Situation 3 Flashcards
Infos de base sur la bili
La bilirubine est transportée par l’albumine jusqu’au foie où elle est conjuguée avec l’UDP-glucuronyltransferase + acide gluconique, ce qui la rend hydrosoluble. Elle est envoyée ds les intestins pour être ensuite excrétée.
Qu’est-ce que la bilirubine
pigment biliaire coloré issu de la destruction de l’hémoglobine. Se lie à l’albumine pour se déplacer.
Bili directe
conjuguée (aussi nommée non libre) → hydrosoluble
Si bili directe est élevée
problème est probablement hépatique, donc photothérapie non aidante/contre-indiquée (bili déjà conjuguée).
Bili indirecte ou non conju
non conjuguée (aussi nommée libre) → liposoluble
Bili totale
: B conjuguée + B non conjuguée (valeur qui sera utilisée lors de test)
progression jaunisse
céphalo-caudale
Combien types d’ictères et c’est quoi %
1-Physiologique
2-Pathologique
3-Hyperbilirubinémie grave
4-Hyperbilirubinémie gravissime
5-Déconjuguée >14 jours
6-Conjuguée >14 jours
7-Ictère d’allaitement
8-Ictère au lait maternel
L’apparition de l’ictère physio
Pic vers J3-4
L’apparition et les causes de ictère patho
Arrive ds le premier 24h
Aug. rapide des taux de bilirubine
Causé par des pathologies hémolytiques, non-hémolytique préhépatique, de conjugaison ou d’excrétion
défini Hyperbilirubinémie grave
Concentration de bilirubine sérique totale (BST) supérieure à 340 µmol/L en tout temps pendant les 28 premiers jours de vie
défini Hyperbilirubinémie gravissime
Concentration de BST supérieure à 425 µmol/L pendant les 28 premiers jours de vie.
causes ? de la bili non-conjuguée
(plus 14j)
Manque de G6PD
Incompatibilité Rh et ABO
Infection
Hypothyroïdisme
causes ? de la bili conjuguée
Atrésie biliaire
Déshydratation, hypoxie, sepsis
TORCH
Infections virales ou bactériennes
Problèmes endocrino ou métaboliques
Galactosémie
Ictère d’allaitement quand/ causé par quoi/ quoi faire
Début jour 2-4
Causé par un apport insuffisant de lait qui empêche l’excrétion de la bili. Il y a donc une recirculation entérohépathique
Peut être corrigé avec un soutien à l’allaitement.
Ictère au lait maternel quand/cause
Début >5 jours
Cause : La glucoronidase ds le lait déconjugue la bilirubine ds l’intestin du n.-né ce qui favorise la réabsorption et la recirculation entérohépathique. L’hormone pregnaediol contenu ds le lait est un inhibiteur de la conjugaison par le foie
Amplifie la jaunisse physiologique
Cause physio de la jaunisse (6)
1-Destruction de l’Hb fœtale
2-Cycle entérohépatique augmenté
3-Immaturité hépatique (enzymes)
4-Élimination digestive diminué
5-Albumine diminué ds le sg du n.-né
6-Lait maternel
4 grands groupes de causes ictère
1-destruction/hémolyse
2-Problème pré-hépatique non hémolytique
3-Probl de conjugaisons
4-Prob d’excrétion
1-destruction/hémolyse
Destruction de l’Hb fœtale
Iso-immunisation
Thalassemie
2-Problème pré-hépatique
Cycle entérohépatique augmenté
Polycythémie
Céphalhématome, accouchement instrumentalisé
3-Probl de conjugaisons
Immaturité hépatique (enzymes)
Syndrome de Gilbert ou Crigler-Najjar
4-Prob d’excrétion
Élimination digestive diminué
Manque d’apport
Infection (TORCH, sepsis, méningite, etc)
Obstruction biliaire
Problème métabolique
Anomalie chromosomique
FDR ictère (14)
Céphalhématome
Sexe masculin
