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Medicina Intensiva > Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica > Flashcards

Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica Flashcards

1
Q

A partir de quanto tempo de ventilação mecânica eu posso pensar em PAV?

A

48h-72h após intubação orotraqueal ou, 24h após extubação

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2
Q

Após período estável ou melhora dos parâmetros de VM por 2 dias (PEEP ou FiO2), que características na evolução do doente sugerem complicação associada a ventilação mecânica (CAV)? (2)

A

Ao menos 1:

  1. FiO2 miníma diária pelo menos 0.2 e assim permanece ou pior por 2 ou mais dias;
  2. PEEP mínimo diário aumenta pelo menos 3 cmH2O e assim permanece ou aumenta por 2 ou mais dias
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3
Q

Quais 2 condições, se o doente apresentar, eu devo levantar a hipótese de uma infecção relacionada a CAV (ICAV)?

A
  1. Tax > 38ºC ou <36ºC ou leucocitos maior ou igual a 12.000/mm³ ou MENOR OU IGUAL a 4.000/mm³
  2. Início de novo ATB, sendo continuado por 4 dias ou mais
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4
Q

ICAV se diferencia em PAV POSSÍVEL E PAV PROVÁVEL, distingua as 2

A

PAV possível

  1. Secreção respiratória purulenta EM MAIS DE 1 aspiração ou
  2. Cultura positiva em aspirado traqueal, LBA, biópsia ou escovado protegido

PAV provável

  1. Secreção respiratória purulenta (em mais de uma aspiração) + um dos seguintes:
    a. Escovado protegido com 10³ ou mais ufc/mL
    b. LBA com 10^4 ou mais ufc/mL
    c. Aspirado traqueal com 10^5 ou mais ufc/mL

ou

  1. Cultura positiva de liquido pleural, bx pulmonar compatível, teste urinário de Legionella sp positivo, ou teste positivo em secreção respiratória para vírus (influenza, VSR, adenovírus, parainfluenza…)
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5
Q

Critérios clínicos para PAV (IDSA/ATS - 2016)

A

Obrigatório: Novo infiltrado ou infiltrado com piora progressiva ao Raio-X

+ (ao menos 2 critérios)
1 - Tax > 38ªC ou < 36ªC
2 - Leuco > 12.000 ou <4.000
3- Secreção respiratória purulenta

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6
Q

O que é o CIPS?

A

Escore Clínico MAIS USADO para o dx de PAV;

Cut-off MAIOR OU IGUAL A 6 pontos;

Sensibilidade de 65% e especificidade de 64% (muitos falso-positivos) - porém é a melhor ferramenta para o dx de PAV

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7
Q

Como ´é o CIPS??

A

Critério (0-1-2 pts) - maior ou igual a 6 é o cut-off dx - avalia 6 domínios: secreção traqueal, infiltrado, Tax, leuco, P/F e microbiologia:

Secreção Traqueal

  1. Ausente
  2. Não purulenta
  3. Purulenta

Infiltrado no Rx de tórax

  1. Não
  2. Difuso
  3. Localizado

Tax
0 36.5-38.4
1. 38.5-38.9
2. 39 ou MAIS ou 36 ou MENOS

Leuco

  1. 4.000-11.000
  2. Menos de 4.000 ou MAIS QUE 11.000
  3. 4.000 OU MENOS OU 11.000 OU MAIS E MAIS DE 500 CÉLULAS IMATURAS

Microbiologia

  1. Negativa
  2. Ausente
  3. Positiva (patógeno compatível)

P/F

  1. > 240 ou SDRA
  3. MENOR OU IGUAL A 240 E SEM SDRA
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8
Q

Na suspeita de nova infecção, o que também devemos sempre considerar?

