Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

Question 1

O que é SDRA?

Answer 1

A SDRA é uma doença pulmonar inflamatória que pode ser desencadeada tanto por injúria pulmonar primária quanto por doença inflamatória sistêmica.

Question 2

Causas de SDRA - primária e secundária

Answer 2

Primária
Aspiração, pneumonia, lesão
inalatória;

Secundária
Sepse, politrauma, pancreatite

Question 3

Critérios clássicos para SDRA (Até 2012)

Answer 3

1. Lesão de instalação aguda.
2. Relação pO2/FiO2 menor ou igual a 300 mmHg.
3. Presença de infiltrados bilaterais na radiografia.
4. Pressão capilar pulmonar menor ou igual a 18 mmHg ou ausência de evidência clínica de hipertensão atrial esquerda.
5. Definia-se como SDRA (subgrupo de LPA) os pacientes que apresentassem relação pO2/FiO2 menor ou igual a 200
   mmHg.

Question 4

Critérios de Berlim

Answer 4

1. Tempo de evolução Em até 1 semana de um evento que é sabidamente causador de SDRA
2. Radiografia: Opacidades bilaterais não explicadas por derrame, atelectasias, nódulos ou massas pulmonares;
3. Origem do edema:
   Não cardíaco. (Avaliação objetiva nos casos em que há dúvida).
4. Oxigenação (relação PaO2/FiO2)

Leve: 201-300 mmHg com PEEP ≥ 5 cmH2O
Moderada: 101-200 mmHg com PEEP ≥ 5 cmH2O
Grave: ≤ 100 mmHg com PEEP ≥ 5 cmH2O

Question 5

Benefícios vs Malefícios da pressurização da via aérea na SDRA

Answer 5

Melhora:

1. Trocas gasosas;
2. Menor inflamação pulmonar;
3. Melhor capacidade funcional a médio prazo;

Piora:

1. Diminuição do retorno venoso;
2. Diminuição do débito cardíaco;
3. Disfunção do VD;
4. Aumenta o risco de barotrauma;
5. Piora as trocas gasosas (QUANDO EM VALORES EXCESSIVOS).

Question 6

Metas para a Ventilação Mecânica no Paciente com SDRA

Answer 6

1. Garantir oxigenação adequada com SpO2 entre 88-92% ou uma PaO2 entre 55-60 mmHg usando a MENOR FiO2 possível;
2. Não buscar valores maiores de oxigenação as custas de grandes volumes correntes (V(t) elevados) ou por intermédio de Frequências respiratórias (Fr) excessivamente altas.
3. Tolera níveis maiores de PaCO2 (Hipercapnia permissiva) - salvo em contraindicação - Doença Neurológica Aguda. (Valores de até 70 mmHg ou pH de 7.2 são tolerados)
   Obs (3): Editorial do CHEST de 2018 recomenda até 50 mmHg apenas;
   Obs (3).2: A elevação aguda de CO2 até 80 mmHg (pH 7,20) não demonstrou piora da contratilidade
   avaliada por ecocardiografia, por exemplo (Livro de Intensiva da USP 3a edição - não achei a referência)
4. Cogitar terapias alternativas/adjuntas em pacientes que apresentem deterioração clínica rápida ou naqueles em que valores aceitáveis de oxigenação e de CO2 não podem ser mantidos com VENTILAÇÃO PROTETORA

Question 7

Componentes da Ventilação Protetora (em VCV)

Answer 7

1. Ventilação com baixo volume corrente: V(t) < 6 mL/kg (4-6 mL/kg de PESO IDEAL);
2. Fluxo 40-60L/min;
3. FiO2 suficiente para manter SatO2 entre 88-92(93)% - (títular de acordo com o ARDSNET ou com o ARMA (“PEEP Table”);
4. PEEP inicial de 5 mmHg (títular de acordo com o ARDSNET ou com o ARMA (“Peep Table”);
5. Fr para manter o volume minuto adequado
6. Driving pressure MENOR OU IGUAL 15 mmHg (Pplato - PEEP = driving pressure)
7. Uso de bloqueioneuromuscular se SDRA grave nas primeiras 48h.
   - Especialmente se PaO2/FiO2 < 120

8.