Allo-immunisation
-ABO : Anticorps maternels IgG anti-A ou anti-B peuvent traverser le placenta et réagir contre les antigènes A ou B présents sur les globules rouges du nouveau-nés → hémolyse
-Rh : Passage d’hématies fœtales dans la circulation maternelle. Réponse immunitaire rapide et massive de la mère, destruction hématies
Macrosomie
RCIU
Allaitement
Ascendance asiatique ou européenne
Prématurité
Maladie métabolique
Déshydratation
Accouchement traumatique
Maladie de Gilbert
Déficit en G6DP chez mère
ATCD ds des autres enfants d’ictère
S/Sx ictères (10)
Léthargie
Hypotonie
Mauvaise succion
Peut évoluer vers l’hypertonie
Pleurs aigus et fièvre
Convulsions et coma
Perte pondérale > 10%
Coloration de la sclère ou du corps (progression céphalo-caudale et proximo-distale)
Ecchymose ou céphalhématome
Signes de déshydratation
Signes de déshydratation 5
Excrétion de cristaux d’urate
Coloration anormale des selles
Excréta sous-optimal
Turgescence cutanée
Dépression de la fontanelle
Examen clinique pour éval de l’ictère
Évaluation visuelle de la peau + sclère
Évaluation du tonus
Posture au repos, retour en flexion avant-bras, angle poplité, tiré-assis,
Vérifier les in/out + couleur
Signes de déshydratation
Prise du sein et transfert
Prise/perte de poids
État général : cris aigus, irritabilité, signes d’infection
Hépato/splénomégalie
Risques et complications l’ictère
Ictère nucléaire
Encéphalopathie bilirubinémique aiguë
Encéphalopathie bilirubinémique chronique
Ictère nucléaire déf
Lésion cérébrale provoquée par un dépôt de bilirubine non conjuguée dans les noyaux gris centraux et les noyaux du tronc cérébral.
Encéphalopathie bilirubinémique aiguë déf
En présence d’hyperbilirubinémie grave, syndrome clinique de léthargie, d’hypotonie et de mauvaise succion, qui peut se détériorer en hypertonie (avec opisthotonos et rétrocolis) accompagnée d’un pleur aigu et de fièvre, et finir par provoquer des convulsions et un coma.
Encéphalopathie bilirubinémique chronique déf
Séquelles cliniques de l’encéphalopathie aiguë accompagnée d’une infirmité motrice cérébrale athétosique avec ou sans convulsions, d’un retard de développement, d’une perte auditive, d’atteintes oculomotrices, de dysplasie de l’émail dentaire et de retard intellectuel.
Tx ictère
+Allaitement
+Photothérapie
-Limiter ↑ du taux de bilirubine sérique et prévenir son accumulation toxique dans le cerveau
-La photothérapie convertie la bilirubine en isomers hydrosolubles qui sont excrétables sans avoir à être métabolisé par le foie.
+Exsanguinotransfusion
-Si photothérapie ne fonctionne pas et signes d’encéphalopathie
-Risques : caillots sanguins, l’hypocalcémie, la thrombocytopénie, l’infection,et choc
+Immunoglobuline
-Si ictère immunohémolytique
E2 photothérapie
Effets secondaires :
Instabilité de température
Hypermotilité intestinale
Diarrhée
Interférence relation parents/bb
Accroit anxiété parents
ictère CAT SF
Test groupe sanguin en prénat
Évaluation des facteurs de risque
Prélèvement sg de cordon PRN
Mettre choses en place pour économie d’énergie bb
Examen clinique du n.-né
Recommandation : Mesure de la concentration de bilirubine sérique totale (BST) ou de bilirubine sérique cutanée (BTc) chez tous les nourrissons dans les premières 72 heures de vie.
