Situation 4 Flashcards
Qu’est-ce que la délivrance artificielle du placenta?
extraction manuelle du placenta (en partie ou en totalité) en raison d’une rétention placentaire.
Selon l’AOM, quelle est l’incidence du délivrance artificielle du placenta?
Entre 0,5 et 3% des accouchements.
Quelles sont les indications de faire une délivrance artificielle ?
-HPP due à une rétention placentaire ne répondant pas aux traitements
-détérioration de l’état de la femme (saignements excessifs, état de choc, etc.)
-délais de transfert trop important, impossibilité de transférer, retard dans l’arrivée des secours
Selon Mélanie Martin, qu’est-ce qui va vraiment nous permettre de prendre la décision de faire ou ne pas faire une extraction manuelle?
Si ça saigne et que la raison du saignement est la rétention placentaire, la résolution du saignement sera la délivrance (c’est logique) DONC si ça saigne, on fait une extraction manuelle tout en dosant judicieusement les utéro toniques pour éviter une surcontraction de l’utérus (qui pourrait retarder la délivrance).
Si ça ne saigne pas… c’est peut-être un accreta, donc on ne met pas les mains là, à moins que la femme soit en état de choc (saignement occulte possible), on doit donc prendre une décision en fonction du portrait clinique.
Quels sont les principaux facteurs de risque de devoir faire une délivrance artificielle ?
-ATCD de chirurgie utérine (C/S,m curetages - 2 ou plus-, etc.)
-ATCD de rétention placentaire
-ATCD de placenta accreta
-PE
-travail préterme
-travail long
-lobe accessoire du placenta
-induction du travail à l’ocytocine
-avoir plus de 30 ans (well… Ok)
-grande multiparité
-placenta accreta, increta, percreta
Quelles sont les complications possibles d’une délivrance artificielle ?
Hémorragie du post-partum (HPP)
Inversion utérine
Infection secondaire à extraction manuelle
Trauma ou perforation de l’utérus
Révision utérine et/ou curetage si extraction/rétention partielle
Est-ce qu’il y a consensus sur le moment où on doit entamer une extraction manuelle?
Nope, c’est à la clinicienne de décider en fonction du portrait clinique:
-on dit que 50% des placentas naissent dans les 5 minutes suivant la naissance et que 85% d’entre eux naissent dans les 15 minutes suivant la naissance
Combien de temps après la naissance considérons-nous que les risques d’HPP sont augmentés si le placenta n’est toujours pas né ? (et dans quelle mesure?)
On dit que le risque d’HPP est 3x plus élevé si le placenta n’est pas né dans les 15 minutes suivant la naissance.
l’OMS, en 2014, considère qu’il y a rétention placentaire si le placenta n’est pas sorti ___ minutes après la naissance, et qu’en cas d’absence de ________, le praticien peut attendre un autre ___ minutes avant de tenter une extraction manuelle ?
’’ la rétention placentaire est observée si le placenta n’est pas né dans les trente minutes suivantes. S’il n’y a pas d’hémorragie, le praticien devrait observer trente minutes additionnelles avant de tenter une extraction manuelle’’
Comment préparer une extraction manuelle?
On explique le geste à la personne et on dit que ça sera douloureux
Idéalement, on a déjà une IV en place
Garder en tête les possibilités que le placenta soit accreta pour gérer la force appliquée dans nos gestes.
Doit on faire un massage utérin si le placenta est toujours dans l’utérus?
NON !!! Ne jamais faire de massage utérin si le placenta est encore en place!
Quel utérotonique n’est pas suggéré lorsqu’on a une rétention placentaire (ou tout simplement lorsque le placenta n’est pas encore sorti) ?
Pas d’ergométrine (il fait contracter le segment inférieur donc il y a des risques que l’extraction manuelle soit plus difficile si le col se referme avant que le placenta n’ait été extrait).
