/direkt benläkning?

Answer 6

Då bildas ben direkt vid frakturen, utan hjälp av brosk och utan kallusbildning. Detta kräver tät kontakt mellan frakturändarna eller extremt stabil fixering.

Question 7

Vad innebär sekundär/indirekt benläkning?

Answer 7

Det sker vid brist på stabilitet eller om avståndet mellan frakturändarna överstiger 0,5 mm. Då får vi en kallusbildning. Läkningen ser ut som en “vanlig” vävnadsläkningsprocess med inflammationsfas (24-72 h), reparationsfas (72h-3 veckor), mognadsfas (3-12 veckor)

Question 8

Vad sker i den inflammatoriska fasen och när börjar den?

Answer 8

Blödning -> nekrotiska celler, hematom och en fibrinplugg bildas för att fylla hålet. Den börjar omedelbart.

Question 9

Vad sker vid mjuk/primär kallusbildning (reparationsfasen) och när börjar den?

Answer 9

Fibrös vävnad och broskvävnad bildas mellan frakturändarna, ökad vaskularisering och inväxt av kapillärer i kallusen vilket ger ökad cellproliferation, osteoklaster tar bort döda benfragment. Det sker 1-6 veckor efter skada.

Question 10

Vad sker vid hård/sekundär kallusbildning (reparationsfasen) och när börjar det?

Answer 10

Oorganiserat ben (woven bone) bildas när kallusen omvandlas, osteoklaster fortsätter ta bort död benvävnad, osteoblasterna arbetar mycket aktivt. Uppstår 4-6 veckor efter skadan.

Question 11

Vad sker vid remodelleringsfasen och när börjar den?

Answer 11

Oorganiserat ben omvandlas långsamt till lamelärt ben (organiserat), märgkanalerna återuppbyggs och frakturdiametern minskar till normal bredd. Börjar mellan 6 veckor upp till månader/år beroende på skadan.

Question 12

Hur läker brosk vid ytliga skador?

Answer 12

Vid ytliga skador av brosk sker en lokal kondrocytdöd och förlust av matrix. Då brosk saknar blodkärl sker ingen inflammatorisk respons. De finns heller inga fibroblaster och därför måste kondrocyterna dela sig själva för att försöka fylla defekten vilket gör kvarstående brosk defekt.

Kondrocyter = huvudsaklig celltyp i broskvävnad.

Question 13

Hur läker brosk vid djupa skador (till subkondralt ben)?

Answer 13

Stamceller via blod-fibrin plugg = byggnadsställning för fibroblaster -> fibroblaster och kollagen ersätter fibrinpluggen efter 5-7 dagar -> omvandling till brosk börjar.

Efter två månader är broskdefekten utfylld.

Efter 6 månader = mindre elastiskt brosk, mer ärrvävnad.

Question 14

Hur lång tid tar det innan en plugg bildas och fyller defekt brosk (en del i inflammationsfasen)?

Answer 14

48h

Question 15

Efter hur lång tid börjar fibroblaster komma till sårområdet, som sedan kombineras med kollagen och ersätter koagel (också inflammationsfas)?

Answer 15

5 dagar.

Question 16

När börjar fibroblaster differentieras och öar av kondrocyter uppkomma (läkning och reparationsfas)?

Answer 16

Efter 2 veckor.

Question 17

När börjar man se att ärrvävnaden liknar brosk i utseende (remodelleringsfasen)?

Answer 17

Efter 2 månader.

Question 18

När kan man säga att typ 1 och 2 kalcifierat brosk har ett normalt utseende (remodelleringsfasen)?

Answer 18

Efter 6 månader.

Question 19

Vad för olika typer av skador ser vi på muskler?

Answer 19

• Laceration (slitskada)
• Kontusion (blodutgjutning)
• Ruptur
• Ischemi
• Sträckning
• Myosit

Question 20

Hur sker läkning av muskler?

Answer 20

Genom regenerering av muskelfibrer och genom produktion av bindvävsärr, vilket påverkar funktionen.

Question 21

Hur ser den inflammatoriska fasen ut vid läkning av muskler och när börjar den?

Answer 21

Vi ser en vasodilatation, bildning av hematom, ökad kapillär genomsläpplighet, ökat extracellulärt kalcium och migration av leukocyter. Den börjar omedelbart vid en skada och pågår under allt ifrån några minuter till flera timmar.

Question 22

Hur ser den proliferativa fasen ut vid läkning av muskler och när börjar den?

Answer 22

Vi ser en migration av neutrofiler och makrofager och det börjar 1-6 veckor efter skada.

Question 23

Hur ser den fibrösa fasen (remodelleringsfasen) ut vid läkning av muskler och när börjar den?

Answer 23

Den kan pågå i flera månader.

Question 24

Hur länge vill man avlasta muskeln vid skada?

Answer 24

Om det har skett en stor skada vill man avlasta 1-3 dagar, vid mindre skador vill man ha en tidig igångsättning.

Question 25

När vill man börja stegra rehabiliteringen vid muskelskador?

Answer 25

Helst efter 2-4 dagar (efter igångsättning?)

Question 26

När brukar en muskelskada ses som färdigläkt?