Soutien pour l’allaitement, encourager tétée précoce, éviter suce
Visite postnat immédiat
Règlement et consulte p/r à l’ictère
Consult
-Pigmentation anormale
-Pleurs ou cri anormaux
-Irritabilité, hypertonie si plus de 24 heures
-Anurie au-delà de 24 heures de vie
-Absence de passage de méconium après 24 heures de vie
-Résultats de laboratoire anormaux pouvant avoir des répercussions cliniques
-Ictère nécessitant photothérapie
-Persistance d’ictère après 14 jours de vie
-Hépatomégalie > 3cm sous le rebord costal
Transfert
-Ictère dans les premières 24 heures
-Trémulations répétées ou convulsions
-Léthargie ou hypotonie
MHNN déf
causée par la destruction des GR du n.né ou du fœtus par les AC maternels contre l’immunoglobuline G. Ces AC sont produits lorsque les érythrocytes fœtaux, qui expriment un antigène érythrocytaire non exprimé chez la PE, accèdent à la circulation maternelle.
La suite d’événement MHNN
Passage d’hématies fœtales dans la circulation maternelle
↓
Allo-immunisation maternelle
↓
Passage d’anticorps chez le fœtus par voie transplacentaire
↓
Sensibilisation et hyperhémolyse des hématies fœtales
Causes MHNN
Allo-immunisation anti-D
Incompatibilité ABO : Touche quasi juste PE de groupe O. Protectrice lorsqu’il y a un Rh-
FDR MHNN
Hémorragie transplacentaire
Transfusion sanguine
Incompatibilité Rh ou ABO
AC irréguliers
Origine africaine
Labos MHNN
Labos
Le test de Coombs direct permet aussi de confirmer le diagnostic, en postnatal, en identifiant la présence d’anticorps sur les érythrocytes du fœtus
Coombs indirect sur le sang de la mère, afin de vérifier si celle-ci a développé des anticorps
Hémolyse :
Diminution du nombre de globules rouges
Augmentation du taux de réticulocytes (nombre de jeunes GR) ; due à régénération
Augmentation du taux de macrocytes (grosses GR) due à régénération, car les jeunes GR sont plus gros
Polychromasie (Grande variation de la coloration des GR incluant des GR pâle, normalement colorés ou foncés indiquant un taux d’hémoglobine très variable. Observée dans des anémies avec régénération des GR).
Microsphérytose ou sphérorytose lors de l’allo immunisation ABO
Hyperbilirubinémie au cours des 24 premières heures de vie
Preuve d’hémolyse basée sur une élévation du monoxyde de carbone en fin d’expiration
Dx PP MHNN
- démontrer incompatibilité entre les groupes sanguins de la mère et du foetus
- démontrer qu’il y a une hémolyse chez le foetus (labo: FSC, bilirubine, test de Coombs direct)
Signes et symptômes MHNN
Les manifestations cliniques vont d’une maladie hémolytique légère et spontanément résolutive (p. ex., hyperbilirubinémie avec anémie légère à modérée) à une anémie grave mettant la vie en danger (p. ex., anasarque fœtal).
Maladie légère à modérée
Hyperbilirubinémie dans les 24 premières heures de vie;
En cas anémie sx lors MHNN
Anémie symptomatique (p. ex., léthargie ou tachycardie) mais sans signes de collapsus circulatoire.
ABO : généralement pas de sx ou seulement une anémie mineure à la naissance. Si le nouveau-né présentant une incompatibilité ABO présente une hémolyse sévère, d’autres causes doivent être explorées.
Rhésus (Rh) ou certaines incompatibilités mineures de groupe sanguin : peuvent présenter une anémie symptomatique qui nécessite une transfusion de globules rouges.
S/Sx En cas d’anémie grave lors MHNN
Anémie grave mettant la vie en danger (p. ex., hydrops fetalis).
Pâleur
Œdème cutané
Épanchement pleural ou péricardique
Ascite
Les n.né atteints d’anasarque fœtal peuvent se présenter à l’acc. avec un choc ou un quasi-choc et nécessiter une transfusion en urgence.
