Sindrome Icterica II (Doença Das Vias Biliares)

Question 1

O que é uma Sindrome colestática?

Answer 1

É uma sindrome em que ocorre obstrução das vias biliares, sendo que as enzimas canaliculadas são predominantes as hepaticas. Dá ictericia

Question 2

Fale sobre a anatomia dos canais biliares

Answer 2

Ductulos biliares —> Ducto hepático direito e esquerdo —> Se juntam —> Ducto hepático comum —> se junta com o ducto cístico —> forma ducto colédoco —> se junta com ducto pancreático principal —> liberação na papila duodenal ou na ampola de Vater

Question 3

Qual o exame que sempre deve ser pedido se a pessoa tem colestase e qual a função?

Answer 3

• É o USG de abdomen

- Usado para ver a localização grosseira da obstrução

Question 4

Quais as caracteristicas dos cálculos amarelos?

Answer 4

• É o tipo mais comum (80%)
• Feito de colesterol (radiotransparente —> não aparece no RX de abdomen)
• Fatores de risco: mulher, obesidade, doenca ileal

Question 5

Quais as caracteristicas(composição e fator de risco) do calculo preto?

Answer 5

• Composição: bilurribinato de cálcio

- Fatores de risco: hemólise, cirrose, doença ileal

Question 6

Qual a característica(composição e fator de risco) dos cálculos castanhos?

Answer 6

• Origem: via biliar

- Fatores de risco: colonização bacteriana por obstrução (Cisto ou tumor) ou parasitas (clonorchis sinensis)

Question 7

O que é a colelitíase e qual o quadro clinico?

Answer 7

É a presença de cálculos na vesicula biliar.
QC: maioria assintomatica(80%), se obstrui pode apresentar dor em hipocôndrio direito apos a refeição(20%), com duracao de menos de 6h e não causa ictericia!

Question 8

Como se faz o diagnostico (descreva o achado) e qual o tratamento para pacientes sintomáticos?

Answer 8

O diagnóstico se dá pelo USG de abdomen, em que mostra calculo hiperecogenico, com presença de sombra acústica posterior
-O tratamento nos pacientes sintomáticos: colecistectomia laparoscópica

Question 9

Qual o tratamento para paciente assintomáticos na colelitiase?

Answer 9

• A princípio não opera
• Operar somente se:
  1) Vesicula em porcelana (risco de cancer)
  2) Associação com pólipo (risco de cancer por irritacao co pólipo)
  3) Calculo > 2,5-3cm (aumento do risco de cancer por nao passar no ducto cístico e causar irritação)
  4) Anemia hemolítica (aumento do risco de cálculos e manifestações mais graves)

Question 10

O que é a colecistite aguda? E qual o quadro clinico?

Answer 10

É a inflamação da vesicula por obstrução duradoura (6h)

-QC: Dor com duracao >6h, sinal de Murphy+ , sem ictericia!

Question 11

Na colecistite aguda, qual as alteracoes laboratoriais e como se faz o diagnostico por imagem? É necessário o exame de imagem para o diagnostico?

Answer 11

Alterações laboratoriais: leucocitose, aumento de PCR
É necessário exame de imagem para fazer o diagnostico, sendo que o principal é o USG de abdomen. Outros que podem ser usados são: cintilografia biliar, ColangioRM, TC

Question 12

Sobre o que é o guideline de Tokyo e o que ele diz?

Answer 12

O guideline de Tokyo é sobre a colecistite aguda e fala sobre a suspeita e a confirmação.

• Suspeita: QC + alteração laboratorial
• Confirmação: QC + alteração laboratorial + exame de imagem

Question 13

Como se baseia o tratamento da colecistite aguda? Cite as principais medidas.

Answer 13

Se baseia na ATB e cirurgia

Question 14

Sobre a ATB no tratamento da colecistite aguda, quais as principais bactérias e por quanto tempo mantem a ATB?

Answer 14

• As principais bactérias são: E. Coli, Klebsiella, Enterobacter e Enterococo
• Após colecistectomia de colecistite aguda nao complicada: pode parar apos colecistectomia
• Após colecistectomia de colecistite aguda complicada: manter por 3-7 dias

Question 15

Qual a cirurgia feita na colecistite aguda e qual o objetivo?

Answer 15

• Colecistectomia laparoscópica precoce(<72H)

- Objetivo: evitar complicações

Question 16

O que se faz para pacientes graves, sem condição cirúrgica com colecistite aguda? Quais os objetivos? É feita ATB junto?

