SINDROME DE CUSHING

Question 1

Definicion

Answer 1

conjunto de sintomas diversos debido a un exceso de produccion de glucocorticoides por la corteza suprarrenal (endogeno) o por administracion prolongada de corticoides (exogeno)

Question 2

Etiologia

Answer 2

1. sx cushing exogeno es la causa mas frec. Presentan fenotipo cushing, los niveles de ACTH suprimidos
2. sx cushing endogeno el que comprende 3 trastornos: enfermedad de cushing 65-70%, sx cushing suprarrenal 15-20% y secrecion ectopica de acth 15%

• enfermedad de cushing esta causada por tumor hipofisario como microadenomas en 90%, se produce gran cantidad de ACTH
• Sx cushing ectopico surge de la produccion autonoma de ACTH a partir de enf. tumorales extrahipofisarias con niveles de ACTH elevados. Los tumores mas frec son los carcinomas pulmon celula pequeña 50%, carcinoides de pulmon u otros, feocromocitomas y paragangliomas
• sx suprarrenal: causado por adenomas 75%, carcinoma 25% o hiperplasia y tiene ACTH suprimida. Es la etiologia > frec de sx cushing en niños

Question 3

Manifestaciones clinicas

Answer 3

SINTOMAS: obesidad 90%, irregularidad menstrual 85%, hirsutismo 80%. alteraciones psiquiatricas y debilidad muscular
SIGNOS: obesidad 97%, pletora facial 95%, cara de luna llena 90%, HAS 75%, hematomas y fragilidad 40%, estrias 60%, edema 60%, miopatia proximal 60%
Alteracion de glucosa o DM 50%, osteoporosis 50%

LAS MAS ESPECIFICAS SON LA PLETORA, LA FRAGILIDAD CAPILAR, LA MIOPATIA, LAS ESTRIAS, Y EN NIÑOS LA GANACIA DE PESO

En el cushing ectopico las manifestaciones clinicas son mas acentuadas y las comorbilidades mas marcadas. Perdida de peso, hipotrofia, hipokalemia

La virilizacion e hirsutismo aparece mas en los canceres suprarrenales por que tambien produce androgenos

Question 4

Acerca del sx cushing ectopico y su impresion clinica

Answer 4

• si es debido a una liberacion ectopica por un tumor agresivo las manifestaciones tipicas son menores y lo mas acentuado es lo metabolico como la hiperglucemia, hipokalemia etc ademas hay miopatia proximal e hiperpigmentacion en un px que parece sospechoso de tener cancer! OSEA ALGUIEN DELGADO, QUE FUME MUCHO, palido

Question 5

Datos de laboratorio

Answer 5

• cortisol plasmatico y urinario bajo
• en cancer suprarrenal esta elevada la dehidroepiandosterosna y de otros precursores
• leucocitosis con neutrofilia y eosinopenia, hiperglucemia o DM
• alcalosis metabolica hipokalemica o hipocloremia
• la hipokalemia es mas encontrada en el cushing ectopico en 90%

Question 6

DIAGNOSTICO

Answer 6

Se divide en 2 etapas que son el dx bioquimico de hipercortisolismo y despues el dx etiologico y de localizacion
- DIAGNOSTICO BIOQUIMICO: excrecion aumentada de cortisol, abolicion de ritmo circadiano y ausencia de inhibicion con dosis bajas de corticoides
PRUEBAS DE PRIMERA LINEA: cortisoluria en 24 hrs > 100-400 ug al dia. Muestras de 2 dias distintos, valor 3 veces lo normal
Prueba de supresion con dosis bajas de dexa : supresion nocturna con 1 mg o test de nuget: dando 1 mg entre las 11 y 12 am y determinar cortisol plasmatico a las 8 am positiva cuando hay falta de supresion osea cortisol >1.8. Supresion larga o prueba con 2 mg de dexa o test de liddle. Aqui es 0.5 mg cada 6 hrs y se ve lo mismo que en el anterior
Cortisol en saliva: entre las 23 y 24 hrs

Si con esto aun no estamos con dx preciso de cushing hacemos las PRUEBAS DE 2DA LINEA

• cortisol serico nocturno que deberia estar suprimido a las 24 hrs. Lo medimos y si es elevado es positivo
• prueba con 2mg de dexa + CRH donde se elevaria mucho el cortisol tras el estimulo

Question 7

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Answer 7

Primero hay que ver si el sx es cushing ACTH independiente o dependiente
- Si la ACTH es <5 pg es INDEPENDIENTE y VAMOS A BUSCAR A LAS SUPRARRENALES
-si ACTH >20 pg es DEPENDIENTE y tenemos de 2: o esta en la hipofisis o anda ectopico
Prueba con dosis altas de dexa: para ver la respuesta a la estimulacion con dexa. Vemos si hay supresion de cortisol en orina, si suprime >50% es pb que sea enf. de cushing, Si suprime >90% es altamente sugestiva de enf cushing osea un tumorcito en la hipofisis

Pruebas de valoracion del eje: tras administras CRH donde si se eleva ACTH y cortisol es pb que la etiologia sea en la hipofisis. Los canceres no suelen responder a esta prueba

Tambien se puede hacer un cateterismo de senos petrosos cuando no encontremos el TUMOR

Question 8

Pruebas de imagen

Answer 8

• RM selar con gadolinio
• TAC corte fino
• RM abdomen
• octreoscan
• pet

Question 9

TTO

Answer 9

• si el problema es la suprarrenal hay que quitar sobre todo si hay neoplasia
• SI esta en la hipofisis cx transesfenoidal, si no cura radioterapia
• se pueden usar farmacos como el ketoconazol