Sequência rápida de intubação

Question 1

No que consiste a sequência de intubação rápida?

Answer 1

A indução da anestesia por meio da técnica de sequência rápida é utilizada para proteger as vias áreas de pacientes em risco de aspiração do conteúdo gástrico.

A técnica consiste na administração simultânea de um agente indutor e um agente bloqueador da junção neuromuscular para facilitar a intubação endotraqueal.

Question 2

Qual o material necessário para sequência de intubação rápida?

Answer 2

Todo o material necessário para a realização do procedimento deve estar preparado e o equipamento checado antes do início do processo. Os equipamentos compreendem
:
***Cateter IV: **todos os pacientes submetidos ao procedimento devem ter acesso venoso garantido antes da intubação

*Dispositivo de ventilação bolsa-válvula-máscara: para promover a ventilação manual junto com uma fonte de oxigênio e máscaras de tamanho adequado para cada paciente

Tubos endotraqueais de diversos tamanhos**
**Laringoscópio com lâminas retas (Miller) e curvas (Macintosh); geralmente a lâmina curva 3 é adequada para um adulto de médio porte
Fonte e cânula de sucção**
**Monitorização: eletrocardiograma, oxímetro de pulso e capnógrafo
*Material e medicamentos de reanimação
*Outros equipamentos: seringa de 10 mℓ (para inflar o balonete), fio-guia maleável, anestésico local em spray, gaze, esparadrapo ou outro material para fixação do tubo e luvas
*Material para via aérea alternativa (traqueostomia ou cricotireoidostomia): fio-guia longo para intubação retrógrada, sondas para troca de cânulas
Monitor multiparamétrico.
- Carrinho de parada
- Manequim adulto e manequim para IOT.

Question 3

Como é a preparação na SRI?

Answer 3

O paciente deve estar monitorizado com acesso venoso adequado.
Preparo do material. O material deve estar preparado e conferido

**Avaliar a possibilidade de acesso a vias aéreas difíceis.
Verificar todos os medicamentos disponíveis **
Fazer um plano de intubação incluindo um vias alternativas de assegurar a via aérea.

Question 4

Pré-oxigenação na SRI

Answer 4

A razão primária para se prover uma adequada pré-oxigenação é promover ao paciente a capacidade de suportar o máximo de tempo em apneia, concedendo ao médico o máximo de tempo para resolver uma situação de “não ventilo, não intubo”. Se o paciente estiver acordado e colaborativo, o procedimento deve ser explicado antes de iniciar a pré-oxigenação.
Explique todo o procedimento ao paciente
Evite vazamento entre a máscara e a face do paciente**
Respirar** todo o volume corrente por 3 min ou 8 respirações profundas em 60 segundos, ambos com fluxo de oxigênio de 10 ℓ/min, sendo igualmente efetivos para oxigenação
Pré-oxigenação em paciente obeso deve ser realizado em posição de** cefaloaclive 25°**
Ventilação não invasiva com pressão positiva pode ser utilizada em paciente obeso mórbido ou em pacientes hipoxêmicos
*Pode ser recomendado o uso da PEEP em paciente obesos
**A pré-oxigenação deve ser iniciada colocando o paciente em oxigênio a 100% (10 ℓ/min por 3 min) por, pelo menos, 3 min e idealmente 5 min. A intenção é substituir a capacidade residual funcional por oxigênio, de modo a promover um período de apneia sem dessaturação. **
A pré-oxigenação combinada com algum tipo de ventilação antes da intubação demonstrou maior saturação de oxigênio, quando comparada à pré-oxigenação convencional por 3 min **em pacientes graves e hipoxêmicos. **

Question 5

Pré-medicação e sedação na SRI

Answer 5

O uso criterioso de agentes farmacológicos durante a intubação em sequência rápida tem potencial para diminuir eventos adversos, tais como laringoespasmo, hipertensão, entre outros. Porém, a exata magnitude de seus efeitos clínicos permanece indeterminada. Pacientes graves na emergência e na UTI podem não se beneficiar do uso dessas medicações, que podem para estes pacientes ser deletérias.
As medicações mais utilizadas na intubação em sequência rápida são:

Question 6

Quais são as características da atropina?

Answer 6

A atropina minimiza a bradicardia e assistolia decorrentes da estimulação vagal desencadeada pela laringoscopia e hipoxia. Além disso, reduz as secreções das vias aéreas

Question 7

Qual a dose utilizada da atropina?

