Sistema gastrointestinal

Question 1

Conceito de nutrição

Answer 1

Nutrição é a ingestão de alimentos, tendo em conta as necessidades alimentares do corpo Uma boa nutrição uma dieta adequada e equilibrada combinada com atividade física regular é a “pedra fundamental” de uma boa saúde A má nutrição pode levar à redução da imunidade, aumento da suscetibilidade a doenças, prejudicando o desenvolvimento físico e mental e redução da produtividade

Question 2

Por que a manutenção de um estado nutricional adequado é fundamental?

Answer 2

É fundamental para a preservação da saúde e da qualidade de vida da pessoa;
Se há alterações no processo normal da nutrição é necessário recorrer a preparações, para ajustar o défice de nutrientes. Essas preparações podem ser administradas por via entérica e via parentérica

Question 3

A decisão da via de administração da nutrição artificial depende de que?

Answer 3

A decisão da via de administração da nutrição artificial (nutrição entérica e/ou parentérica) depende da integridade e funcionamento do trato gastrointestinal.
A via entérica deve ser sempre a primeira escolha, uma vez que é mais fisiológica. Pois ela permite a manutenção da integridade da barreira intestinal (evita a translocação bacteriana) e estimula o sistema imunitário (com a presença de alimentos no trato GI).

Question 4

Conceito de nutrição entérica

Answer 4

É a administração dos nutrientes por via oral, ou por sonda. Consiste na administração de uma formula ou produto pelo tubo digestivo através de uma sonda de alimentação é o método de eleição para administração de nutrição artificial

Question 5

Formas de administração da nutrição artificial

Answer 5

Administração Oral
Alimentação por sonda nasogástrica (ou orogástrica) :
•	Nasogástrica 
•	Nasoduodenal 
•	Nasojejunal 

Alimentação por enterostomia:
• Jejunostomia
• Gastrostomia

Question 6

Alimentação entérica por sonda consiste em?

Answer 6

Consiste em introduzir nutrientes diretamente no estômago, duodeno ou jejuno. Este tipo de alimentação está indicado nas pessoas incapazes de receber alimentos por via oral mas com trato gastrointestinal funcional

Question 7

Quais os tipos de sondas?

Answer 7

Realizado pelo enfermeiro:

• Nasogástrica orogástrica posicionada no estomago
• Via endoscopica
• Sonda Nasoenteral oroenteral posicionada no intestino, duodeno ou jejuno

Cirúrgica ou percutânea:

• Sonda de Gastrostomia
• Sonda de Jejunostomia

Question 8

As ostomias de alimentação podem ser?

Answer 8

Provisórias ou definitivas. E são indicadas para casos de doenças neurológicas, traumatismo cranio encefálico ou tumores da cabeça , pescoço e esófago.
Em todos os casos a previsão de utilização desta via deve ser superior a 4 semanas.

Question 9

Quais os métodos de alimentação da nutrição entérica?

Answer 9

• Administração por Bólus (por seringa)
• Administração por gravidade (pode ser intermitente ou contínua)
• Administração por bomba de Nutrição Entérica (pode ser intermitente ou contínua)

Question 10

Qual o material necessário para nutrição entérica?

Answer 10

• Solução entérica prescrita;
• Bomba de alimentação entérica (se N.E. continua);
• Sistema de alimentação entérica;
• Seringa de 100cc;
• Sonda nasogástrica (se for o caso)

Question 11

Qual a passos, cuidados e intervenções de enfermagem devemos proceder ao utilizar a nutrição entérica?