Answer 16

• Faz colecistostomia percutânea, que visa aliviar a pressão da vesicula biliar
• Faz junto com ATB

Question 17

Quais as complicações da colecistite aguda?

Answer 17

• Empiema —> manter ATB por mais tempo
• Gangrena (c/ ou s/ perfuração): pode ir diretamente para cavidade abdominal (peritonite biliar) ou afetar órgãos adjacentes (fistula). Além disso, se furar e cair no Intestino delgado, segue até a porção final do íleo, causando obstrução por íleo biliar
• Colecistite enfisematosa (homem diabético): feito por clostridium, sendo patognomônico o acumulo de ar na parede da vesicula biliar

Question 18

O que é a colédocolitiase?

Answer 18

É a presença de calculo no ducto colédoco

Question 19

Qual a classificação conforme a origem e qual a epidemiologia na coledocolitiase?

Answer 19

• Primaria(10%): formada no ducto colédoco

- Secundária(90%): formada na vesicula biliar e foi para o colédoco

Question 20

Qual a manifestação clinica na coledocolitiase?

Answer 20

-Ictericia colestatica flutuante: tem ictericia flutuante devido ao grau de mobilização do calculo.
A vesicula nao fica palpável, pois há alternância de obstrução total e mobilização do calculo, impedindo o aumento dela

Question 21

No diagnostico da coledocolitiase, qual o exame inicial e quais os melhores exames a serem pedidos? Qual deles também permite o tratamento?

Answer 21

• Exame inicial: USG de abdomen
• Melhores exames: colangioRM, USG endoscópico(ou ecoendoscopia) e CPRE
• O único que permite o tratamento é a CPRE

Question 22

A pesquisa da coledocolitiase é dividida entre alta, moderada e baixa probabilidade. Como é feita a divisão e como essa pesquisa é feita para cada um?

Answer 22

• Alta probabilidade: tem USG com calculo no colédoco, colangite aguda(ictericia+febre), bilirrubina total >4 + colédoco dilatado. Faz CPRE
• Moderada probabilidade: idade >55a, colédoco dilatado, bioquímica hepatica alterada. Faz ColangioRM ou USG endoscópico
• Probabilidade baixa: nenhum preditor, não investiga via biliar

Question 23

Como se faz o tratamento para coledocolitiase?

Answer 23

• Idealmente: CPRE
• Outros métodos: esfincterotomia, dilatação papilar com balão, terapia intraductal
• Associar colecistectomia (por 90% dos cálculos serem da vesicula)

Question 24

O que é colangite aguda?

Answer 24

É uma obstrução duradoura com infecção, sendo que a obstrução pode ser por cálculos, tumores

Question 25

Qual a manifestação não grave da colangite aguda?

Answer 25

-Tríade de Charcot:
Febre (geralmente com calafrio)
Ictericia
Dor abdominal

Question 26

Como é a manifestação grave da colangite aguda?

Answer 26

-Pentade de Reynolds (sepse de origem biliar)
Febre
Ictericia
Dor abdominal
Hipotensão
Redução sensório/sensitiva

Question 27

Como se faz o diagnostico da colangite aguda?

Answer 27

-USG, ColangioRM, CPRE —> detectam etiologia ou dilatação biliar
(Precisa de exame de imagem mostrando etiologia ou dilatação biliar)

Question 28

Como se faz o tratamento na colangite aguda?

Answer 28

-ATB
-Drenagem biliar
Obstrução baixa: CPRE
Obstrução alta: drenagem transhepatica percutânea

Question 29

Qual a ordem da frequência dos tumores periampulares? (Mais frequente -> Menos frequente)

Answer 29

1) CA de cabeça de pancreas
2) CA de ampola de Vater
3) Colangiocarciona
4) Duodeno

Question 30

Qual o QC das neoplasias malignas na sindrome colestatica?

Answer 30

• Ictericia colestatica progressiva
• Vesicula de Courvoisier (patognomonico de tumores periampulares): aumento progressivo da vesicula biliar(palpável), indolor.
• Emagrecimento

Question 31

Como se faz o diagnostico nos tumores periampulares?

Answer 31

Inicialmente: USG de abdomen

Padrão ouro: TC de abdomen

Question 32

Qual o tratamento curativo para os tumores periampulares?

Answer 32

-Cirurgia de Whipple ou Duodenopancreatectomia

Question 33

Qual o principal marcador tumoral do CA de cabeça de pancreas e qual o principal tipo histológico?

Answer 33

CA 19.9

Principal tipo histologico: adenocarcinoma ductal

Question 34

O CA de ampola de Vater tem um situação esporádica. Qual é ela?

