Shock en ALS Flashcards
Wat betekent shock (definitie)?
Een toestand van de bloedsomloop waarin de zuurstofvraag het zuurstofaanbod overschrijft. Als gevolg hiervan worden energievragende processen in de cel verstoord, met uiteindelijk orgaanfalen tot gevolg.
Wat is een hypovolemische shock?
Een absoluut tekort aan circulerend bloedvolume?
Wat is een cardiogene shock?
Het onvermogen van het hart om te pompen
Wat is een obstructieve shock?
Mechanische obstructie in de circulatie
Wat is een distributieve shock?
Perifere vaten staan open, te weinig perifere vaatweerstand.
Hieronder valt septische shock, neurogene shock en anafylactische shock.
Wat zijn de oorzaken die aanleiding zijn voor de hypovolemische shock?
Bloeding, brandwonden, braken, buik-OK en trauma
Wat zijn de oorzaken die aanleiding zijn voor de obstructieve shock?
longembolie, tamponade, spanningspneu
Wat zijn de oorzaken die aanleiding zijn voor de cardiogene shock?
Hartfalen (li/re), ischemie, myocardinfarct, kleplijden
Wat zijn de oorzaken die aanleiding zijn voor de distributieve shock?
sepsis, leverfalen, neurogeen, SIRS (post-SIRS)
Wat is het belang van optimale weefsel oxygenatie?
Dat er voldoende zuurstof bij de weefsels wordt aangeleverd om een aerobe verbranding tot stand te brengen en het betreffende orgaan/weefsel voldoende kan functioneren.
Er treedt hierbij dus geen anaerobe verbranding (lactaat) of functieverlies van de organen op
Wat is het behandelingsplan/therapie bij een hypovolemische shock?
Vullen, oorzaak oplossen (bv OK), bij bloeding toedienen van erytrocyten/plasma/trombo’s (stolling couperen), op temperatuur houden van patiënt, tekenen ernstig zuurstoftekort corrigeren, permissive hypotension,
Wat is het behandelingsplan/therapie bij een obstructieve shock?
Oorzaak wegnemen, antistolling bij longembolieën, pericardpunctie bij tamponade, directe drainage bij spanningspneumothorax, beetje vullen. Vasopressie en inotropica wordt meestal niet gebruikt.
Wat is het behandelingsplan/therapie bij een distributieve shock?
Anafylactisch: adrenaline,
Septische shock: kweken, breedspectrum antibiotica, vulling (sepsis bundels)
Wat is het behandelingsplan/therapie bij een cardiogene shock?
PCI, diuretica, inotropie (negatief inotroop vermijden, amiodaron vaak enige optie), bloedtransfusie (afh van oorzaak), IABP, ritmestoornissen behandelen, bij backwardfailure nitraten/diuretica/morfine (later ACE-remmers, b-blokkers)
Ligt de therapie toe van colloïden en kristalloïden bij een hypovolemische shock.
Colloïde en kristallijne vloeistoffen zijn alleen van waarde zolang er nog geen bloed voor handen is.
Ligt de therapie toe van colloïden en kristalloïden bij een cardiogene shock.
Op geleide van de cardiac output vulling toedienen, als het hart niet fluid responsive is: inotropie
Ligt de therapie toe van colloïden en kristalloïden bij een obstructieve shock.
Colloïde en kristallijne vloeistoffen kunnen het re-ventrikel in staat stellen meer bloed door te pompen; als hierop de CVD stijgt en de bloeddruk stijgt met daling van de hartfrequentie, lijkt dit effectief te werken (fluid challenge).
Ligt de therapie toe van colloïden en kristalloïden bij een distributieve shock.
Septische shock wordt 2-3L gevuld om voor voldoende afterload te zorgen zodat er druk opgebouwd kan worden. Dit heft zuurstoftekort ontstaan door hypovolemie of pompfalen op.
Ligt het gebruik van inotropie, vasoconstrictie, vasodilatatie toe bij een distributieve shock.
Bij pompfalen gebruik van inotropica, vasopressor door noradrenaline (heeft ook positief inotrope werking).