A
  1. Buscar OUTROS FOCOS infecciosos;

2. Infiltrado pulmonar pode ser secundário a SIRS ou sepse de foco NÃO-PULMONAR.

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9
Q

Diagnóstico Microbiológico - considerações importantes (3)

A
  1. Patógeno isolado - se isolado - COMPATÍVEL com ITR inferior;
  2. Cultura de liquido pleural (se presente) e hemoculturas também são aceitos
  3. O diagnóstico depende da quantidade de UFC que cresceu por diferentes métodos:
    a. Aspirado traqueal maior ou igual a 10^6;
    b. LBA e mini-lavado maior ou igual a 10^4;
    c. Escovado protegido maior ou igual a 10³
    d. Cultura semiquantitativa maior ou igual a 3+
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10
Q

Métodos invasivos (3) e métodos não invasivos (1) para obtenção de material do TR inferior? E o método de escolha?

A

Invasivos:

  1. LBA
  2. Escovado protegido (PSB);
  3. Minilavado broncoalveolar (mini-LAB)

Não-invasivos
1. Aspirado traqueal (segundo o IDSA, 2016, deve ser o método preferido - melhor custo/benefício - porém não é tão bom quanto o LBA)

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11
Q

Etiologia (mais comuns)

A
  1. Pseudomonas aeruginosas
  2. Staphylococcus aureus;
  3. Enterobaacterias;
  4. BGN não-fermentadores não-pseudomonas
    a. Acinetobacter
    b. Stenotrophomonas
    c. Burkholderia
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12
Q

Após quantas a horas a flora é da orofaringe é substituída? E quais fatores de risco interferem nisso?

A

24h.
• Especialmente em doentes com muitas comorbidades;
A flora de S. viridas, Haemophilus e anaerobios é substituída por S. aureus e BGN.

Pacientes previamente higidos podem demorar DIAS APÓS O INÍCIO DE AVM para ter mudança significativa de flora;

Fatores de Risco para micro-organismos nosocomiais

  1. Comorbidades prévias
  2. Uso de ATB prévio - especialmente betalactâmicos;
  3. Corticoides
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13
Q

Fatores de risco para Staphylococcus aureus

A

No Brasil >33% dos casos de PAV são devido ao S. aureus. (Variação entre serviços de 40 à 80%).

  1. TCE
  2. Injúria cerebral aguda;
  3. Insuficiência renal;
  4. Drogas IV
  5. Síndrome gripal recente
  6. HIV+
  7. Uso crônico de corticoesteroides

O IDSA/ATS 2016 RECOMENDA COBERTURA SE O PERFIL DE OCORRENCIA NA UNIDADE FOR >10-20% DOS S. AUREUS ISOLADOS FOREM MRSA, OU A PREVALÊNCIA SEJA DESCONHECIDA.

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14
Q

Fatores de risco para Pseudomonas

A
  1. Doença pulmonar crônica prévia
  2. VMI por mais de 5 dias
  3. Uso de corticoesteroides
  4. Uso de antibiótico recente
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15
Q

Anaerobios

A
  1. Cirurgia abdominal alta recente;
  2. Dentes mal-conservados;
  3. Corpo estranho em VA
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16
Q

Fungos

a. Candidas
b. Aspergillus

A
  1. Uso de corticoesteroide sistêmico

2. Doença pulmonar crônica

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17
Q

Vírus

A
  1. Paciente sem dx etiológico bacteriano
    a. Herpes
    b. Metapneumovírus
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18
Q

Fatores de risco para multirresistência a drogas na PAV

A
  1. Emprego de ATB nos últimos 90 dias;
  2. Hospitalização por mais de 5 dias;
  3. Presença de choque séptico por conta de PAV no momento do diagnóstico
  4. Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) - precedendo a PAV
  5. TSR precedendo o início da PAV
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19
Q

Achados clínicos

A
  1. Presença de infiltrado pulmonar novo ou piora progressiva;
  2. Febre, leucocitose, aumento na quantidade e piora do aspecto da secreção traqueal;
  3. Piora do PaO2/FiO2;
  4. Aumento da FR;
  5. Aumento do V(t);
  6. Aumento da PEEP;
  7. Choque - séptico (30%)
  8. Bacteremia (30-40%)
  9. Derrame pleural 10-35% dos casos;
    a. Compartimentalização do pulmão;
20
Q

