Síndrome de Cushing

Question 1

Quais classes de hormônios o córtex da suprarrenal produz e quais as regiões em que são produzidas?

Answer 1

• mineralocorticoides (aldosterona) —> glomerulosa
• glicocorticoides (cortisol) -> fasciculada
• precursores androgenicos suprarrenais (desidropiandrosterona- DHEA) -> reticular

Question 2

Como é o funcionamento do eixo Hipotálamo-Hipófise- Suprarrenal?

Answer 2

Hipotálamo libera—> CRH (hormônio liberador de corticotrofina) —> que estimula a secreção de ACTH (a partir do precursor POMC) —> estimula a produção de cortisol e androgenicos, principalmente.
O cortisol faz feedback negativo inibindo a síntese de ACTH pela adenohipófise e de CRH pelos neurônios hipotalamicos.

Question 3

Qual o papel fisiológico do cortisol no metabolismo intermediário?

Answer 3

No metabolismo, o cortisol tem efeito catabólico e hiperglicemiante (contra insulinico). Ele estimula a degradação de proteínas e lipídeos para a geração de substratos para a gliconeogenese.

Question 4

Qual o papel fisiológico do cortisol no sistema imunológico?

Answer 4

Ele reduz a ativação exagerada do sistema, pois sem a sua regulação a capacidade destrutiva do sistema imunológico afetaria em larga escala não só o agente invasor mas também o hospedeiro.

Question 5

Qual o papel fisiológico do cortisol na função circulatória?

Answer 5

O cortisol estimula a expressão de receptores para catecolaminas no coração e nos vasos sanguíneos. É o chamado efeito permissivo.

Question 6

Quais são as duas funções básicas dos mineralocorticoides e onde sua síntese é limitada?

Answer 6

Eles regulam o volume do líquido extracelular controlando o balanço corporal de sódio e excretam o excesso de potássio. Sua síntese é limitada a zona glomerulosa pois somente nessa região é expressa a ensina aldosterona sintetase (CYP11B2).

Question 7

A que se refere o termo “doença de Cushing”? E qual a sua prevalência?

Answer 7

Refere-se ao corticotropinoma (adenoma hipofisário hipersecretante de ACTH), uma neoplasia na maioria das vezes benigna e de pequenas dimensões. Predomina no sexo feminino, surgindo entre os 15-50 anos de idade.

Question 8

Por que no teste da dexametaskna na doença de Cushing ocorre alguma supressas do ACTH?

Answer 8

Porque altas doses de corticoide conseguem inibir a produção de ACTH pelos corticotropinomas, pois sua sensibilidade ao feedback negativo está somente reduzida, ao contrário dos tumores que secretam ACTH de forma ectópica.

Question 9

Por qual motivo o paciente pode apresentar hiperpigmentação cutânea na síndrome de Cushing?

Answer 9

Porque a POMC (pró-opiomelanocortina) também origina o hormônio melanotrófico.

Question 10

Como se dá o Cushing iatrogênico?

Answer 10

É a causa mais comum de síndrome de Cushing e se dá pelo uso crônico de glicocorticoides. Manifestações cushingoides aparecem em geral a partir de doses de prednisona > ou igual que 7,5mg/dia. O hormônio exógeno suprime os níveis séricos de cortisol, ACTH e CRH, por inibição do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. O uso prolongado resulta em atrofia (reversível) da suprarrenal.

Question 11

Quais são as manifestações gerais da síndrome de Cushing?

Answer 11

Obesidade centrípeta progressiva
Face de lua cheia (facies cushingoide)
Gibosidade dorsal e supraclavicular
Retardo no crescimento linear (crianças)

Question 12

Quais são as manifestações cutâneas da síndrome de Cushing?

Answer 12

Fragilidade capilar acentuada
Pletora facial
Estrias cutâneas ‘largas’ (>1cm)
Hiperpigmentação (somente no excesso de ACTH)

Question 13

Quais são as manifestações musculoesqueléticas da síndrome de Cushing?

Answer 13

Fraqueza muscular proximal
Osteopenia/osteoporose (fratura vertebral e de ossos longos)
Osteonecrose

Question 14

Quais são as manifestações metabólicas e cardiovasculares da síndrome de Cushing?

Answer 14

Diabetes mellitus
Alcalose metabólica hipocalêmica
Hipertensão arterial
Trombofilia (maior risco de TVP e TEP)

Question 15

Quais são as manifestações neuropsiquiátricas da síndrome de Cushing?

Answer 15

Insônia 
Depressão (com frequência "atípica", "agitada") 
Labilidade emocional
Euforia
Psicose
Déficit cognitivo

Question 16

Quais são as manifestações sexuais da síndrome de Cushing?

Answer 16

Oligo/amenorreia e anovulação
Virilização/ puberdade precoce (hiperandrigenismo associado - carcinoma suprarrenal)
Impotência
Diminuição da libido em homens

Question 17

Como é feito o diagnóstico na síndrome de Cushing?

Answer 17

O primeiro passo consiste em demonstrar laboratorialmente a existência de um excesso de cortisol. 3 testes são considerados de primeira linha:

• dosagem de cortisol livre na urina de 24hrs
• teste da supressão com dexametasona em dose baixa
• dosagem do cortisol plasmático ou salivar à meia noite

Pelo menos 2 dos 3 testes acima devem ser positivos, a fim de confirmar hipercortisolismo.

O segundo passo é descobrir a causa da síndrome de Cushing, uma vez descoberto o hipercortisolismo.
- dosagem de ACTH plasmático

Se ACTH suprimido, aponta para o diagnóstico de patologia primária da suprarrenal, solicita-se uma TC de abdome superior.
Se ACTH aumentado aponta para o diagnóstico de patologia primária do eixo hipotalamo-hipofise-adrenal ou secreção ectopica de ACTH/CRH. Solicita-se então uma RNM de sela túrcica, à procura de um adenoma hipofisário e Liddle 2
Se ACTH normal é um dado inconclisivo, ainda que na maioria das vezes se associe a doença de Cushing. Diante disso deve-se estimular S hipófise com CRH exógeno.

Question 18

Qual o tratamento para doença de Cushing?

Answer 18

• ressecção transesfenoidal do corticotropinoma
• em casos de impossibilidade, recidiva, crianças –> radioterapia
• adrenalectomia bilateral: opção mais radical para casos de doença persistente após cirurgia e radioterapia.

Os inibidores da esteroidogênese adrenal são empregados no tratamento da doença de Cushing para o preparo pré-operatório de casos extremamente graves, e também enquanto se aguarda a resposta à radioterapia. As mais utilizadas são: cetoconazol, metirapona, mitotano. Ou etomidato IV em baixas doses.