Ligt het gebruik van inotropie, vasoconstrictie, vasodilatatie toe bij een obstructieve shock.
Vasopressoren en inotropie worden in het begin niet gebruikt, alleen in extreme situaties.
Ligt het gebruik van inotropie, vasoconstrictie, vasodilatatie toe bij een cardiogene shock.
Inotropie gebruiken om pompkracht te verbeteren, geen negatief inotrope medicatie (te hoog zuurstofverbruik) dus vaak enkel amiodaron.
Ligt het gebruik van inotropie, vasoconstrictie, vasodilatatie toe bij een hypovolemische shock.
In eerste instantie worden geen vasopressoren of inotropie toegediend, alleen in extreme situaties en bij ernstig onderliggend lijden. Je wil perifere vasoconstrictie door middel van vasopressoren als noradrenaline om het bloed centraal te houden.
Waar staat PAP voor?
Druk in de arterie pulmonalis.
Waar staat PVR voor?
PVR: pulmonary vein resistance
Waar staat CI voor?
(Cardiac output/M2 lichaamsoppervlakte) Geeft co weer afgestemd op m2 lichaamsoppervlak.
Waar staat MEAN voor?
Gemiddelde arteriële bloeddruk (sys+2xdiastole)/3
Waar staat PCWP voor?
Pulmonary capillair wedge pressure, druk achter de ballon van de SG. Geeft druk weer van li-atrium.
Waar staat PCWP voor?
Pulmonary capillair wedge pressure, druk achter de ballon van de SG. Geeft druk weer van li-atrium.
Waar staat WEDGE voor?
PCWD: Pulmonary capillair wedge pressure, druk achter de ballon van de SG. Geeft druk weer van li-atrium.
Wat is de normaal waarde van de PAP druk?
15 - 25 mmHg
Wat is de normaal waarde van de PCWP / WEDGE druk?
11 - 15 mmHg
Wat is de normaal waarde van de CVD druk?
4 - 7 mmHg
Wat is de normaal waarde van de MEAN druk?
65 - 85 mmHg
Wat is de normaal waarde van de SVR / TPR druk?
900 - 1200 dyn.s/cm5
Wat is de normaal waarde van de PVR druk?
100 - 150 dyn.s/cm5
Wat is de normale CO in L/min?
4 - 8 L/min
Waar bestaat het slagvolume uit?
Preload (voorbelasting)
Afterload (nabelasting)
Contractiliteit
Waar bestaat de CO uit?
Hartfrequentie en slagvolume
hartfrequentie x slagvolume
Waar bestaat de 1e fases septische shock uit?
1e fase shock: ‘koude shock’ – hypodynamisch
Koorts, hypovolemie (ontstaan door koorts en lekkage uit de bloedbaan),
koude & gemarmerde extremiteiten en vertoont typische shock verschijnselen: veranderd bewustzijn, tachycardie, tachypnoe.
Verminderd bewustzijn en verminderde polsdruk.
Waar bestaat de 2e fases septische shock uit?
2e fase: ‘warme fase’ – hyperdynamisch
Shock verschijnselen blijven bestaan; de huid is echter wel opvallend warm. De hypotensie staat op de voorgrond en de pulsaties zijn zeer krachtig als uiting van een verhoogde polsdruk. De cardiac output en index zijn verhoogd. Hierdoor ontstaat er een disbalans tussen het zuurstof aanbod en de behoefte van het myocard.
Waar bestaat de 3e fases septische shock uit?
3e fase: ‘pre terminale fase’
Hartfalen en vasoplegie staan voorop. Relatieve bradycardie. Het hart reageert nauwelijks op inotropie en de bloedvaten zijn niet in staat om met vasoconstrictie de bloeddruk op peil te houden.
Wat zijn de SIRS criteria?
- Temperatuur > 38 C of < 36,1
- Hartslag > 90 slagen/min
- Leukocyten > 12.000/mm3 of < 4000 mm3
- Ademhaling > 20/min
- PaCO2 < 32 mmHg
Wat is de definitie van SIRS?