Answer 11

• Identificar o doente e confirmar a prescrição quanto ao tipo de alimentação, forma, duração da administração;
• Preparar o material necessário;
• Preparar o doente, explicando o procedimento a realizar;  Posicionar adequadamente o doente
• Colocar a sonda (se não tiver);
• Verificar a permeabilidade da sonda (no caso das sondas colocadas em estomas, estas devem estar bem fixas);
• Confirmar o posicionamento da sonda:
• Teste da audição colocar estetoscópio na altura do estomago e injetar 40cc de ar, ouvir ruido característico;
• Aspiração do conteúdo aspirar com seringa para confirmar saída de conteúdo gástrico;
• Despiste de sinais tosse, cianose e dispneia.
• Aspirar e medir o conteúdo residual gástrico antes da administração:
• Se este for superior ao dobro do administrado, adiar a administração da nutrição por 1 a 2 horas, ou até à próxima refeição;
• Se passado esse período, o doente ainda mantiver um volume elevado de conteúdo gástrico ou biliar, então este deverá ser drenado;  Administrar N.E. (à temperatura ambiente);  Avaliar se há tolerância à N.E.:
• Se ao fim de 1 hora o doente apresentar estase gástrica, diarreia, vómitos, deve se diminuir a perfusão , ou suspender durante 1hora e reiniciar se não houver estase gástrica.
• Administrar 50 a 100cc de água na altura da mudança de frasco (ou bolsa), para manter a permeabilidade da sonda;
• Deve agitar se o frasco com regularidade;
• Deve verificar se o conteúdo residual, de 4/4 horas;
• O sistema da nutrição deve ser substituído de 24 em 24 horas;
• Lavar sempre a sonda após o término da administração da N.E.;  A velocidade de administração não deve ser superior a 200cc/h;
• Registar quantidade administrada;
• Promover a higiene oral diariamente e em S.O.S.;
• Efetuar registos;
• Efetuar o balanço hídrico.

Question 12

Descreva o conceito da nutrição parentérica

Answer 12

Forma de nutrição artificial, que consiste na perfusão intravenosa de nutrientes com o objetivo de manter ou restaurar o equilíbrio metabólico e nutricional do organismo. Deve ser utilizada quando a via digestiva não pode ser usada ou é insuficiente para as necessidades do doente, proporcionando se assim uma quantidade e qualidade suficiente de substâncias nutricionais

Question 13

Tipos de nutrição parenteral

Answer 13

• Nutrição enteral total: Único modo de nutrição
• Nutrição enteral suplementar: Associada à alimentação oral ou à nutrição enteral

Ambas podem ser administrada por via periférica ou por via central.

Question 14

Qual as indicações para realização da nutrição parenteral?

Answer 14

• Estados Hipercatabólicos (politraumatizados; queimaduras;  Estados de desnutrição (síndrome de mal absorção grave; vómitos e/ou diarreias);
• Processos obstrutivos (tumores de todo o aparelho digestivo);
• Quimioterapia/Radioterapia;
• Pré e pós operatórios (nos casos em que há desnutrição do doente);
• Fístulas digestivas;
• Pancreatite Aguda;
• Doenças Inflamatórias Intestinais (doença de Crohn ; colite ulcerosa)

Question 15

Qual a composição das nutrições parenteral?

Answer 15

As nutrições Parentéricas apresentam a seguinte composição:
Macronutrientes:
• Glicose;
• Lípidos;
• Aminoácidos;
Água
Micronutrientes:
• Vitaminas (hidro e lipossolúveis)*
• Oligoelementos*
• Eletrólitos
Os oligoelementos ou microminerais:
• São elementos químicos essenciais para os seres vivos
• Encontrados em baixas concentrações no organismo são necessarios em pequenas quantidades
• Essenciais aos processos biológicos para formação de enzimas vitais
• Essenciais para determinados processos bioquímicos como a digestão

Question 16

Modos de apresentação da alimentação parenteral…

Answer 16

Sistema em Y (praticamente já não se utiliza)

• O lípidos não se encontram adicionados à mistura dos aminoácidos e da glicose, mas são administrados em simultâneo, isto é, administra se num dos ramos do Y os lípidos e no outro a mistura dos aminoácidos e a glicose
• Devem ser administrados por um período de 12 a 14 horas
• Exemplo CLINIMIX ® NUTRIFLEX ®

Sistema de frasco (cada vez menos utilizado)

• Adição de uma solução lipídica a uma mistura já pré constituída de glicose e aminoácidos, em frasco de vidro
• Preparação mais simples e mais rápida, com menor número de manipulações
• Administração num período máximo de 14 horas, e que pode ser efetuada através de catéter venoso periférico
• Exemplo NUTRIBRAUN ® VITRIMIX ®

Sistema de Bolsa Nutritiva
• A solução total é administrada por um período de 24 horas
• A preparação das bolsas nutritivas deverá ser feita em condições de assépsia cirúrgica
• A solução total deve ser protegida da luz, exceto se não houver indicações do fabricante

Question 17

Quais as vias de administração da nutrição parenteral?

