Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica Flashcards
A partir de quanto tempo de ventilação mecânica eu posso pensar em PAV?
48h-72h após intubação orotraqueal ou, 24h após extubação
Após período estável ou melhora dos parâmetros de VM por 2 dias (PEEP ou FiO2), que características na evolução do doente sugerem complicação associada a ventilação mecânica (CAV)? (2)
Ao menos 1:
- FiO2 miníma diária pelo menos 0.2 e assim permanece ou pior por 2 ou mais dias;
- PEEP mínimo diário aumenta pelo menos 3 cmH2O e assim permanece ou aumenta por 2 ou mais dias
Quais 2 condições, se o doente apresentar, eu devo levantar a hipótese de uma infecção relacionada a CAV (ICAV)?
- Tax > 38ºC ou <36ºC ou leucocitos maior ou igual a 12.000/mm³ ou MENOR OU IGUAL a 4.000/mm³
- Início de novo ATB, sendo continuado por 4 dias ou mais
ICAV se diferencia em PAV POSSÍVEL E PAV PROVÁVEL, distingua as 2
PAV possível
- Secreção respiratória purulenta EM MAIS DE 1 aspiração ou
- Cultura positiva em aspirado traqueal, LBA, biópsia ou escovado protegido
PAV provável
- Secreção respiratória purulenta (em mais de uma aspiração) + um dos seguintes:
a. Escovado protegido com 10³ ou mais ufc/mL
b. LBA com 10^4 ou mais ufc/mL
c. Aspirado traqueal com 10^5 ou mais ufc/mL
ou
- Cultura positiva de liquido pleural, bx pulmonar compatível, teste urinário de Legionella sp positivo, ou teste positivo em secreção respiratória para vírus (influenza, VSR, adenovírus, parainfluenza…)
Critérios clínicos para PAV (IDSA/ATS - 2016)
Obrigatório: Novo infiltrado ou infiltrado com piora progressiva ao Raio-X
+ (ao menos 2 critérios)
1 - Tax > 38ªC ou < 36ªC
2 - Leuco > 12.000 ou <4.000
3- Secreção respiratória purulenta
O que é o CIPS?
Escore Clínico MAIS USADO para o dx de PAV;
Cut-off MAIOR OU IGUAL A 6 pontos;
Sensibilidade de 65% e especificidade de 64% (muitos falso-positivos) - porém é a melhor ferramenta para o dx de PAV
Como ´é o CIPS??
Critério (0-1-2 pts) - maior ou igual a 6 é o cut-off dx - avalia 6 domínios: secreção traqueal, infiltrado, Tax, leuco, P/F e microbiologia:
Secreção Traqueal
- Ausente
- Não purulenta
- Purulenta
Infiltrado no Rx de tórax
- Não
- Difuso
- Localizado
Tax
0 36.5-38.4
1. 38.5-38.9
2. 39 ou MAIS ou 36 ou MENOS
Leuco
- 4.000-11.000
- Menos de 4.000 ou MAIS QUE 11.000
- 4.000 OU MENOS OU 11.000 OU MAIS E MAIS DE 500 CÉLULAS IMATURAS
Microbiologia
- Negativa
- Ausente
- Positiva (patógeno compatível)
P/F
- > 240 ou SDRA
- MENOR OU IGUAL A 240 E SEM SDRA
Na suspeita de nova infecção, o que também devemos sempre considerar?
- Buscar OUTROS FOCOS infecciosos;
2. Infiltrado pulmonar pode ser secundário a SIRS ou sepse de foco NÃO-PULMONAR.
Diagnóstico Microbiológico - considerações importantes (3)
- Patógeno isolado - se isolado - COMPATÍVEL com ITR inferior;
- Cultura de liquido pleural (se presente) e hemoculturas também são aceitos
- O diagnóstico depende da quantidade de UFC que cresceu por diferentes métodos:
a. Aspirado traqueal maior ou igual a 10^6;
b. LBA e mini-lavado maior ou igual a 10^4;
c. Escovado protegido maior ou igual a 10³
d. Cultura semiquantitativa maior ou igual a 3+
Métodos invasivos (3) e métodos não invasivos (1) para obtenção de material do TR inferior? E o método de escolha?
Invasivos:
- LBA
- Escovado protegido (PSB);
- Minilavado broncoalveolar (mini-LAB)
Não-invasivos
1. Aspirado traqueal (segundo o IDSA, 2016, deve ser o método preferido - melhor custo/benefício - porém não é tão bom quanto o LBA)
Etiologia (mais comuns)
- Pseudomonas aeruginosas
- Staphylococcus aureus;
- Enterobaacterias;
- BGN não-fermentadores não-pseudomonas
a. Acinetobacter
b. Stenotrophomonas
c. Burkholderia
Após quantas a horas a flora é da orofaringe é substituída? E quais fatores de risco interferem nisso?
24h.