Question 8

Cálculo do peso ideal (2)

Answer 8

Homem: 50 + 0,91 * (Altura - 152,4 cm)

Mulher: 45,5 + 0,91 * (Altura - 152,4 cm)

Question 9

Importância do Bloqueioneuromuscular nas fases inicias (até 48h do início do quadro);

Answer 9

Quando não há esforço, a pressão transpulmonar é menor, ou seja, o alvéolo é submetido a menor váriação pressórica.

Isso ocorre pois o papel da pressão pleural em definir a pressão transpulmonar, em um ciclo controlado - sem esforço - mantém uma pessão “vetorialmente contra a pressão positiva do ventilador”, e portanto o dP é menor: (ex: Ppico = 28; P de retração é igual a 8, SEM ESFORÇO… O dP = 28 - 8 = 20cmH2O).

Enquanto em um ciclo espontâneo, no qual a pressão pleural é negativada, a pressão transpulmonar aumenta pois a pleura “puxa o pulmão” pelo esforço muscular fazendo uma pressão negativa, vetorialmente a favor da pressão positiva ( Ppico = 28 - (-10) = 38 cmH2O) Sendo assim, apesar de em ambos os casos
a pressão de via aérea permanecer abaixo de 30 cmH2O, o alvéolo no qual está havendo respiração espontânea é submetido a um gradiente pressórico muito maior!!! E isso predispõe a piora na lesão pulmonar.

Question 10

Ajuste da PEEP (Racional)

Answer 10

A utilização de PEEP envolve a abertura de áreas colapsadas do pulmão nessa síndrome, permitindo uma melhora da oxigenação.

Obs: Estudo ALVEOLI: Apesar do grupo com PEEP elevado não ter apresentado qualquer benefício de mortalidade, houve progresso significativo em termos de oxigenação!

Obs 2: Ao contrário da ventilação com baixos volumes correntes, a aplicação de valores mais elevados de PEEP na SDRA não é embasada por trabalhos multicêntricos
randomizados.

Todavia, a maioria dos trabalhos randomizados utilizou algoritmos predefinidos para o uso de valores mais elevados de
PEEP - de forma que um eventual benefício em pacientes ou grupos específicos não pode ser excluído.

Question 11

Ajuste de PEEP (Lung Open Ventilation Study)

Answer 11

Não houve benefício em termos de mortalidade nesse estudo, todavia o grupo que recebeu
maiores valores de PEEP apresentou uma menor necessidade de utilização de terapia de resgate e menor incidência de hipoxemia
refratária.

Question 12

Ajuste de PEEP (EXPRESS study - “Expiratory pressure study”)

Answer 12

O PEEP baixo (5 a 9 cmH2O) foi contraposto a um método no qual o PEEP era definido como o maior possível, mantendo a Pplat abaixo de 28 a 30 cmH2O.

Os resultados foram mais promissores e, embora não tenha havido redução de mortalidade, observou-se um aumento do número de dias livres de ventilação mecânica no grupo de PEEP elevado (7 versus 3 dias) e no número de dias livres de disfunção orgânica (6 versus 2 dias), sugerindo um benefício adicional da estratégia de PEEP alto.

Question 13

Ajuste de PEEP na SDRA (análise da complacência pulmonar)

Answer 13

A complacência é definida como variação do volume corrente dividido pelo gradiente de
pressão e é calculada como Vt / (Ppl – PEEP)

Question 14

Ajuste da PEEP na SDRA (análise da complacência pulmonar) - fisiologia

Answer 14

Define-se como manobra de recrutamento alveolar qualquer intervenção aguda queenvolva o uso de pressões elevadas na via aérea com o intuito de abrir zonas colapsadas, resultando em melhora da complacência.

Reflete o fenômeno de HISTERESE PULMONAR
Do ponto de vista fisiológico, a pressão de abertura da via aérea é maior do que a necessária para manter a mesma região aberta após.

Question 15

Ajuste da PEEP na SDRA (análise da complacência) - reavaliação

Answer 15

Depois da manobra de recrutamento alveolar, o PEEP pode ser mantido em valores menores que os utilizados na manobra,
preservando eventuais benefícios do procedimento.

Esse é o racional para a avaliação decremental do efeito do PEEP na complacência.
Após a manobra de recrutamento, o PEEP é reduzido sequencialmente.

Quando o colapso significativo volta a aparecer, há redução abrupta da complacência, indicando perda do recrutamento obtido.