Answer 17

Existem duas vias de acesso para a administração da Nutrição Parentérica

• Sistema Venoso Periférico
• Sistema Venoso Central

Periférica: Vantagens

• Utilização mais fácil;
• Menor risco de infeção;
• Indicado para períodos curtos (7 14dias)

Periférica: Desvantagens
• Limitação calórica (1300 1600Kcal));
• Duração curta da punção.
• Osmolaridade < 900mOsm/L.

Central: Vantagens

• Permite grande aporte calórico (>
• Duração longa do catéter

Central: Desvantagens

• Maior risco de infeção.

A escolha depende essencialmente de 3 fatores:

• Natureza dos nutrientes a administrar (osmolaridade acima de 800 mOsm /
• Estado da rede venosa superficial;
• Duração previsível da nutrição parentérica.

Question 18

Descreva o modo de preparação da nutrição parentérica

Answer 18

Sistema de frasco

• Mais utilizado nos acessos venosos periféricos;
• Cada vez menos utilizado;
• A preparação é feita através de transferência do conteúdo do frasco dos lípidos para o frasco dos aminoácidos;

Princípios a ter em conta na preparação e administração:

1 •	Utilização de uma rigorosa técnica asséptica: 
o	Na preparação das bolsas nutritivas 
o	Na manipulação do catéter 
o	Na mudança dos sistemas 
o	Na realização do penso do catéter 

• Vigilância rigorosa do curso da perfusão parentérica
• Ritmo da gota (utilizar sempre bomba infusora
• Despiste de complicações;

Question 19

Qual o material necessário para nutrição parentérica?

Answer 19

• Bolsa nutritiva e respetivos aditivos (vitaminas hidro e liposolúveis , aminoácidos, oligoelementos;…);
• Sistema de infusão com prolongadores (se necessário);
• Seringas e agulhas adequados aos aditivos;
• Campo esterilizado;  Luvas esterilizadas;
• Bata esterilizada;
• Máscara;
• Touca;
• Seringas e agulhas (se aditivos)
• Bomba infusora

Question 20

Qual a passos, cuidados e intervenções de enfermagem devemos proceder ao utilizar a nutrição parentérica?

Answer 20

• Identificar o doente e confirmar se o tipo de nutrição é a prescrita;
• Preparar o material necessário;
• Higienização das mãos com sabão / SABA
• Colocar a máscara, vestir bata e calçar luvas;
• Colocar campo esterilizado no local da preparação;
• Colocar em cima do campo a bolsa, seringas, agulhas, sistema de perfusão ( se não tiver ajuda);
• Preparar, adicionar e misturar compartimentos por ordem conforme indicação de cada bolsa
• Comprimir o compartimento da glicose para o juntar com o dos aminoácidos e agitar bem.
• Fazer a adição dos oligoelementos (elementos prescritos), mas sempre através da ordem de adição da mistura, fornecida pelo Laboratório.
• Após todas as adições, e antes de adicionar as vitaminas, deve se comprimir o compartimento dos lípidos, para juntar à mistura. Só posteriormente se adicionam as vitaminas
• Rotular com: nome, cama do doente, aditivos adicionados, data e hora da preparação, inicio de perfusão e velocidade de perfusão;
• Pendurar bolsa e purgar sistema;
• Explicar ao doente, se consciente, o procedimento;
• Verificar se o lúmen está permeável;
• Conectar o sistema ao Lúmen mediano do cateter (ou disponível);
• Verificar a segurança de todas as adaptações,
• Iniciar a perfusão
• A Administração destas soluções deverá ser feita através da utilização de bomba infusora
• Quando o doente iniciar NP pela primeira vez deve ser de forma progressiva:
• 1/3 do ritmo total durante 10 minutos;
• 2/3 do ritmo total durante 20 minutos;
• Se não houver alterações, colocar ao ritmo prescrito.
• O doente com NP inicia o protocolo de insulina do serviço, com pesquisa de glicemia capilar pelo menos duas vezes ao dia
• Monitorizar o doente: sinais vitais nas primeiras 4 horas horário e se não houver alterações de 6 em 6 horas;
• Registo de balanço hídrico (por dia);
• Peso diário, se possível;
• Glicemia capilar (ajustar perfusão de insulina conforme protocolo);
• Suspender NPT se detetar complicações: alterações cutâneas, tremores, palidez, alterações do estado de consciência, alterações do ritmo respiratório e contatar o médico.