• Especialmente em doentes com muitas comorbidades;
A flora de S. viridas, Haemophilus e anaerobios é substituída por S. aureus e BGN.
Pacientes previamente higidos podem demorar DIAS APÓS O INÍCIO DE AVM para ter mudança significativa de flora;
Fatores de Risco para micro-organismos nosocomiais
- Comorbidades prévias
- Uso de ATB prévio - especialmente betalactâmicos;
- Corticoides
Fatores de risco para Staphylococcus aureus
No Brasil >33% dos casos de PAV são devido ao S. aureus. (Variação entre serviços de 40 à 80%).
- TCE
- Injúria cerebral aguda;
- Insuficiência renal;
- Drogas IV
- Síndrome gripal recente
- HIV+
- Uso crônico de corticoesteroides
O IDSA/ATS 2016 RECOMENDA COBERTURA SE O PERFIL DE OCORRENCIA NA UNIDADE FOR >10-20% DOS S. AUREUS ISOLADOS FOREM MRSA, OU A PREVALÊNCIA SEJA DESCONHECIDA.
Fatores de risco para Pseudomonas
- Doença pulmonar crônica prévia
- VMI por mais de 5 dias
- Uso de corticoesteroides
- Uso de antibiótico recente
Anaerobios
- Cirurgia abdominal alta recente;
- Dentes mal-conservados;
- Corpo estranho em VA
Fungos
a. Candidas
b. Aspergillus
- Uso de corticoesteroide sistêmico
2. Doença pulmonar crônica
Vírus
- Paciente sem dx etiológico bacteriano
a. Herpes
b. Metapneumovírus
Fatores de risco para multirresistência a drogas na PAV
- Emprego de ATB nos últimos 90 dias;
- Hospitalização por mais de 5 dias;
- Presença de choque séptico por conta de PAV no momento do diagnóstico
- Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) - precedendo a PAV
- TSR precedendo o início da PAV
Achados clínicos
- Presença de infiltrado pulmonar novo ou piora progressiva;
- Febre, leucocitose, aumento na quantidade e piora do aspecto da secreção traqueal;
- Piora do PaO2/FiO2;
- Aumento da FR;
- Aumento do V(t);
- Aumento da PEEP;
- Choque - séptico (30%)
- Bacteremia (30-40%)
- Derrame pleural 10-35% dos casos;
a. Compartimentalização do pulmão;
Diagnósticos Diferenciais de PAV (11)
Atelectasia
Congestão Pulmonar
Pneumonia Aspirativa Grosseira
Embolia pulmonar com infarto
Hemorragia alveolar
Contusão Pulmonar
Reação pulmonar à droga
Tumor primário ou mestático
Pneumonia organizante
Artefato de imagem
Infiltrado secundário à sepse ou SIRS
Exames Complementares (Microbiologia)
Igual a sepse;
- novas hemoculturas (1 par de cada acesso);
Pesquisa de antígeno urinário S. pneumoniae e Legionella spp;
Exames Complementares (Imagem)
Raio-X de tórax 60%.
TAC - boa acurácia DPOC sob VMI;
USG tórax
Exames Complementares (Biomarcardores)
PCR
Procalcitonina
Não muda contuda (ATS/IDSA, 2016)
Estratificação Clínica e Risco - como pode ser feita (3)
1 - Quanto ao tempo;
2 - Quanto à gravidade;
3 - Quanto à falha de tratamento.
Estratificação Clínica e Risco (quanto ao tempo)
PAV precoce
- Entre 2º e 4º dia de VM (Germes de PAV precoce - S. pneumoniaea, Haemophilus, S. aureus MSSA e atípicos)
- PAV tardia - diagnosticada após 7 dias de VM (patógenos hospitalares - Pseudomonas, MRSA, Entrobacterias ESBL e BGN de resistência atípica) - MAIOR RISCO DE FALHA DE TRATAMENTO
Estratificação Clínica e Risco (Quanto a gravidade)
PIRO de risco para PAV - Maior valor no dia do diagnóstico
Critério - PIRO - Cada item é 1 ponto)
Predisposição
- Comorbidades
Insulto
- Bacteremia
Resposta
- PAS < 90 mmHg ou uso de DVA
Órgão disfuncionante
- SDRA
Categorias:
Baixa: 0-1 - Mortalidade: 10%-17%
Moderada: 2 - Mortalidade: 53%
Alto 3-4: Mortalidade 77-93%
Estratificação Clínica e Risco (Quanto à falha de tratamento)
Resolução clínica de PAV - em média 6 dias;
PAV multilobalares, paciente com neoplasia e insuficiência renal são mais propensos à falha;
Vitimas de Trauma - boa resposta ao tratamento;
Escore de reavaliação positivo (basta 1 item presente)
Estratificação Clínica e Risco (Escore de evento adverso)
Basta 1 positivo
- Sem melhora no P/F, após excluir outros fatores que não a PAV que possam piorar - atelectasia, etc
- Necessidade de Re-IOT, se foi extubado após dx de PAV;