Answer 7

0,01 a 0,02 mg/kg IV, 1 a 2 min antes da intubação

Question 8

Quais são as características da fentanila?

Answer 8

Opioide com tempo de ação intermediário com pouco efeito hemodinâmico. Tem efeitos analgésico e sedativo. Modera a resposta hipertensiva à intubação e tem pouco efeito sobre a atenuação da taquicardia

A tem vantagens sobre os outros agentes opioides. Suas propriedades farmacológicas favoráveis incluem clearance sérico rápido, elevada potência e baixa liberação de histamina. Fentanila produz analgesia em 1 a 2 min, e a duração de ação analgésica de 30 a 40 min

Question 9

dose da fentanila

Answer 9

2 a 3 μ/kg IV lento, 1 a 3 min antes da intubação

É preferível usar baixa dose de fentanila (2 a 3 μg/kg) , para analgesia combinada com um agente hipnótico e paralisante.

Question 10

efeitos adversos fentanila

Answer 10

Depressão respiratória e hipotensão

Question 11

Lidocaina

Answer 11

A lidocaína reduz a resposta simpática durante a intubação

Question 12

Dose da lidocaina

Answer 12

1,5 a 2 mg/kg IV em bolus rápido, 2 a 5 min antes da laringoscopia

Question 13

A escolha de um agente de indução depende, em grande parte, da experiência do profissional, do estado clínico do paciente e das características da medicação.
Existem consideráveis evidências que indicam que o agente sedativo exerce influências sobre a qualidade das condições de intubação e velocidade de sua realização.

Answer 13

Propofol,etomidato,cetamina,fentanila,

Question 14

Propofol características

Answer 14

O propofol é um sedativo-hipnótico altamente lipofílico, sendo rapidamente absorvido pelos tecidos.
Ação leva à inconsciência dentro de 30 s a 1 min e tem duração de 5 a 10 min.
A** utilização de dose fixa para indução não é recomendada, devendo-se adequar a dose para cada paciente, a depender de sua idade, seu estado físico e seu estado hemodinâmico. **

Question 15

Dose propofol

Answer 15

2 a 3 mg/kg IV

Question 16

Efeitos adversos propofol

Answer 16

Depressão direta do miocárdio e vasodilatação, causando queda moderada da pressão arterial, particularmente nos pacientes idosos ou hipovolêmicos, e quando administrado simultaneamente com opioides.**

Question 17

Características etomidato

Answer 17

O etomidato é um agente não barbitúrico com tempo de ação ultracurto, que age no sistema nervoso central (SNC) e potencializa a ação do GABA levando à depressão do SNC.** O etomidato é caracterizado por estabilidade hemodinâmica sem alterações significativas da pressão arterial.** O fármaco chega ao pico de concentrações cerebrais dentro de 1 min após infusão IV, e induz o sono dentro de 30 s após a administração. Seus efeitos duram menos de 10 min depois de dose única em bolus. A redistribuição da medicação é bastante rápida, o que explica a curta duração da ação.

Question 18

Dose etomidato

Answer 18

0,3 mg/kg IV

Question 19

Efeitos adversos etomidato

Answer 19

Mioclonia, depressão respiratória, supressão da adrenal, náuseas e vômitos

Question 20

Características cetamina

Answer 20

A cetamina é usada para indução de anestesia dissociativa; estabelece rapidamente analgesia e inconsciência de curta duração, além de promover a broncodilatação com melhora da ventilação. A dose recomendada de cetamina é de 1 a 2 mg/kg administrada por via intravenosa durante 1 min. A anestesia ocorre dentro de poucos minutos após a administração e dura de 5 a 10 min. Uma pequena dose adicional (0,5 a 1 mg/kg) pode ser administrada 5 min após a dose inicial para manutenção.

Question 21

Dose cetamina

Answer 21

1 a 2 mg/kg IV deve ser administrada em 1 a 2 minutos

Question 22

efeitos adversos cetamina

Answer 22

Desorientação e alucinação.
Depressão respiratória infusão rápida
Nauseas e vômitos
Aumento da pressão intracraniana e intraocular