Definitie van een systemische ontstekingsreactie binnen een breed scala aan aandoeningen.
qSOFA: “Quick sepsis-related organ failure assesment”.
Aan welke criteria moet je voldoen voor de qSOFA?
Er moet sprake zijn van een (verdenking op) infectie + tenminste 2 van de 3 qSOFA criteria:
- Ademhalingsfrequentie > 22
- Veranderd bewustzijn
- Systole < 100 mmHg
SOFA “Sepsis-related organ failure assesment”.
Aan welke criteria moet je voldoen voor de SOFA?
Op de ICU wordt sepsis op de volgende manier vastgesteld; er moet sprake zijn van een infectie en een toename in de SOFA score van minimaal 2 punten:
- Afname P/F ratio
- Afname EMV
- Hypotensie of gebruik van vasopressie
- Verhoogd billirubine
- Afname trombo’s
- Verhoogd Creatine
Wat is de P/F ratio?
- Pao2/Fio2 geeft de ernst van ARDS weer
- indicator voor hypoxie
Wat is een normaal P/F ratio?
500 mmHg
Wanneer spreken we van een sepsis?
Sepsis: “systemische inflammatoire respons op een infectie gaande met twee of meer SIRS-criteria”.
Sepsis = SIRS + een infectie
De diagnose mag alleen gesteld worden indien er sprake is van een verdenking of bewezen
Wanneer spreken we van een ernstig sepsis?
Ernstige sepsis:
Wordt geassocieerd met orgaandysfunctie en weefeselhypoperfusie. Weefselhypoperfusie kan zich uiten door hypotensie, verhoogd lactaat (> 4 mmol), oligurie, of acute verandering in mentale status.
Wanneer spreken we van een septische shock?
Ernstige sepsis met persisterende hypotensie ondanks adequate vulling.
Wat zijn de complicaties tijdens de inbrengprocedure van een Swan-Ganz katheter?
· Hartritmestoornissen
(prikkel van de Ventrikel, veroorzaakt PVC’s, VT’s)
· Perforatie arteria pulmonares
· Infectie
· Tamponade
· Pneumothorax/ hematothorax
· Knoop in arteria pulmonalis katheter
· Infarcering longen (bij te lang opblazen ballon)
· Klepbeschadigingen
· (Lucht)embolie (bij een lekkage van de ballon)
Wat is het doel van een Swan-Ganz katheter?
Het verkrijgen van een toegang tot de arteria pulmonalis en hiermee het meten van drukken in diverse onderdelen van de circulatie.
Wat is een indicatie voor een Swan-Ganz katheter?
· Het meten van pulmonaaldrukken.
· Hemodynamische drukbewaking.
· Hemodynamische berekeningen.
· Toegang voor een pacemakerdraad voor het tijdelijk inwendig pacen van het hart.
· Verkrijgen van een optimale diagnostiek.
Wat zijn contra-indicatie / relatieve contra-indicatie voor inbrengen van een Swan-Ganz katheter?
· Pulmonalis kunstklep
· Pulmonalis en of tricuspidalis endocarditis
· Lokale trombose/ tromboflebitis
· Recent ingebrachte permanente pacemakerdraad wegens kans op dislocatie
Wat zijn de verpleegkundige aandachtspunten bij het hebben van een Swan-Ganz katheter?
· Dien geen medicatie continu toe op distale openingen.
· Trek de katheter niet terug als de ballon is opgeblazen.
· Pas na iedere houdingsverandering de hoogte van de drukkop aan.
· IJk bij het begin van iedere dienst de drukkop.
· Controleer regelmatig de arteria-pulmonaliskatheter op spontane rechterventrikelligging of spontane wiggedrukligging.
· Een onjuiste meting kan ontstaan door een gedempte curve ten gevolge van:
· Luchtbellen in het drukmeetsysteem.
· Trombusvorming.
· Losse connecties in het systeem.
· Druksysteem dat niet werkt / leeg druksysteem.
· Katheter die tegen de wand ligt.
· Katheter die afknikt.