S’il n’y a pas de saignements importants, quelle méthode pouvons-nous tenter avant une extraction manuelle du placenta?
Le drainage de sang de cordon ainsi que la méthode Pipingas
Pouvez-vous décrire la méthode pipingas ?
On injecte dans la veine ombilicale 50 UI de synto dilué dans 30 mL de NACL 0,9% OU ENCORE (mais ça s’égraine très très mal et ne se dissout pas pentoute selon Mélanie) 800 mcg de misoprostol dans 30 mL de NACL 0,9%.
Comment faire concrètement notre extraction manuelle?
Après avoir ouvert une voie veineuse et expliqué les gestes à la personne, on suit le cordon ombilical avec des gants stériles jusqu’au placenta. On fait une pression ferme sur l’utérus avec notre main non-dominante (celle qui n’est pas en train de faire l’extraction manuelle). Ensuite, on tente de décoller le placenta avec l’extérieur de la main avec des mouvements secs. Si rien ne décolle, c’est peut-être accreta / increta /percreta, on n’y touche plus! Si ça décolle, on décolle jusqu’au bout et on sort le placenta manuellement, tel un trophée de l’adisc (XD)
Si par chance nous sommes en CH et devons faire une extraction manuelle, quel médicaments pourrions nous administrer pour la gestion de la douleur pendant la procédure?
Fentanyl!
Si nous sommes hors-CH et que l’agitation rend la procédure difficile à faire avec précision, que pourrions-nous donner ?
Midazolam 1 à 2,5 mg IV sur 2 à 3 minutes
Après avoir réussi l’extraction manuelle du placenta, quelle est la CAT ?
-administrer de l’ergo (0,25 mg IV) ou perfusion d’ocytocine
-examen du placenta pour s’assurer qu’il est complet
-massage utérin pour stimuler CU et expulser les caillots
Si l’HPP continue : -compression utérine bimanuelle + transport vers CH
Est-ce qu’on doit donner des antibiotiques après une extraction manuelle du placenta?
Depuis 2012, c’est effectivement recommandé par l’OMS, mais une méta-analyse de 2015 n’a trouvé aucun bénéfice à cette pratique… c’est donc aux cliniciennes de juger en fonction du portrait clinique (temps de rupture prolongé, liquide méconial, etc.)
Selon la recommandation 235 de la SOGC, est-ce qu’il y aurait des bénéfices à tenter une extraction manuelle dans les 25 minutes suivant la naissance dans un accouchement sans complications et sans HPP?
NEEEON :)
‘‘Rien n’indique que, dans le cadre d’un accouchement sans complication et sans hémorragie, la mise en œuvre d’interventions visant à accélérer la délivrance du placenta avant le délai traditionnel de 30 à 45 minutes entraînera une baisse du risque d’HPP’’
Dans notre règlement des transferts et consultations, que devons nous faire en cas de rétention placentaire?
Consultation obligatoire
Dans notre règlement des transferts et consultations, que devons nous faire en cas de choc obstétrical?
TRANSFERT obligatoire
Dans notre règlement des transferts et consultations, que devons nous faire en cas d’hémorragie ne répondant pas au traitement?
TRANSFERT obligatoire
Pendant la période post-natale, si les saignements persistent ou ne répondent pas au traitement, que devons nous faire selon notre règlement des transferts et consultations ?
Consultation obligatoire
Si, en post-natal, nous suspectons une rétention placentaire partielle, que devons nous faire selon notre règlement des transferts et consultations ?
Consultation obligatoire
Comment décrire un choc hémorragique?
Lorsqu’il y a une hypoperfusion des organes vitaux secondaire à une hypovolémie, causée par une grande déshydratation ou une hémorragie.
Quelle quantité de sang une cliente a-t-elle perdu lors d’un choc hémorragique léger?
selon Mémo Péri:
moins de 20% de sol volume sanguin (500 à 1000 mL)
Selon SOGC: 1000-1500 mL
Quelle quantité de sang une cliente a-t-elle perdu lors d’un choc hémorragique modéré?