Diagnósticos Diferenciais de PAV (11)

A

Atelectasia

Congestão Pulmonar

Pneumonia Aspirativa Grosseira

Embolia pulmonar com infarto

Hemorragia alveolar

Contusão Pulmonar

Reação pulmonar à droga

Tumor primário ou mestático

Pneumonia organizante

Artefato de imagem

Infiltrado secundário à sepse ou SIRS

21
Q

Exames Complementares (Microbiologia)

A

Igual a sepse;
- novas hemoculturas (1 par de cada acesso);

Pesquisa de antígeno urinário S. pneumoniae e Legionella spp;

22
Q

Exames Complementares (Imagem)

A

Raio-X de tórax 60%.

TAC - boa acurácia DPOC sob VMI;

USG tórax

23
Q

Exames Complementares (Biomarcardores)

A

PCR

Procalcitonina

Não muda contuda (ATS/IDSA, 2016)

24
Q

Estratificação Clínica e Risco - como pode ser feita (3)

A

1 - Quanto ao tempo;

2 - Quanto à gravidade;

3 - Quanto à falha de tratamento.

25
Q

Estratificação Clínica e Risco (quanto ao tempo)

A

PAV precoce
- Entre 2º e 4º dia de VM (Germes de PAV precoce - S. pneumoniaea, Haemophilus, S. aureus MSSA e atípicos)

  • PAV tardia - diagnosticada após 7 dias de VM (patógenos hospitalares - Pseudomonas, MRSA, Entrobacterias ESBL e BGN de resistência atípica) - MAIOR RISCO DE FALHA DE TRATAMENTO
26
Q

Estratificação Clínica e Risco (Quanto a gravidade)

A

PIRO de risco para PAV - Maior valor no dia do diagnóstico

Critério - PIRO - Cada item é 1 ponto)

Predisposição
- Comorbidades

Insulto
- Bacteremia

Resposta
- PAS < 90 mmHg ou uso de DVA

Órgão disfuncionante
- SDRA

Categorias:
Baixa: 0-1 - Mortalidade: 10%-17%
Moderada: 2 - Mortalidade: 53%
Alto 3-4: Mortalidade 77-93%

27
Q

Estratificação Clínica e Risco (Quanto à falha de tratamento)

A

Resolução clínica de PAV - em média 6 dias;

PAV multilobalares, paciente com neoplasia e insuficiência renal são mais propensos à falha;

Vitimas de Trauma - boa resposta ao tratamento;

Escore de reavaliação positivo (basta 1 item presente)

28
Q

Estratificação Clínica e Risco (Escore de evento adverso)

A

Basta 1 positivo

  1. Sem melhora no P/F, após excluir outros fatores que não a PAV que possam piorar - atelectasia, etc
  2. Necessidade de Re-IOT, se foi extubado após dx de PAV;
  3. Febre persistente ou hipotermia e secreção purulenta;
  4. Aumento MAIOR ou IGUAL a 50% do infiltrado pulmonar no Raio-X de tórax;
  5. Desenvolvimento de choque séptico ou DSMO após 24h do início do tratamento
29
Q

Tratamento de PAV: fatores importantes (4)

A
  1. Patogeno mais provável
  2. Escolha de ATB empírica adequada para os patógenos suspeitos
  3. Ajuste de terapia após resultados de microbiologia
  4. Tempo de tratamento
30
Q

Tratamento de PAV: Escolha de ATB (Sem risco de PMR ou baixo risco de PMR)

A

IDSA/ATS, 2016

1) Piperacilina-Tazobactam
2) Cefepime
3) Levofloxacino
4) Meropnem
5) Droga anti-estafilococica: Oxacilina - somente se não ultizar as 4 primeiras

31
Q

Tratamento de PAV: Escolha de ATB (Com fator de risco para PMR, ou com alto risco para PMR)