Teken de law of eight en vul in welke drukken hoog/laag zijn bij cardiogene shock li
CO re hoog, PAP hoog, PVR: P>V, wedge hoog, CO li laag, mean laag, SVR hoog (compensatie), CVD hoog
Teken de law of eight en vul in welke drukken hoog/laag zijn bij cardiogene shock re
CO re laag, PAP laag, PVR: V>P, wedge laag, CO li laag, mean laag, SVR hoog (compensatie), CVD hoog
Teken de law of eight en vul in welke drukken hoog/laag zijn bij hypovolemische shock
CO re laag, PAP laag, PVR: V>P, Wegde laag, MAP laag, CVD laag, SVR hoog
Teken de law of eight en vul in welke drukken hoog/laag zijn bij obstructieve shock (tamponade)
CO re laag, PAP laag, PVR: V>P, wedge laag, CO li laag, mean laag, SVR hoog (compensatie), CVD hoog
Teken de law of eight en vul in welke drukken hoog/laag zijn bij distributieve shock
CO re hoog, PAP laag, PVR V<p></p>
Leg het RAAS-systeem uit
RAAS= Renine Angiotensine Aldosteron System
• In de nier wordt het enzym Renine geproduceerd.
• Productie is afhankelijk van mean/ Na+ van de tubulusinhoud.
• Renine in bloedbaan
• Renine splitst angiotensinogeen (lever) om in angiotensine-I.
• Angiotensine-I wordt door converting enzym omgezet in angiotensine-II.
Angiotensine-II: is een krachtige vasopressor en heeft invloed op secretie aldosteron.
• Aldosteron: -zorgt voor retentie H2O en Na+ uit de voorurine
welke drie onderdelen heb je nodig voor O2 aanbod aan de weefsels?
circulatie, ademhaling (longen en cardiac output
waarom compenseert je lichaam bij shock?
- O2 behoefte verlagen
- acidose verminderen
- CO verbeteren
welke verschijnselen heb je bij weefsel hypoperfusie?
- voelt klam en koud
- nauwelijks tot geen UP
- verward
welke verschijnselen heb je bij orgaan hypoperfusie (brein, cardiaal, long, nier, lever, extremiteiten)
brein: EMV daling, delier, onrust
cardiaal: tachycard, ischemie
long: tachypneu, saturatiedaling
nier: UP daling, kreat stijging
lever: stijging leverwaarde
extremiteiten: klam of warm bij 2e fase shock
Verhoogd of verlaagd PEEP je afterload
verlaagd
Wat is ALI (acute lung injury) en wat zijn de symptomen?
difusse beschadiging van de longen als gevolg op lokale of systemische inflammatoire reactie, vaak doro sepsis
Symptomen: hypoxemie, niet cardiaal longoedeem, cappilaire lekkage
Wat is DIS ( diffuse intravasale stolling)
sepsis zorgt voor ontstekingsreactie, als die ontstekingsreactie erger word dan stijgt de kans op stollingsstoornis
welke huidafwijkingen zie je bij sepsis?
lokale infiltraties (pustels) hematogeen verspreide septisch embolien (petechien) necrotische leasies (purpura)
wat doe je in acute opvang sepsis 1e 3 uur?
- serumlactaat bepalen
- bloedkweken afnemen
- dien AB toe
- geef kristaloiden 30 ml/kg in 30 min bij hypotensie od lactaat > 4 mmol. Deze fluid challenge doen zolang er sprake is van progressieve hemodynamische verbetering. Stoppen bij CVD>8, ScvO2>70% en normalisatie vserumlactaat
(volgens expertcollege :)
Wat doe je in acute opvang sepsis 1e 6 uur
je hebt 1e 3 uur gehad met lactaat meten, kweken, AB en vullen
- vasopressoren toedienen (na adequate vulling), zorgen voor MAP >65
- Meet CVD bij persisterende hypotensie ondanks vulling en lactaat >4
- meet centraal veneuze zuurstofsaturatie (ScvO2)
- herbeoordeel lactaat
(volgens expertcollege :)
wanneer geef je bloedtransfusie bij sepsis als Hb lager is dan….