Selon Mémo Péri:
20 à 40% de son volume sanguin (1000 mL à 2000 mL)
Selon SOGC: 1500-2000 mL
Quelle quantité de sang une cliente a-t-elle perdu lors d’un choc hémorragique sévère?
Au delà de 40% de son volume sanguin (au delà de 2L de sang)! (mémo Péri et SOGC s’entendent)
Quelles sont les 4 phases du choc hémorragique?
Le choc initial
L’état compensatoire
La progression
La finale
Que pouvons nous observer lors du choc initial d’un choc hémorragique?
Pâleur
Légère anxiété/agitation
Extrémités froides et moites
Réduction volume intravasculaire =Baisse débit cardiaque et du retour veineux= Acc. pouls = Chute TA (diminue O2 aux tissus) = Hypothermie (car moins de circulation) =Début changement fonction cellulaire
Rythme respiratoire peut être encore normal
Que pouvons nous observer lors de l’état compensatoire d’un choc hémorragique?
Tachycardie
Tachypnée
Hypotension posturale
RR rapide et superficiel
Anxiété, nervosité, agitation
Pupilles dilatées
Diaphorèse
Retard du remplissage capillaire
Oligurie
explication : Baisse du débit cardiaque = réaction chimique du SNC= vasoconstriction= redistribution du sang aux organes vitaux (cœur, cerveau) et constriction vx tractus intestinal, reins, peau et poumons = pâleur, froid aux extrémités, dim. débit urinaire et échanges gazeux = RR rapide et superficiel pcq stimulation syst nerveux sympathique
Que pouvons-nous observer lors de la phase progressive d’un choc hémorragique?
Hypotension
Pouls faible ou absent
Altération de l’état maternel
Si liquide perdu n’est pas remplacé, mécanismes compensatoires ne fonctionnent plus= baisse encore + du débit cardiaque et TA= circulation périphérique se détériore
Que devons nous faire en présence d’un choc hémorragique?
ORDER
O: fournir de l’oxygène d’appoint
R: rétablir le volume sanguin circulant
D: donner les médicaments nécessaires
E:évaluer la réponse aux actions
R: Remédier à la cause sous-jacente
Quelles sont les recommandations de l’ACSF pour gérer un choc hémorragique? 1- pour la communication avec les autres membres de l’équipe / 2) pour les mesures de réanimation
1) Communication: explications et directives claires, demander de l’aide et documenter
2)Vérifier signes vitaux, donner de l’oxygène d’appoint (8-10 L/min), amorcer une perfusion IV de solution saline
Quelles sont les complications possibles d’un choc hémorragique?
-anémie
-fatigue
-dommage rénaux
-nécrose pituitaire
-hystérectomie
-CIVD
-transfusion
-décès
Quelles sont les impacts d’un choc hémorragique sur l’allaitement du NN ?
-retardement de la première mise au sein / pas de peau à peau après la naissance
-fatigue importante
-le corps compense pour les pertes sanguines donc moins de lait
-interférence avec le processus de lactogénèse (si ischémie de l’hypophyse, peut perdurer de grossesse en grossesse)
-
Comment pouvons-nous définir la pré-éclampsie grave ou sévère ?
Pression systolique au dessus de 160 mmHg
OU
Pression diastolique au dessus de 110 mmHg
AVEC
Protéinurie
OU
au moins complication grave
OU
dysfonctionnement utéroplacentaire
Dans la définition de la prééclampsie, on parle de complication grave (qui est un des critères). Quelles peuvent être les complications graves?
Éclampsie
Encéphalopatie
AVC
Oedème pulmonaire
atteinte rénale aigüe
atteinte hépatique
hématome hépatique
rupture hépatique
décollement placentaire
mortinaissance
Quels sont les signes et symptômes d’une PÉ grave ?