Answer 34

-Intermitência da ictericia, pois o CA pode necrosar, aliviando a obstrução. Posteriormente, pode voltar a crescer e obstruir novamente.
Se tiver necrose hemorrágica: causa melena

Question 35

Qual a complicação no tumores periampulares?

Answer 35

Colangite

Question 36

Qual a localização do tumor de Katskin(Colangiocarcionoma perihilar), qual a epidemiologia e qual o prognostico?

Answer 36

• Localização: entrada do fígado
• Epidemiologia: colangiocarcinoma mais comum
• Péssimo prognostico: 5 a 8m de vida

Question 37

Qual o quadro clinico para o tumor de Katskin/Colangiocarciona perihilar?

Answer 37

• Ictericia colestatica progressiva

- Emagrecimento

Question 38

Como se faz a investigação e o que é achado?

Answer 38

• USG: vesicula murça/murcha?

- Confirmação: ColangioRM e/ou TC

Question 39

Qual a classificação de Bismuth?

Answer 39

• Tipo I: afeta somente ducto hepático comum
• Tipo II: afeta junção dos ductos hepáticos
• Tipo IIIa: afeta ducto hepático direito
• Tipo IIIb: afeta ducto hepático esquerdo
• Tipo IV: afeta ductos hepáticos direito e esquerdo

Question 40

O que é a Sindrome de Mirizzi? Ela é associada a o que?

Answer 40

É um calculo impactado no ducto cístico, realizando efeito de massa sobre o ducto hepático.
É uma complicação da colecistite(colestase), aparecendo ictericia
Associado a maior incidência de CA na vesicula

Question 41

Para que e qual é a Classificação de Csendes?

Answer 41

É a classificação para Sindrome de Mirizzi.
Tipo I: apenas obstrução
Tipo II, III e IV: obstrução e fistula (<1/3 | 1/2 a 2/3 | completa)

Question 42

Qual o tratamento na Sindrome de Mirizzi? Tem mais risco?

Answer 42

• Colecistectomia
• É uma cirurgia mais complicada devido a distorção causada pela compressão. Assim, é recomendada cirurgia aberta
• Apresenta mais risco de lesão Iatrogenica da via biliar

Question 43

Qual o mecanismo das doenças autoimunes da via biliar? E quais as manifestações clinicas?

Answer 43

-Fazem distorção da via biliar, impendindo a descida da bile.
Acumula sal biliar —> tóxico para o fígado —> cirrose (a longo prazo)
Ictericia colestatica
Prurido

Question 44

Qual o objetivo e como faz o tratamento em doenças autoimunes da via biliar?

Answer 44

• Objetivo: retardar evolução
• Trtamento:
  1) Ácido ursodesoxicolico (útil somente na colangite biliar primaria)
• Em casos avançados (tratamento definitivo): transplante hepático

Question 45

O que é a colante biliar primaria, conhecida antes como cirrose biliar primaria? Ela afeta qual população? Tem associação com outras doenças? Tem a presenca de qual anticorpo?

Answer 45

É a lesão nos ductos do espaço porta

• Mais frequente em mulheres
• Doenças imunes em associação: artrite reumatoide, Sd. De Sjogren e tireoidite de Hashimoto
• Presença de anticorpos antimitocondria

Question 46

Na colangite esclerosante primária, qual a lesão, epidemiologia, doenca imune em associação? Além disso, qual a alteração observada laboratorialmente e por exames de imagem?

Answer 46

Causa lesão macroscópica de grandes vias biliares

• É mais frequente em homens
• Doença imune em associação: Retocolite ulcerativa
• Presença de p-ANCA
• Presença de vias biliares extra-hepáticas em conta de Rosário (dilatação e obstrução)

Question 47

Quais as lesões pelo alcool?

Answer 47

• Esteatose hepatica: libação
• Hepatite alcoolica: libação no bebedor crônico
• Cirrose alcoolica: uso crônico

Question 48

Qual a manifestação na hepatite alcoolica? Qual o prognostico?

Answer 48

• Hepatite (febre, ictericia, dor, TGO>TGP, transaminases até 400U/L) e leucocitose (reação leucemoide)
• Se não tratado, grave, com mortalidade de 25-45% em 1 mês.

Question 49

Qual o tratamento na hepatite alcoolica?

Answer 49

-Qaudro grave(Maddrey ≥ 32): corticoide( usar na forma ativa - prednisolona 40mg/dia por 28d | alternativa: pentoxifilina)