- Febre persistente ou hipotermia e secreção purulenta;
- Aumento MAIOR ou IGUAL a 50% do infiltrado pulmonar no Raio-X de tórax;
- Desenvolvimento de choque séptico ou DSMO após 24h do início do tratamento
Tratamento de PAV: fatores importantes (4)
- Patogeno mais provável
- Escolha de ATB empírica adequada para os patógenos suspeitos
- Ajuste de terapia após resultados de microbiologia
- Tempo de tratamento
Tratamento de PAV: Escolha de ATB (Sem risco de PMR ou baixo risco de PMR)
IDSA/ATS, 2016
1) Piperacilina-Tazobactam
2) Cefepime
3) Levofloxacino
4) Meropnem
5) Droga anti-estafilococica: Oxacilina - somente se não ultizar as 4 primeiras
Tratamento de PAV: Escolha de ATB (Com fator de risco para PMR, ou com alto risco para PMR)
IDSA/ATS, 2016 Duas drogas anti-pseudomonas (Evita-se o uso de 2 beta-lactamicos) 1) Cefalosporina 2) Carbapenemico 3) Betalactamico + inibidor de betalactamase 4) Quinolona 5) Aminoglicosideo \+ Droga anti-estafilococica - Vancomicina ou Linezolina
Tratamento de PAV: Escolha de ATB (Com fator de risco para PMR, ou com alto risco para PMR)
Diretriz Brasileira para PAV, 2007
Betalactamicos + inibidor de betalactamase/cefalosporina/carbapenemico/quinolona
ADICIONAR ADJUVANTE
- Aminoglicosideo/monobactamico
MAIS DROGA ANTIESTAFILOCOCICA
- Glicopeptideo/oxazolidona/estreptogramina
Tratamento de PAV - Papel do Gram
Gram tem alto VPN para Gram positivo (>90%: se negativo, provavelmente NÃO TEM GRAM POSITIVO)
Tratamento de PAV - Papel de culturas prévias
Cultura prévia do TR - relacionou-se com maior taxa de acerto do antibiótico
Tratamento de PAV - Terapia Combinada
Maior chance cobrir o patógeno certo (porém sem evidência de melhor desfecho)
Tratamento de PAV - Terapia adjuvante
Adição de aminoglicosideos ou fluorquinolona por 3-5 dias diminui a carga bacteriana mais rapidamente
:Tratamento de PAV - Terapia Inalatória
IDSA/ATS, 2016
Somente se a PAV for por BGN susceptível a aminoglicosideo ou Polimixina B (recomendação fraca)
Tratamento de PAV - Tempo de terapia
Antibióticos Sitêmicos
7-8 dias vs 14-15 dias: desfechos maiores - MORTALIDADE, USO DE VMI E TEMPO DE UTI SIMILARES;
BGN não-fermentadores: Acinetobacter ou Pseudomonas - benefício en terapia mais longa (14-15 dias).
Tratamento - Traqueobronquite associada a TAV - critérios
- Secreção traqueal purulenta (nova ou aumentada);
- Febre > 38ºC
- Ausência de outra causa aparente;
- Cultura se aspirado traqueal positivo > 10^5 UFC/mL
- Ausência de evidência radiológica de pneumonia
Tratamento - Traqueobronquite associada a TAV - etiologia
Microorganismos = PAV
Tratamento - Avaliação da Resposta ao Tratamento de PAV
50-60% vão apresentar falha do tratamento.
Evolução Natural da PAV adequadamente tratada
“Melhora da leucometria, hipoxemia, febre e cultura traqueal leva em média 9 dias (até 17 dias)”
- Febre: tende a resolução no 5º dia de tratamento;
- Hipoxemia, tende a resolução no 6º dia;
- Leucometria, tende a melhora no 8º dia;
- Cultura, tende a negativação no 10º dia.
Evolução Natural da PAV adequadamente tratada - Microbiologia
Piora clínica/ausência de melhora e ausência de negativação da microbiologia:
- Microbiologia persistente: nova infecção causada pelo mesmo patogeno inicial
- Recidiva: erradicação atingida com tratamento antimicrobiano, porém nova cultura positiva;
- Superinfecção: identificação de outro patógeno, sem erradicação do primeiro
Evolução Natural da PAV adequadamente tratada - critérios radiológicos de boa resposta
Similar a PAC;
Avalia-se mais o aparecimento ou piora dos infiltrados;
Melhora clínica é o mais confiável
Critério de cura clínica
Melhora do índice PaO2/FiO2 é um marcador fidedigno para resposta terapeutica e melhora do paciente;
Melhora do CPIS a cada 3-5 dias;
Queda de 25% no PCR tem boa correlação com melhora clínica;
Queda de PCT;
- PCT muito alto, buscar superinfecção, infecção de outro sitio ou reicidiva;