Hypertension grave (parfois le seul symptôme de PE)
Maux de tête
Douleur épigastrique ou abdominale haute (QSD)
Symptômes visuels
Douleur thoracique
NoVo
Difficulté respiratoire
Réflexe ostéotendineux ou réflexe d’extension
Restriction de la croissance fœtale
Thrombocytopénie
Insuffisance rénale évolutive et/ou taux élevé d’enzyme hépatique
Quels sont les facteurs de risque de souffrir d’une PÉ ?
ATCD de PÉ : FDR important
HTA chronique préexistante
Maladie rénale ou protéinurie à la 1ère visite
Diabète
Obésité
Grossesse multiple
Nulliparité ou nouveau partenaire
ge maternel > ou <
ATCD familiaux de PÉ
Thrombophilies
Maladies rénales
Procréation assistée
FIV
Quelles sont les complications maternelles possibles d’une pré-éclampsie?
- Éclampsie : chez 2-3 % des PÉ sévères vs 0,5 % des PÉ légères.
- Syndrome de HELLP : 10 à 20 % des femmes avec PÉ sévère ou éclampsie.
- Convulsions
- Hémorragie cérébrale
- Œdème pulmonaire
- Déficience rénale
- Hémorragie hépatique
- Césarienne
- Mort
Quelles sont les complications foetales possibles d’une pré-éclampsie?
- MFIU
- Retard de croissance
- DPPNI
- Prématurité
- Hypoxie
- Acidose
Quels laboratoires peuvent être faits si on soupçonne une PÉ?
Urinaire: protéines urinaires, bandelettes urinaires, spot (ratio protéines/créatinine), diurèse /24h
Sérologie: FSC (plaquettes), créatinine, acide urique, AST, ALT, LDH, bilirubine, albumine
Quel est le seul traitement de la PÉ?
L’accouchement!!!!!
Lors d’un transfert pour une prise en charge de la pré-éclampsie, qu’est-ce qui est fait?
-Administration de sulfate de magnésium pour prévenir les convulsions
-Labétalol ou hydralazine pour contrôle de la TA (but: maintenir la TA sous 160/110 pour réduire les risques d’AVC)
-réduction du stress (dans la mesure du possible)
-décision de démarrer l’accouchement en fonction da l’âge gestationnelle et du portrait clinique
-traitement des symptômes (No, Vo, douleurs épigatriques, céphalées, etc.)
Pourquoi donne-t-on du sulfate de magnésium (MgSO4) ?
Traitement de première intention contre l’éclampsie en cas de PÉ grave (les convulsions sont difficiles à voir venir et pas toujours corrélées avec la gravité de la TA ou des autres atteintes)
A aussi un effet neuroprotecteur pour le foetus en cas d’accouchement prématuré
Dans quels cas de PÉ est-ce que des corticostéroïdes pourraient être administrés? Et dans quel but?
-Si l’accouchement est envisagé entre 24 et 34+6 semaines
-Administrés dans les 7 jours avant l’accouchement
-Dans le but de favoriser la maturation pulmonaire chez le foetus prématuré en vue de la naissance
Quelle surveillance foetale sera faite chez une femme souffrant de PÉ qui est prise en charge en CH ?
MFE jusqu’à ce que la tension soit stabilisée
Dans notre règlement de transferts/consultations, que doit on retenir pour la période post-natale en lien avec la TA et/ou la PÉ?
Suspicion de pré-éclampsie = consultation
Éclampsie ou HTA persistante = transfert
Quelle est la recommandation de suivi post-natale pour déceler une HTA ou une PÉ ?
La TA maternelle doit être mesurée entre le 3e et le 6e jour après l’accouchement, et une investigation PÉ doit être faite en cas de HTA.
Chez les femmes qui ont eu une HTAG ou une PÉ, quel suivi est suggéré en post-partum (au delà de 6 semaines mettons) ?
Vérifier TA pour s’assurer qu’il n’y avait pas de HTA sous-jacente et assurer une prise en charge si tel est le cas.