La + grande complications MHNN
Anasarque foeto-placentaire/Hydrops fetalis (accumulation de LA dans les tissus du foetus)
Pouvant mener au décès
MHNN CAT en prénat
Prénat
Évaluer le groupe sanguin et si anticorps irréguliers
Test Rh au père si mère Rh-
Winrho PRN (durée de vie 12 sem)
Acc à 34-36 semaines si isoimmunisation
MHNN CAT en PP
Postnat
Consult si ictère ds le 1er 24h
Il n’est pas nécessaire de tester le groupe sanguin à la naissance de tous les enfants de mère O, mais plutôt de suivre les signes d’hyperbilirubinémie et d’anémie dans les premiers jours comme à l’habitude
Winrho PRN
Tout ce qui entoure le winrho
Dépistage du groupe sanguin et d’anticorps chez la femme dans les 2 heures suivant la naissance.
Kleihauer dans le cas de suspicion d’hémorragie foeto-maternelle 1 à 2 heures après la naissance.
Dépistage du groupe sanguin et d’anticorps chez le bébé (sang cordon)
Demande simultanée de 300 μg WINRHO®.
Dans le cas d’un bébé Rh positif:
Administrer à la personne qui a porté le BB 300 μg WINRHO® IM ou IV dans les 72 heures suivant la naissance. Dans le cas d’un oubli ou d’une erreur, 300 μg WINRHO® IV peut être administré jusqu’à 28 jours post-partum.
Quoi faire si refus du winrho en gx
Recherche d’anticorps maternel effectuée aux 4 semaines entre la 28e semaine et l’accouchement.
MHNN tx
Le traitement est généralement la transfusion ou l’exsanguinotransfusion.
L’administration de médicaments tels que la carbépoétine, le fer et l’érythropoïétine recombinante peuvent être considérés si les symptômes de l’anémie sont légers.
La prise en charge de l’hyperbilirubinémie due à la MHFNN
Règlement SF MHNN
Consult
-Pigmentation anormale
-Résultats de labo anormaux pouvant avoir des répercussions cliniques
-Signes neurologiques anormaux
-Irritabilité ou hypertonie si plus de 24h
-Ictère nécessitant photothérapie
Transfert
-ATCD : iso-immunisation
-Gx : Présence d’AC irréguliers significatifs
-N.-né : Pâleur persistante au-delà d’1h de vie
–Léthargie ou hypotonie
–Ictère dans les premières 24 heures
Problèmes psychologiques et psychiatriques
FDR
ATCD perso ou familial
Anxiété excessive durant la grossesse
Faible support social
Monoparentalité
Conflits familiaux ou relationnels
Évènements difficiles récents
Stress financier
Violence conjugale
Gx non-planifiée
Présence d’autres enfants avec problèmes de santé ou des problèmes de santé chronique chez la mère
Conséquences possibles lors de problème psychiatrique
PE elle-même.
Alimentation déficiente
Impact sur le suivi obstétrical (suivi inadéquat, voir absent ou haute utilisation des services)
Inobservance des traitements médicaux ;
Atteintes dans les capacités sociales et personnelles
Risque de suicide et d’infanticide;
Risque d’exposition au tabac, à l’alcool et aux drogues
Impulsivité et troubles du jugement
Conséquences possibles lors de problème psychiatrique
En gx
Légère augmentation du risque de FC
Accouchement prématuré
Légèrement augmentation du risque de saignement, de HTA et de thrombocytopénie (recherches en cours- à confirmer avec des ECR)
Légère augmentation de recours à la chirurgie (c/s),
Conséquences possibles lors de problème psychiatrique
pour BB
Faible poids à la naissance et RCIU
MFIU
Diminution du taux de l’allaitement
Troubles affectifs et comportementaux
Difficultés sur le plan du développement cognitif et langagier (apprentissages plus lents)
Relation mère-enfant affectée
Difficultés plus tard dans l’enfance et l’adolescence : plus dépression et anxiété, plus agressivité et problème de conduite, problèmes d’attention et de sommeil
Tx pour Problèmes psychologiques et psychiatriques
Psychothérapie
Médication
Médication pour les troubles de santé mentale en gx 2 types
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ISRS : agissent au niveau des synapses en ↑ la concentration = amélioration de l’humeur.