Quando o doente suspende a nutrição parentérica, deve se:

• 2 horas antes reduzir o ritmo de perfusão para metade;
• 1 hora antes deve se reduzir novamente para metade;

Não se deve interromper a perfusão, mas se isso acontecer dever se á manter uma perfusão com Glicose a 5% ou 10%

Question 21

Quais as indicações para colocação do cateter venoso central?

Answer 21

• Administração de soluções IV numa situação de colapso do sistema venoso periférico
• Administração de medicação tóxica ou irritante para o sistema venoso periférico (ex cardiotónicos, catecolaminas, quimioterapia)
• Administração de soluções de alta osmolaridade 800 mOsm /
• Administração de terapias prolongadas, que requerem um acesso venoso duradouro (ex nutrição parentérica quimioterapia)
• Medição da Pressão Venosa Central durante ou após uma medida terapêutica ou cirurgia

Question 22

Quais os locais de inserção do cateter venoso central?

Answer 22

• Veia Jugular Interna
• Veia Subclávia
• Veia Basílica
• Veia Jugular Externa
• Tronco Braquiocefálico
• Veia Femural

Question 23

Quais os tipos de cateter?

Answer 23

• CVC cateter venoso central
• CTI cateter totalmente implantado
• PICC cateter central de inserção periférica
• CVCT cateter venoso central tunelizado

Question 24

Os fatores mais importantes para a seleção do local da punção do cateter venoso central são?

Answer 24

Os fatores mais importantes para a seleção do local da punção são

• A experiência do executor
• O estado do doente (ex choque suspeita de fratura cervical)
• O uso a que o catéter se destina
• Situação em que o catéter é inserido (pode ser de urgência [ ou programada [subclávia ou basílica])

A colocação do catéter venoso central deverá ser efetuada idealmente no Bloco Operatório.

Caso não seja possível, deve ser efetuado em condições de assépsia cirúrgica

Question 25

Qual o material necessário para colocação do cateter venoso central?

Answer 25

• Catéter Central a escolher pelo médico que executa o procedimento;
• Frasco de NaCl 0,9% 500 cc com sistema, torneira e prolongador;
• Campos esterilizados (
• Bata esterilizada
• Luvas esterilizadas
• Máscara mais para quem está presente
• Compressas esterilizadas
• Kit de Sutura
• Fio de sutura nylon 2/0 ou 3/0 a escolher pelo médico que executa o procedimento;
• Lâmina de Bisturi n.º 22 ou 23
• Seringas de 20 cc
• Agulhas IM e Agulhas EV
• Lidocaína
• Heparina ev
• Solução anti séptica Clorhexidina
• Penso estéril

Question 26

Qual a passos, cuidados e intervenções de enfermagem devemos proceder ao colocar um cateter venoso central?