En présence de HTA au delà e 6 semaines PN, voici les investigations qui seront suggérées:
-analyse d’urine
-taux sériques de sodium, de potassium, de créatinine
-glycémie à jeun
-profil lipidique à jeun
-électrocardiogramme standard à 12 dérivations.
Que pouvons nous suggérer aux femmes qui ont connu un épisode de HTA en grossesse par rapport à leur mode de vie?
Adopter un mode de vie sain (exercice, gestion du stress, horaire, etc.) et une alimentation saine.
Que devons nous chercher lors de l’examen physique d’une personne avec HTA (enceinte ou en post-natal) ?
-ROT (réflexe ostéotendineux ou réflexe d’extension)
-État de conscience
-Tremblements
-Irritabilité
-Jugulaires
-Pétéchies
-Sensibilités hypocondre ou épigastre
-Œdème
-questionner céphalées et symptômes visuels
Est-ce que l’alitement est recommandé pour les personnes qui souffrent de HTA en grossesse?
NOPE, mais on recommande de diminuer les activités, de favoriser un environnement tranquille et de diminuer les stresseurs.
Comment pouvons nous définir l’endométrite ?
infection/ inflammation de l’endomètre
Mettons qu’une cliente pète une crise d’éclampsie sous nos soins…
Of course, on transfère, mais on peut donner quelque chose pour diminuer la tension en attendant la prise en charge médical ? Quelle est cette substance qu’on peut administrer?
NIFÉDIPINE (rappelez vous en ;) )
+ on surveille le CF en continu
Quelle est l’incidence de l’endométrite?
1 à 2% des naissances totales, jusqu’à 27% en cas de naissance par césarienne
On peut dire que l’endométrite est une des raisons de ____________ les plus courantes en période _________________.
Une des raisons les plus courantes de réadmission à l’hôpital en période post-natale immédiate.
Quels sont les facteurs de risque antépartum d’une endométrite ?
-LE FR le + important: Césarienne
-vaginose bactérienne
-Insuffisance immunitaire
-Obésité/IMC élevée
-Infection vaginale non traitée
-AMA
-Niveau socio-économique bas
-Tabagisme
-F atteinte du VIH
-ne pas avoir accès aux soins prénataux
Quels sont les facteurs de risque PERNATAUX et POSTNATAUX de développer une endométrite ?
-Chorioamniotite (incidence plus élevée)
-Rupture prolongée des membranes (incidence plus élevé)
-Acct opératoire, C/S (risqué élevée C/S électif)
-Acct instrumentalisée
-Travail prolongé
-Liquide méconial épais
-Extraction manuelle du placenta
-Accouchement post terme ou préterme
-Examens vaginaux multiples
-Surveillance interne fœtale ou utérine
-Rétention placentaire/membrane
-Hématome post-partum
-Hémorragie post-partum
-Traumatisme tissulaire
-Colonisation par le streptocoque du groupe B.
Si notre cliente fait une endométrite et qu’on doit transférer les soins, quelle sera la prise en charge en CH ?
-ATB oral amoxicilline PO en première intention (si endométrite légère)
-Faire culture pour connaître la bactérie responsable ou les bactéries responsables (polymicrobien)
-recette d’Alexandre:
Clindamycine 900 mg IV q 8h
Gentamycine 5-7 mg/KG de poids corporel IV q 24h
jusqu’à 24 à 48h sans fièvre
Quels sont les risques d’une endométrite pour la mère et le foetus?
Interrompt la restauration post-partum
Augmente le potentiel de réadmission dans un établissement de santé
Peut interférer avec le lien mère-enfant
Représente 11 % des décès liés à la grossesse (É-U)
Quelles sont les complications maternelles graves d’une endométrite (que développent 1 à 4% des femmes qui ont faite une endométrite après une c/s)
-Septicémie
-Abcès
-Hématome
-Nécrose des tissus
-Thrombophlébite pelvienne septique
-Choc septique
-Si les symptômes disparaissent, mais que la fièvre persiste, la cause peut être des organismes résistants ou d’autres infections telles que la pneumonie ou la pyélonéphrite.