Answer 26

Vid lindriga skador oftast efter 2-4 veckor, vid större bristningar kan man räkna med 2-6 månader.

Question 27

Vad kan en längre tids immobilisering göra med en muskelskada?

Answer 27

Immobilisering ger bra regeneration av myofibrer och mindre bindväv, men det ger också sämre styrka i dragriktningen.

Question 28

Hur läker senskador?

Answer 28

Genom proliferering (celldelning med nybildning av celler) och formatering.

Question 29

Hur ser en s.k “omogen” sena ut?

Answer 29

Den har ökad del kollagen typ III och minskad andel cross-links (tvärbindningar).

Question 30

Hur ser tidsaspekten ut gällande läkningsfaserna av senskador?

Answer 30

Inflammationsfas: 1-7 dagar.
Reparationsfas: 5-21 dagar.
Remodelleringsfas: <1 år.

Question 31

Vad kan immobilisering av senskador leda till?

Answer 31

Det leder till nedsatt hållbarhet, även efter att rehabilitering har startat.

Question 32

Hur ser den inflammatoriska fasen ut vid läkning av senor och när börjar den?

Answer 32

Vi ser en vasodilatation, hematom bildar en brygga över defekten, ökad kapillär permeabilitet, migration av leukocyter och tillströmning av inflammatoriska celler. Den börjat omedelbart och pågår i från några minuter till flera timmar.

Question 33

Hur ser den proliferativa fasen (reparation fasen) ut vid läkning av senor och när börjar den?

Answer 33

Där ser vi fibriblaster som den dominerande celltypen och det sker syntes av kollagen. Börjar 1-6 veckor efter skada.

Question 34

Hur ser remodelleringsfasen ut vid läkning av senor och när börjar den?

Answer 34

Syntes av kollagen och minskad densitet. Den kan pågå i flera månader upp till år.

Question 35

Hur ser tidsaspekten ut gällande läkningsfaserna av ligamentskador?

Answer 35

Inflammationsfas: 24-72 h
Reparationsfas: börjar 2-3 dagar efter skada, vara upp till 6 veckor.
Mognadsfas: Kan tar mer än 12 månader att läka och då ser vi ca 50-70% hållbarhet.

Question 36

Vad är alltid viktigt att tänka på gällande olika ligamentskador?

Answer 36

Läkningsprocessen följer samma mönster och faser som andra skador men läkningspotentialen varierar kraftigt beroende på lokalisation och vilken typ av skada det är!

Question 36

Hur ser den inflammatoriska fasen ut vid läkning av ligament och när börjar den?

Answer 36

Vasodilatation, bildning av fibrinplugg, ökad kapillär permeabilitet, migration av leukocyter. Den börjar omedelbart och pågår från några minuter till flera timmar.

Question 37

Hur ser den proliferativa fasen ut vid läkning av senor och när börjar den?

Answer 37

Fibroblaster är den dominerande celltypen, kollagen fibril så tidigt som 4 dagar efter skada. Börjar 1-6 veckor efter skada.

Question 38

Hur ser den remodelleringsfasen ut vid läkning av senor och när börjar den?

Answer 38

Syntes av kollagen och ökad densitet, men full elasticitet och styrka återfås sällan. Pågår från 7 veckor till år.

Question 39

Hur ser läkning av nerver ut?

Answer 39

Cellsvullnad sker inom 24-48 timmar, degeneration av distala delar (dag 3-5). “Regeneration tube” Som nerven använder för att läka, den läker i tuben och försöker hitta sin ände. Axon kan växa 1-1,5 mm/dag.

Question 40

Vad innebär Wallerian/Wallersk degeneration gällande läkning av perifer nerv?

Answer 40

Axon distalt om skadan svullnar dag 1. Den muskel som är innerverad av nerven slutar att kontrahera 2-3 dagar efter skada. Degeneration av nerv distalt om skadan sker via fagocytos. Detta börjar ske omedelbart till mindre än 3 dagar efter skadan.

Question 41

Vad innebär axonal regeneration gällande läkning av perifer nerv?

Answer 41

Det börjar vid den proximala änden av av nerven vid skadan. Axoner och Schwann celler invaderar skaderegionen. Axonerna skapar en “growth cone/regeneration tube” för att ta sig över skadan. Schwanska celler skapar myelinskidor. Detta börjar på dag 4. Tillväxttakten är 1-1,5 mm per dag. Total tid beror på hur långt avstånd som behöver överbryggas.

Question 42

Kan man påskynda läkning?

Answer 42

Nja. Egentligen inte, men läkning av vävnad sker bättre om vävnaden utsätts för viss belastning samt om det akuta handhavandet är bra. Anpassad träning förebygger och underlättar läkning av skada.

Question 43

Vad blir skillnaden mellan immobilisering och mobilisering?

Answer 43

Immobilisering skyddar vävnader mot onödig stress för att underlätta läkning.

Mobilisering möter behovet av att belasta vävnad för att undvika nedbrytning.

Question 44

Vad händer vid immobilisering av ben?

Answer 44

Utan belastning ser vi en mindre benmassa, sämre densitet och mindre styva ben.