Answer 26

• Tricotomia da região a puncionar se necessário, com máquina)  Monitorizar o doente
• Posicionamento do doente
• Decúbito dorsal, sem almofada (este posicionamento basta quando a punção é na veia basílica)
• Ligeira posição de Trendlemburg 15 a 30 º, pois na zona do pescoço e dos ombros a pressão dos líquidos nas veias centrais é menor que a pressão atmosférica)
• Pescoço em hiperextensão
• Toalha dobrada e colocada na região interescapular
• Cabeça voltada para o lado contrário ao da punção
• Colaborar com o médico na colocação do cateter
• Não devem estar presentes mais pessoas que as necessárias para a colocação, como prevenção da infeção associada ao CVC

Após colocação do cateter venoso central

• Execução de penso oclusivo com técnica assética cirúrgica o primeiro penso deve ter compressa, que deve ser substituído no dia seguinte e aplicar penso transparente
• Colheita de informações junto do doente (sensação de dor, dispneia, simetria torácica)
• Posterior encaminhamento do doente para controlo imagiológico
• Registos de Data, hora e local da Punção;
• Médico responsável pela punção;
• Avaliação dos sinais vitais após punção;
• Tipo de Soluções administradas, seu início e ritmo de perfusão

Question 27

Como prevenir complicações ao colocar o cateter venoso central?

Answer 27

COMPLICAÇÕES TORÁCICAS:
•Pneumotórax
•Hemotórax
•Hidrotórax
•Enfisemasubcutâneo
Motivo:
•	Resulta da punção acidental da pleura com consequente entrada de ar, sangue ou líquidos infundidos, respectivamente, para a pleura O enfisema subcutâneo resulta da infiltração de ar nos tecidos adjacentes à inserção do CVC, também resultante de um pneumotórax

Intervenção do enfermeiro:
• Vigiar sinais de dificuldade respiratória, dor torácica, cianose e alterações na simetria torácica
• Monitorização de saturação periférica de oxigénio

COMPLICAÇÕES ARTERIAIS
•	Laceração arterial 
•	Fístula artério venosa 
•	Hematoma subcutâneo
Motivo:
Resultam de perfuração de artéria próxima da veia puncionada e adquire especial importância em doentes trombocitopénicos
Intervenção do enfermeiro:
Monitorização da frequência cardíaca e tensão arterial Vigiar alterações no local da punção como hemorragia, hematoma ou equimose

COMPLICAÇÕES VENOSAS
•	Laceração venosa
•	Hematoma subcutâneo 
•	Trombose venosa 
•	Embolia gasosa
Motivo:
A laceração e o hematoma subcutâneo resultam da perfuração da veia A trombose venosa é devida a deposição de fibrina ou erosão da parede da veia (frequente na veia femural e rara na veia subclávia A embolia gasosa resulta da entrada de ar no CVC
Intervenção do enfermeiro:
As mesmas descritas nas complicações Torácicas e Arteriais

COMPLICAÇÕES CARDIÁCAS
• Arritmias
• Perfuração cardíaca
Motivo:
Resultam da introdução profunda do mandril e/ou do CVC na aurícula direita sendo a arritmia observável durante o procedimento, em doentes monitorizados
Intervenção do enfermeiro:
Monitorização da frequência cardíaca e vigilância de alterações do traçado electrocardiográfico referindo as ao médico caso estejam presentes

COMPLICAÇÕES MECANICAS
•	Migração do catéter 
•	Angulação do catéter 
•	Compressão do catéter
Motivo:
A migração e a angulação podem resultar da entrada em tecidos adjacentes ou na entrada de outros vasos (na punção da veia subclávia o CVC pode entrar nas veias jugulares) A compressão do catéter resulta quando este “ na parede da veia sendo também chamado de funcionamento posicional
Intervenção do enfermeiro:
Vigiar a presença de cefaleias, edema ou alterações no estado de consciência No caso de compressão do CVC pedir ao doente para mudar de posicionamento, efectuar manobras como respirar fundo tossir ou levantar o braço

COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICA
• Traumatismo do plexo braquial
Motivo:
O traumatismo do plexo braquial pode resultar de lesão aquando da punção da veia subclávia
Intervenção do enfermeiro:
Vigiar alterações de compromisso neurológico como parestesias

COMPLICAÇÕES INFECÇÃO
Motivo:
Constituindo o CVC uma porta de entrada no organismo a infecção bacteriana pode proliferar em volta do CVC ou entrar por ele e provocar uma septicémia
Intervenção do enfermeiro:
Utilizar normas de assépia aquando da manipulação do CVC Monitorizar temperatura, frequência cardíaca e tensão arterial Vigiar presença de sinais inflamatórios e exsudados na inserção do CVC