Dans quel site exactement survient l’infection en cas d’endométrite?
Elle peut être localisée au site d’implantation placentaire, dans une lacération ou épisiotomie si l’accouchement était par voie vaginale ou dans la plaie de la césarienne.
Quelle est la présentation clinique de l’endométrite (signes et Sx)?
-Les Sx se présentent entre 48h et 3-10 jours après l’acct le plus souvent mais possible ad 6 semaines post-partum
-Frissons souvent associés à une température qui monte ou monte rapidement
-Fièvre entre 2-10 jrs PP (souvent plus près du 10 jrs qu’en début de PP)
-Dlr abdominale basse
-Lochies rares et inodores ou lochies séropurulentes malodorantes
-Malaise général
-Sensibilité utérine
-douleur à la mobilisation du col
Si on suspecte une endométrite, quels examens pouvons-nous faire ?
-prise du pouls : tachycardie en cas d’infection
-palpation : Sensibilité utérine s’étendant latéralement, Subinvolution de l’utérus commune dans l’endométrite qui se présente après la première semaine PP, Ressaut abdos (rebond) peut-être présent si péritonite associé
-TV : douleur pelvienne lors de l’examen bimanuel ou à la mobilisation du col
Quels laboratoires pouvons-nous faire si nous suspectons une endométrite ?
-FSC (globules blancs)
-analyse et culture d’urine (pour exclure infection urinaire - Dx diff)
-si fièvre au delà de 38,5, hémoculture
Quels sont les diagnostiques différentiels de la fièvre en post-partum?
-le + souvent: endométrite
-IVU
-Mastite bactérienne
-engorgement mammaire
-infection de la plaie de c/s
-thrombophlébite sceptique
-abcès pelvien
-hématome surinfecté
-appendicite
-pneumonie post c/s
-embolie pulmonaire (présentent de la fièvre dans 34% des cas d’EP)
-grippe/virus
-problème gastro-intestinal
-déshydratation
Que pouvons nous faire en prévention de l’endométrite ?
-favoriser une bonne hygiène de base chez la clientèle ET le personnel en contact avec la clientèle
-dépister et traiter vaginoses bactériennes en grossesse
-utiliser de bonnes techniques d’asepsie
-éviter les TV inutiles (nombre de TV élevés = FDR)
-prise en charge appropriée du travail prolongé
-favoriser le libre écoulement des lochies et encourager à se mobiliser en post-partum
-s’assurer que le placenta est complet !!!
Que pouvons-nous faire lors du suivi PN pour déceler l’endométrite?
-Questionnaire
-Examiner les seins (plaies, rougeurs, sensibilité, etc.)
-Palper l’utérus
-Si utérus sensible, faire TV, ressauts lors de la mobilisation du col = envoyer la femme à l’urgence. Possibilité de recevoir des ATB oraux si l’infection est découverte assez tôt. Sinon, ATB IV
-Examiner la vulve (points) ou la plaie si C/S
-En présence de fièvre en postpartum, TOUJOURS avoir en tête l’infection puerpérale.
-Investiguer pour éliminer la fièvre liée aux autres causes « physiologiques » comme l’engorgement mammaire et canal bloqués et déshydratation.
Que nous dit notre règlement consult/transfert en lien avec les infections en travail ou en PN ?
Consultation obligatoire:
-Subinvolution utérine ne répondant pas au traitement
-suspicion de rétention placentaire partielle
-Infection de la plaie périnéale
Transfert obligatoire:
-Infection sévère
-Phlébite et risque thromboembolique
Comment définir la fièvre en post-partum ?
Au delà de 38 degrés celcius sur deux jours dans les 10 premiers jours après l’accouchement.