Question 16

A sequência empregada para a manobra de recrutamento e definição de PEEP, envolve que passos? (8)

Answer 16

1. Garantir analgesia, sedação e bloqueio neuromuscular.
2. Fração inspiratória de 100% de O2 durante o procedimento.
3. Modo PCV, gradiente de pressão usualmente de 15 cmH2O.
4. Incrementos sucessivos de pressão de via aérea, habitualmente por intermédio da aplicação de PEEP sequenciais associada
   a um gradiente pressórico constante. Tipicamente o valor inicial varia de 20 a 25 cmH2O e dois ou mais passos são realizados Cada etapa é mantida por dois minutos.
5. Mudança para modo VCV; iniciar avaliação decremental do PEEP. Definir o PEEP inicial em 20 a 25 cmH2O. O uso do modo VCV visa facilitar a análise da complacência, visto que a maioria dos ventiladores modernos fornece a complacência ciclo a ciclo nesse modo de forma automática.
6. Decrementos de PEEP em passos de 2 cmH2O, mantendo-se por pelo menos 4 minutos. Define-se o PEEP ótimo como aquele que possui 2 cmH2O acima do momento em que a complacência se reduz.

Outras maneiras de avaliar a perda do recrutamento incluem redução da soma de pressão de gases arteriais, por exemplo, porém são mais complexas e menos disponíveis à beira do leito.

7. Após definição do PEEP, nova manobra de recrutamento.
8. Aplicação do PEEP definido anteriormente.

Question 17

Efeitos adversos das manobras de recrutamento (3)

Answer 17

Barotrauma;
Hipotensão;
Colapso circulatório

Question 18

Manobra de recrutamento (Critérios de exclusão) (3)

Answer 18

1. Aplicação de doses crescentes de vasopressores.
2. Hipertensão intracraniana, visto que hipercapnia é comum durante a manobra.
3. Enfisema de subcutâneo, fístula aérea ou pneumotórax.

Question 19

Interromper IMEDIATAMENTE A MANOBRA DE RECRUTAMENTO SE: (4)

Answer 19

1. Frequência cardíaca acima de 150 ou abaixo de 60 bpm.
2. Pressão arterial média abaixo de 65 mmHg.
3. Saturação abaixo de 88%.
4. Arritmia cardíaca, incluindo fibrilação atrial, flutter ou outras arritmias.

Question 20

Finalmente, depois de tudo isso, como é que eu ajusto a PEEP na SDRA? (Sugestão do Medicina Intensiva - Abordagem Prática, 2018)

Answer 20

1. A tabela de PEEP utilizada no ALVEOLI seja aplicada na maioria dos pacientes com SDRA.
2. Alternativamente, a estratégia empregada no grupo de PEEP elevado do estudo EXPRESS (maior PEEP possível
   desde que Pplat permaneça abaixo de 28 a 30) pode ser empregada, especialmente em pacientes gravemente hipoxêmicos.

Question 21

Estratégias adicionais na SDRA (3)

Answer 21

1. Posição PRONA;
2. Oxido nítrico inalatório;
3. ECMO.

Question 22

Posição Prona (racional)

Answer 22

Há redução do colapso posterior, distribuição mais uniforme da ventilação e alívio do peso do coração
sobre o lobo esquerdo. Apesar disso, ela reduz a complacência da caixa torácica.

O efeito final depende de quanto colapso o paciente
com SDRA possui; quanto maior o colapso, mais serão importantes os efeitos benéficos da redução do colapso posterior em comparação ao malefício da redução da complacência da caixa torácica.

Não há nenhum benefício sobre o índice de mortalidade - SALVO NA SDRA GRAVE

Porém, a posição prona sistematicamente aumenta os níveis de oxigenação.

Question 23

Posição Prona (PROSEVA)

Answer 23

1. Pacientes com SDRA grave;
2. Relação PO2/FiO2 abaixo de 150 em pacientes com FiO2 acima ou igual a 60% e PEEP ≥ 5 cmH2O;
3. Mostrou uma redução de mortalidade em 28 e 90
   dias, além de uma redução do tempo de ventilação mecânica. Assim, o seu uso é recomendado neste subgrupo de pacientes com SDRA;
4. Deve ser realizada apenas em centros com experiência na realização da manobra;

Question 24

Uso de óxido nítrico inalatório (racional)

Answer 24

1. O óxido nítrico se comporta como um vasodilatador
   local que atingirá apenas áreas ventiladas, aumentando o seu fluxo;
2. Causa melhora na troca gasosa e
   redução do espaço morto;
3. Vasodilatação pulmonar diminui a pós-carga do ventrículo direito, o que pode conferir
   benefício hemodinâmico;

Question 25

Uso de óxido nítrico inalatório (Como usar?)