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline : ↑ aussi la concentration de norépinéphrine au niveau des synapses.
Rx dépression
ISRS : fluoxétine (Prozac), la paroxétine (Paxil) (plus de risques de malformation), la fluvoxamine (Luvox), le citalopram (Celexa), l’escitalopram (Cipralex) et la sertraline (Zoloft).
IRNS Venlafaxine (effexor).
RX anxiété
Benzodiazépines (BZD)
Longue durée action : Diazépam (Valium), Chlordiazépoxide (Librium), Flurazépam (Dalmane).
Courte durée action : Lorazépam (activan) et Triazolam (Halcion).
Ce a quoi on doit penser p/r à la médication
La dose peut se voir augmenter en fin de grossesse en raison de la prise de poids et l’augmentation de l’activité de certaines enzymes.
On veut la plus petite dose EFFICACE en Gx! (Trop petite dose : pas assez d’effet, trop grande dose, augm des risques pour rien)
Allaitement : La prise d’ISRS/IRNS est compatible avec l’allaitement sauf la fluoxétine (prozac) lorsque débutée en pp. Certaines médications sont moins compatibles avec l’allaitement lorsque le bébé n’y a pas été exposé in utéro.
Effets indésirables de la médication
Sx gastro-intestinaux, céphalée, insomnie, agitation, tremblements, des sueurs excessives et des changements au niveau du poids.
Risque pour la PE de prendre la médication
HTA et Prééclampsie (sérotonine effet vasoconstricteur),
Thrombocytopénie et HPP
Risque de ne pas prendre de la médication en gx
Décompensation de la mère avec risque d’impulsivité et de trouble du jugement;
entrave au suivi prénatal;
inobservance des traitements médicaux
altération des fonctions physiologiques (par ex., menace de travail prématuré);
entrave à la préparation concrète pour l’arrivée du nourrisson;
rupture du réseau social
possibilité d’effets indésirables «directs» sur le fœtus
notamment par le passage de taux élevés de cortisol transplacentaire
risque de suicide et d’infanticide
risque d’exposition au tabac, à l’alcool et aux drogues
Risques chez NN de la prise d’ISRS/IRNS
Syndrome d’inadaptation néonatale (SIN)
Se manifestent dans les heures suivant la naissance, se résorbent entre les quelques jours et les deux semaines qui suivent et sont généralement légers et autorésolutifs.
L’hypertension artérielle pulmonaire persistante du NN (à cause de la haute dose de sérotonine qui est vasoconstricteur)
Problèmes neurodéveloppementale (TDAH)
Paroxétine lié à l’anencéphalie, cardiopathie, gastrochisis, omphalocèle
Syndrome d’inadaptation néonatale (SIN) signes (9)
Faible tonus musculaire
Trémulations
Agitation
Irritabilité
Convulsion
Troubles alimentaires
Troubles du sommeil
Hypoglycémie
Détresse respiratoire
Syndrome d’inadaptation néonatale (SIN) + à risque
Prématurité
Petit poids à la naissance
Malformation cardiaque
Score de finnegan
Utilisé pour mère qui utilise des opioïdes, mais on l’utilise
Évalue
Les cris
Sommeil
Réflexe de Moro
Trémulations
Fièvre,
BAN
Fréquence respiratoire
Difficulté d’allimentation
Vomissement, selles, etc.
CAT avec la médication et le bb
Informer les parents des nouvelles recommandations quant à la poursuite des ISRS/IRNS
Expliquer les symptômes possibles aux parents
Polymédication
Complique l’évaluation des risque réels pour la mère et son bébé
Vérifier l’interaction médicamenteuse (consult)
Plus d’un rx consultation en GARE ou en MOG selon CH de référence pour interaction médicamenteuse et risques possibles chez personne enceinte et BB.