Question 28

Cuidados/intervenções de enfermagem ao colocar o cateter venoso central

Answer 28

• Monitorizar Sinais Vitais (TA; FC; SPO 2; Temperatura);
• Vigiar permeabilidade e débito do catéter
• Monitorizar e registar a entrada de fluidos administrados;
• Despiste de complicações metabólicas (realização de controlo de glicémia, no mínimo de 12/12 horas);
• Despiste de complicações relacionadas com a introdução do cateter
• Despiste de complicações infeciosas;
• Verificar a funcionalidade das conexões (ver se existe alguma conexão partida);
• Verificar a fixação do cateter (integridade dos pontos)

Question 29

Explane sobre a realização do penso relativo ao cateter venoso central.

Answer 29

• Manter um penso seco e oclusivo, impermeável, de preferência transparente
• Substituir
• De 2 2 dias se penso com compressa
• Cada 7 dias se penso impermeável transparente
• SOS
• Não molhar penso do CVC
• Observar o local de inserção do catéter e região envolvente, vigia alterações como
• Sinais inflamatórios
• Presença de exsudados
• Integridade do cateter e da sua fixação
• Efetuar limpeza com soro fisiológico (se necessário) e aplicar antissético clorhexidina a 2

Question 30

Explane sobre a heparinização do cateter venoso central.

Answer 30

• Preparação de uma solução de 10 cc de Soro Fisiológico com 5000 UI de Heparina, e administrar 2 cc
• No caso de ser necessário utilizar este lúmen, deve se aspirar cerca de 5 10 cc de sangue, antes de começar a infusão
• Se sentir resistência durante a lavagem, e não se puder retirar sangue, não se deve continuar a tentar lavar, uma vez que tal pode levar à deslocação de um trombo

Question 31

Cuidados que devemos ter relativo aos conetores e linhas de infusão do cateter venoso central

Answer 31

• Higienizar as mãos ( antes de qualquer manuseamento no catéter
• Rigorosa assépsia na preparação das soluções e na sua colocação em perfusão
• Reduzir ao máximo as manipulações nos conetores e linhas infusoras
• Desinfetar as conexões antes de aceder ao sistema
• As linhas infusoras não deverão ser mudadas antes das 96 horas, exceto as linhas da nutrição parentérica ou de hemoderivados que deverão ser diárias as soluçoes de propofol devem ser mudadas entre 6 a 12 h
• No caso de uma linha não ser utilizada, esta deve ser lavada com soro fisiológico, heparinizada clampada e protegida de manuseamento

Question 32

Terapêutica endovenosa do cateter venoso central

Answer 32

Lúmen Proximal
• Colheitas de Sangue;
• Medicação e Soluções eletrolíticas;
• Nutrição Parentérica (no caso de o catéter ser de dois lúmens).
Lúmen Mediano Nutrição Parentérica (pode ser outro lúmen se todos disponiveis)
Lúmen Distal
• Medicação Vasoactiva (aminas);
• Hemoderivados;
• Colóides e expansores do plasma;
• Soluções electrolíticas; Avaliação da PVC (pressão venosa central).

Question 33

Cuidados na remoção do cateter venoso central.

Answer 33

• Informar o doente e obter a sua colaboração para realizar o procedimento.  Retirar todas as perfusões e clampar os lúmens.
• Posicionar do doente em decúbito dorsal e com a cabeça voltada para o lado contrário ao da inserção do CVC.
• Desinfetar a região de inserção, cortar dos pontos de fixação.
• Solicitar ao doente que realize a manobra de Valsalva , enquanto se retira o cateter num movimento único e aplica pressão no ponto de inserção até à hemostase .
• Executar penso compressivo.  Vigiar o mesmo durante as primeiras vinte e quatro horas para despiste de hemorragia ou sinais de infeção local.

• Se suspeita de infeção associada ao CVC • Colher ponta do cateter (4 5cm) para análise bacteriológica; • Fazer colheitas de sangue para hemocultura (duas);