Answer 25

1. SDRA que apresentem sinais de disfunção de ventrículo direito;

e/ou

2. Que apresentem quadros graves, especialmente relação pO2/FiO2 abaixo de 100 mmHg.

Dose de 5 a 15 ppm.

Question 26

Uso de óxido nítrico (consequências) (2)

Answer 26

1. Efeito transitório;

2. Doses elevadas: metahemoglobinemia

Question 27

ECMO (indicações)

Answer 27

1. Escore de Murray ≥ 3 ou acidose respiratória (pH < 7,2) a despeito de terapia ótima;
2. Menos de 7 dias de evolução;
3. Sem contraindicação para anticoagulação.

Question 28

ECMO (Murray score)

Answer 28

“RP PC”
“Radiografia, Índice, PEEP e Complacência”

Radiografia:
0. Normal
1 à 4 pontos. Um ponto para cada quadrante infiltrado;

PaO2/FiO2 (UTILIZANDO 100% de FiO2)
0. ≥ 300
1 pontos. 225-299
2 pontos. 175-224
3 pontos. 100-174
4 pontos. < 100

PEEP (cmH2O) 
0. ≤ 5 
1 pontos. 6-8 
2 pontos. 9-11
3 pontos. 12-14
4 pontos. ≥ 15

Complacência (mL/cmH2O) 
0. ≥ 80
1 pontos.  60-79
2 pontos. 40-59
3 pontos. 20-39
4 pontos. ≤ 19

Question 29

Estratégias não-inalatórias na SDRA (3)

Answer 29

1. Bloqueio neuromuscular;
2. Corticosteroides;
3. Uso racional de fluídos e cuidados com o balanço hídrico

Question 30

Bloqueio Neuromuscular

Answer 30

1. SDRA com PaO2/FiO2 < 120
2. Primeiras 48h do início do quadro;
3. Risco de polineuropatia do doente crítico e demais complicações clínicas se uso prolongado.

Question 31

Corticosteroides

Answer 31

1. Não utilizar - poucas evidências;
2. Uma das pesquisas mais importantes que avaliaram a aplicação de metilprednisolona confirmou uma melhoria de troca gasosa graças ao corticoide e sugeriu um aumento no número de dias livres de UTI.

—- Todavia, a mortalidade a médio prazo foi maior nos pacientes que foram randomizados com mais de 13 dias de doença.

Question 32

Balanço hidríco e uso racional de fluídos

Answer 32

1. Após a fase de reanimação, o acúmulo de fluidos (usualmente mensurado na UTI como balanço hídrico diário) associa-se com edema pulmonar, insuficiência pulmonar e outras complicações.
2. Na SDRA, por conta do aumento da permeabilidade capilar, o emprego INDISCRIMINADOS de fluidos pode PIORAR o edema de interstício e portanto, a troca gasosa

Question 33

Balanço hidríco e uso racional de fluídos (Estudo FACTT)

Answer 33

1. Avaliou uso de cateter de artéria pulmonar e duas estratégias de manuseio de fluidos em pacientes com SDRA;

Estratégia Restritiva:
1. Emprego de diuréticos, associou-se com mais dias livres de ventilação mecânica e de UTI; 7

2. Tendência a menor mortalidade, sem gerar
   aumento na incidência de outras disfunções orgânicas;

Question 34

Balanço hídrico e uso racional de fluídos (Critérios de BH2O próximo a zero pelo estudo FACTT)

Answer 34

É recomendado que os pacientes que preencham os critérios abaixo recebam diurético com a meta de negativar seu balanço hídrico após a fase de reanimação, a fim de tê-lo acumulado perto de
zero:

1. Pressão arterial média acima de 60 mmHg sem uso de vasopressor;
2. Circulação periférica efetiva, avaliada pelo tempo de enchimento capilar;
3. Pressão venosa central acima de 8 mmHg.