4.3 (volgens expertcollege)
wanneer geef je corticosteroiden bij sepsis
als volumetherapie en vasopressoren niet werken.
wanneer geef je dobutamine
bij hartfalen (ischemisch, sepsis) en cardiogene shock effect: positief inotroop en chronotroop
wat doet adrenaline
stimuleert de adrenerge receptoren:
- perifere vascontrictie
- positief inotroop en chronotroop
- RR stijging
- bronchodilatatie
wat doet noradrenaline
= een hormoon en neurotransmitter
- RR stijging door vasocntrictie perifeer
- betere doorbloeding coronairen door verhoging systolische bloeddruk
wat doet isoprenaline
positief inotroop ( behandeling bradycardie)
bronchodilatatie
perifere vasodilatatie
bijwerkingen: hypotensie, ritmestoornis, acidose, hyperkaliemie
wat doet atropine
positief inotroop en chronotroop
word gebruikt bij bradycardie
wat betekend positief chronotroop
verhoging hartfrequentie hart
wat betekend postitief inotroop
verhoging contractiekracht van het hart
Compensatiemechanismen shock (algemeen)
- Baroreceptorreflex: sympathisch stimulering
- Omkering stress/ontspanning vd vaten (nauwer)
- Ischemische reactie CZS (MAP<50) = sympatische activatie
- Productie angiotensine
- Productie vasopressine (ADH)
- Mechanismen voor waterresorptie maag/darmkanaal (dorst)
Algemene behandeling shock
- Vochttoediening
- Bloed/plasmatransfusie
- Sympatiomimmetica (vooral bij distributieve shock)
- Positionering patiënt (hoofd 20cm lager dan voeten)
- O2-therapie
- Corticosteroïden
Formules SVR, SVRI, PVR, PVRI
SVR: (MAP-CVD)/Cardiac output x 80
SVRI: (MAP-CVD)/CI x 80
PVR: (mPAP-Wedge)/CO x80
PVRI: (mPAP-wedge)/CI x 80
Waarmee wordt het O2-aanbod (DO2) gevormd?
DO2=CO x Hb x saturatie
Welke parameters geven de preload en afterload van het hart (li/re) aan?
Preload RV: CVD
Afterload RV: mPAP
Preload LV: wedge (PCWP)
Afterload LV: MAP
Wat zijn de 4 H’s en T’s?
H: - Hypoxie - Hypovolemie - Hyper/hypothermie - Hyper/hypo-kaliëmie,-calciëmie/elektrolyten T: -Toxinen - Trombo-embolie - Tamponnade - Spanningspneu
Complicaties & effecten (therapeutische) hypothermie
- Rillen (verhoogd O2-verbruik)
- Vasoconstrictie
- Koude diurese
- Ritmestoornissen (bradycardie)
- Elektrolytenstoornissen
- Verlaging insulinegevoeligheid (hoge glucoses)
- Stollingsstoornis
- Immunosuppressie
Wat is het post cardiac arrest syndrome?
- Hersenbeschadiging (postanoxische encephalopathie)
- Myocardiale dysfunctie
- Systemische ischemie/reperfusieschade (MOF, SIRS)
Wat valt er onder het shockblok?
- -> bij VF/VT
- 1 schok
- Hervat BLS 2 minuten
- Ritmecheck na 2 minuten
Elke 3e, 5e, oneven blok 1 mg adrenaline (elke 3-5min)
Na 3e shock 300mg amiodaron, na 5e shock 150mg amiodaron
Wat valt er onder het no-shockblok?
- -> bij PEA, asystolie en fijnmazig VF
- Niet schokken, lading dumpen
- Hervat BLS 2 minuten
- Ritmecheck na 2 min
Elke 3-5minuten (voor elk oneven blok) 1 mg adrenaline
Wat is de normaalwaarde van SVRI (dus niet SVR)?
1970-2400 dyn.sec.cm-5/m2 (per m2 want het is een index)
Wat is de normaalwaarde van PVRI (dus niet PVR)?
225-315 dyn.sec.cm-5/m2