Question 45

Vad händer om man belastar ben?

Answer 45

Med rätt avvägd belastning kan vi se
- Bättre formation av kallus
- Bättre inlagring av laminärt ben.
- Bättre remodellering till det ursprungliga utseendet.
- Förändringar efter 8 veckor?

Question 46

Vad händer om man immobiliserar en led?

Answer 46

Brosk: Extracellulärt matrix (det som gör brosk mjukt och fint) minskar (minskad andel proteoglykaner), broskceller minskar, synoviaproduktion går ner, vi får en oorganiserad broskstruktur (det blir tunnar och mindre styvt) samt försämrad nutrition till brosket.

Question 47

Vad händer när man belastar en led?

Answer 47

Brosk: Belastning har oklar effekt på vattenmängd eller DNA, det beror troligen på intensitet i träning. Vi får mer glykosaminoglykaner som ger stötdämpning samt tjockare eller tunnare del hyacint brosk, det beror på intensiteten av träningen (om belastningen blir för hög blir brosket tunnare)

Question 48

Vad händer vid belastning av en inflammerad led?

Answer 48

Akut inflammatorisk artrit: inaktivitet för avläkning.

Överdriven aktivitet leder till ökat antal leukocyter i synovia och minskad mängd glukosaminoglykaner och kondrocyter. Belastning förvärrar skadan!

Question 49

Vad händer när man immobiliserar en muskel?

Answer 49

Det förändrar kolhydratmetabolismen vilket ger minskad mängd glykogen och kolhydrater, insulinresistens samt förändrad glukos- och laktatkoncentration. Allt detta ger nedsatt förmåga till energiproduktion.

Question 50

Vad är neurogen atrofi?

Answer 50

Det är atrofiering av muskel pga nervskada. Skada:
- Motorneuron
- CNS
Muskelatrofi pga nervskada:
- Tidig snabb förlust av muskelmassa
- Stabilisering av muskelatrofin

Question 51

Vad påverkar omfattningen av muskelatrofin?

Answer 51

• Avståndet nerven måste regenerera
• Ålder
• Typ av nervskada
• Omgivande vävnadsskada

Question 52

Vad händer då man belastar en muskel med uthållighetsträning?

Answer 52

Uthållighetsträning:
- Ökad oxidativ kapacitet
- Mer mitokondrier
- Mer muskelglykogen
- Mer intracellulära lipider
- Mer kapillärer
Även muskelfibrer kan förändras men mängden muskelmassa förändras oftast inte.

Question 53

Vad händer då man belastar en muskel med styrketräning?

Answer 53

• Ökad muskelstyrka
• Ökad muskelstorlek
• Ökad enzymaktivitet glykolys och glyogenolys
• Ny syntes av myofibriller
• Hypertrofi av muskelfibrer
  Ser skillnad efter 16 veckor?

Question 54

Vad händer när man immobiliserar en sena?

Answer 54

Påverkan på senor och ligament är beroende av:
- Längd på immobiliseringen
- Hur stor belastning som sker under immobilisering.

Framför allt påverkas:
- Ben/sena- och ben/ligamentsinfästningen.
- Remobilisering av dessa infästningar tar längre tid än remobiliseringen av själva vävnaden.

Kom ihåg att det är stor variation mellan olika ligament hos en individ!

Question 55

Vad händer då man belastar en sena?

Answer 55

Studier visar att efter 6-12 veckors immobilisering tar det upp till ett års remodellering för att ben/sena och ben/ligamentsinfästningen ska återhämta sig.

Studier på föl visar på mer fibriller hos de som gått i hage jämfört med de som varit i box/motionerat.

Åldersförändringar från 5 års ålder, kunde även ses i olika grad vid olika sorters träning och olika sorts senor.

Question 56

Hur ser postoperativ läkning av senor och ligament ut?

Answer 56

Tidigare studier visade på att immobilisering av kirurgiskt lagade senor/ligament återfår 50% av den ursprungliga styrkan efter 6 veckor.

Men på senare tid har studier visat på att tidig och kontrollerad rörelse får fibrerna att räta sig i linje med belastningen och gör senan/ligamentet snabbare. Postoperativ immobilisering i 3 veckor, sedan delvis immobilisering med viss rörelse men begränsad belastning.

Question 57

Hur kan man förebygga skada?

Answer 57

Först måste man fundera på varför djuret får skador (vilka skador man kan förvänta sig)
- Kunna anatomin och vävnadens begränsningar för det aktuella djurslaget.
- Kunna hur vävnaden adapteras till belastning.
- Kunna sporten som djuret ev sysslar med och riskafaktorerna med den.
- Kunna bedöma hälsostatus.

Question 58

Vad är yttre faktorer till varför djuret får skador?

Answer 58

• Dåligt tränad
• Dåligt uppvärmd
• Uttröttad
• Överbelastning

Question 59

Vad är inre faktorer till varför djuret får skador?

Answer 59

• Felställning i ben
• Nedsatt hållbarhet pga degenerativa förändringar (gammal)
• Imbalans mellan samverkande muskler
• Försämrad proprioception
• Tidigare trauma