A 
IDSA/ATS, 2016
Duas drogas anti-pseudomonas (Evita-se o uso de 2 beta-lactamicos)
1) Cefalosporina
2) Carbapenemico
3) Betalactamico + inibidor de betalactamase
4) Quinolona
5) Aminoglicosideo
\+
Droga anti-estafilococica
- Vancomicina ou Linezolina
32
Q

Tratamento de PAV: Escolha de ATB (Com fator de risco para PMR, ou com alto risco para PMR)

A

Diretriz Brasileira para PAV, 2007

Betalactamicos + inibidor de betalactamase/cefalosporina/carbapenemico/quinolona

ADICIONAR ADJUVANTE
- Aminoglicosideo/monobactamico

MAIS DROGA ANTIESTAFILOCOCICA
- Glicopeptideo/oxazolidona/estreptogramina

33
Q

Tratamento de PAV - Papel do Gram

A

Gram tem alto VPN para Gram positivo (>90%: se negativo, provavelmente NÃO TEM GRAM POSITIVO)

34
Q

Tratamento de PAV - Papel de culturas prévias

A

Cultura prévia do TR - relacionou-se com maior taxa de acerto do antibiótico

35
Q

Tratamento de PAV - Terapia Combinada

A

Maior chance cobrir o patógeno certo (porém sem evidência de melhor desfecho)

36
Q

Tratamento de PAV - Terapia adjuvante

A

Adição de aminoglicosideos ou fluorquinolona por 3-5 dias diminui a carga bacteriana mais rapidamente

37
Q

:Tratamento de PAV - Terapia Inalatória

A

IDSA/ATS, 2016

Somente se a PAV for por BGN susceptível a aminoglicosideo ou Polimixina B (recomendação fraca)

38
Q

Tratamento de PAV - Tempo de terapia

A

Antibióticos Sitêmicos
7-8 dias vs 14-15 dias: desfechos maiores - MORTALIDADE, USO DE VMI E TEMPO DE UTI SIMILARES;

BGN não-fermentadores: Acinetobacter ou Pseudomonas - benefício en terapia mais longa (14-15 dias).

39
Q

Tratamento - Traqueobronquite associada a TAV - critérios

A
  1. Secreção traqueal purulenta (nova ou aumentada);
  2. Febre > 38ºC
  3. Ausência de outra causa aparente;
  4. Cultura se aspirado traqueal positivo > 10^5 UFC/mL
  5. Ausência de evidência radiológica de pneumonia
40
Q

Tratamento - Traqueobronquite associada a TAV - etiologia

A

Microorganismos = PAV

41
Q

Tratamento - Avaliação da Resposta ao Tratamento de PAV

A

50-60% vão apresentar falha do tratamento.

42
Q

Evolução Natural da PAV adequadamente tratada

A

“Melhora da leucometria, hipoxemia, febre e cultura traqueal leva em média 9 dias (até 17 dias)”

  • Febre: tende a resolução no 5º dia de tratamento;
  • Hipoxemia, tende a resolução no 6º dia;
  • Leucometria, tende a melhora no 8º dia;
  • Cultura, tende a negativação no 10º dia.
43
Q

Evolução Natural da PAV adequadamente tratada - Microbiologia

A

Piora clínica/ausência de melhora e ausência de negativação da microbiologia:

  1. Microbiologia persistente: nova infecção causada pelo mesmo patogeno inicial
  2. Recidiva: erradicação atingida com tratamento antimicrobiano, porém nova cultura positiva;
  3. Superinfecção: identificação de outro patógeno, sem erradicação do primeiro
44
Q

Evolução Natural da PAV adequadamente tratada - critérios radiológicos de boa resposta

A

Similar a PAC;

Avalia-se mais o aparecimento ou piora dos infiltrados;

Melhora clínica é o mais confiável

45
Q

Critério de cura clínica

A

Melhora do índice PaO2/FiO2 é um marcador fidedigno para resposta terapeutica e melhora do paciente;

Melhora do CPIS a cada 3-5 dias;

Queda de 25% no PCR tem boa correlação com melhora clínica;

Queda de PCT;
- PCT muito alto, buscar superinfecção, infecção de outro sitio ou reicidiva;

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