Référer à médecin traitant pour refaire plan d’intervention et ajuster médication (consult obligatoire)
Référer à un professionnel compétent. Quand ?
Utilisation de l’échelle d’Édimbourg (crée pour dépression PP)
Si les sx arrivent presque tous les jours et persistent ds le temps
Si les sx entrainent une détresse psychologique ou entravent activités quotidiennes
Poser deux questions, si oui, référence
Au cours des deux dernières semaines, vous êtes-vous sentie démoralisée, déprimée ou désespérée ?
Au cours deux dernières semaines, avec-vous ressenti peu d’intérêt ou de plaisir à faire vos activités ?
Quoi faire en PP avec les bb de mère médicamenté
Faire saturation pour valider si malfo cardiaques et dire qu’il y a prise d’ISRS/IRNS à l’écho morpho
Favoriser milieu calme, lumières tamisées, emmaillotage, peau-à-peau et boires fréquents pour diminuer le SIN
Utiliser le score de Finnegan en cas de symptômes importants
Aucun suivi particulier
Dans moins de 1% des cas, il peut être nécessaire de recourir à des anticonvulsivants, une prise en charge liquidienne et une assistance respiratoire.
L’allt doit être encouragé et soutenu
Rôle de la sage-femme. p/r à la médoc en gx
Écoute active et lien de confiance
Les SF peuvent assurer le suivi des personnes enceintes sous ISRS/IRNS.
Assurer un soutien tout au long du suivi que ce soit par la présence, l’écoute, les références ou tout autre possibilité selon le besoin.
Les trois lieux d’accouchement restent sécuritaires
Suivi de la condition en post-partum.
Règlement SF problème psycho et pour bb sous ISRS machin
PE Consult
-Risque lié à une pathologie pouvant influencer le cours de la grossesse actuelle, par exemple: psychiatrique
-Prise par la femme de médicaments, drogues ou alcool ayant des répercussions potentielles chez le fœtus et chez le nouveau-né
-Problème psychologique sévère (PP)
PE Transfert
-Psychose puerpérale
BB Consult
-Signes neurologiques anormaux
-Pleurs ou cris aN
-Absence ou anomalie au niveau des réflexes primitifs après évaluation séquentielle
-Irritabilité, hypertonie si plus de 24 heures
-Rythme cardiaque anormal ou irrégulier, inférieur à 100 battements/min ou supérieur à 200 battements/min
BB Transfert
-Détresse respiratoire ou apnée
-Toute anomalie majeure nécessitant des soins immédiats
-Trémulations répétées ou convulsions
-Syndrome de sevrage
-Nouveau-né ayant nécessité une intubation endotrachéale ou une assistance ventilatoire avec pression positive au-delà de la deuxième minute de vie
-Léthargie ou hypotonie
A quoi faut-il penser lors des échos lors Troub psy
- Écho morpho = indiquer la prise d’ISRS sur la requête
- CÉ sur possibilité d’écho cardiaque
Labos pour éval de l’ictère
Coombs direct pour détecter la présence d’anticorps maternel sur les GR du bb
Déterminer le groupe sg du bb pour valider s’il y a une incompatibilité Rh
Concentration Hb pour vérifier anémie ou polycythémie
Bilirubine conjuguée
Bilirubine transcutannée
Mesure le taux de bilirubine ds tissus extravasculaire
Interprétation selon poids et âge n.-né
Souvent un résultat plus bas que sérique
Perte de fiabilité selon couleur et épaisseur de peau
Ne peut être utilisé après la photothérapie
Bilirubine sérique
Va être élevée avant d’avoir une coloration jaune, car peut être détecte avant que les pigments se rendent ds la peau
Bilan TORCH
Dépistage G6DP