Question 23

Bloqueio neuromuscular

Answer 23

**Os bloqueadores neuromusculares são utilizados com vistas a se conseguir o relaxamento muscular adequado para a intubação. Possibilitam o controle adequado das vias aéreas por facilitar a visualização da glote. **Alguns sedativos podem fornecer algum grau de relaxamento muscular, mas isso requer que sejam administrados rapidamente e em grandes doses, sob risco de depressão do sistema cardiovascular. Estudos demonstraram falha de 18% na intubação, quando usados sedativos isoladamente.
Os bloqueadores neuromusculares dividem-se em agentes despolarizante e não despolarizante. O primeiro, ao ocupar os receptores nicotínicos da junção neuromuscular, realiza a despolarização da célula com subsequente liberação de potássio. Já o segundo, ao se ligar ao receptor, antagoniza competitivamente a ação da acetilcolina e permanece por maior período sem exercer a ativação da célula muscular.
O único agente despolarizante na prática clínica é a succinilcolina e é a primeira escolha de bloqueador neuromuscular na prática da emergência clínica pela sua superioridade em relação aos bloqueadores não despolarizantes.

Question 24

Dose succinilcolina

Answer 24

Seu mecanismo de ação está relacionado com ligação à subunidade alfa do receptor colinérgico nicotínico e mimetização da ação agonista da acetilcolina, ocasionando a despolarização da membrana pós-juncional. Com a membrana pós-juncional despolarizada, esta não responde ao estímulo da acetilcolina, provocando o bloqueio muscular. Ao contrário da acetilcolina, que é hidrolisada em milissegundos, a SCh requer alguns minutos para ser hidrolisada. A administração da SCh é seguida de um período de fasciculações musculares, que corresponde a despolarização da membrana e ativação inicial da fibra muscular.

1,5 mg/kg endovenosa

Question 25

Contraindicações succinilcolina

Answer 25

A succinilcolina possui duas contraindicações absolutas: história pessoal e familiar de hipertermia maligna e pacientes com alto risco de desenvolver hipercalemia

Question 26

Efeitos adversos succinilcolina

Answer 26

Efeitos adversos que acompanham sua administração, incluindo arritmias, hiperpotassemia, mialgia, miglobinúria, aumento das pressões intragástrica, intraocular e intracraniana

Question 27

Rocurônio dose

Answer 27

Não produz alterações hemodinâmicas significativas. Após a inclusão da prática clínica do antagonista específico do rocurônio (sugamadex) sua popularidade aumentou na utilização da técnica de sequência rápida

1,2mg/Kg endovenoso

Question 28

Efeitos adversos rocurônio

Answer 28

Taquicardia, hipotensão

Question 29

É recomendado o uso de agentes bloqueadores musculares não despolarizantes no lugar da succinilcolina nos seguintes casos:

Answer 29

• Hipercalemia (sugere-se checar alterações características no eletrocardiograma);
• História pessoal de disfunção renal;
• História pessoal e familiar de hipertermia maligna;
• Doenças neuromusculares envolvendo denervação (lembrar que a succinilcolina é segura na miastenia gravis); * Distrofia muscular;
• AVC com mais de 72 horas de evolução;
• Queimadura com mais de 72 horas de evolução;
• Rabdomiólise

Na prática clínica, orienta-se o uso de bloqueadores musculares para médicos com alguma experiência em intubação. Pois após seu uso a ventilação com bolsa-valvamáscara torna-se mais difícil aumentando a chance de complicações caso a intubação não seja realizada.
Em ambientes controlados, pode-se optar por realizar o bloqueio apenas após tentativa de laringoscopia sem sucesso por falha no relaxamento muscular, com sedação e analgesia otimizada e observação de facilidade de ventilar com bolsa- valvula-máscara.

Question 30

Posicionamento

Answer 30

O adequado posicionamento do paciente é o primeiro passo para se obter sucesso no procedimento. O alinhamento dos eixos oral, faríngeo e laríngeo por meio da elevação da cabeça e extensão do pescoço (“posição de cheirador” ou sniff position) proporciona boa visão da laringe durante a laringoscopia. Essa manobra deve ser executada com cautela em idosos (diminuição do fluxo sanguíneo nas artérias cerebrais) e não realizada em pacientes com suspeita de lesão cervical.

Question 31

Intubação orotraqueal propriamente dita.

Answer 31

A técnica de laringoscopia deve ser executada do modo clássico, atentando-se aos detalhes para o maior sucesso do procedimento. O laringoscópio deve ser segurado com a mão esquerda, enquanto a boca do paciente, aberta com a mão direita. A lâmina do laringoscópio é introduzida pela comissura labial direita e avançada para a base da língua, empurrando a língua para a esquerda, deixando livre o campo de visão. Se for utilizada uma lâmina curva (Maclntosh), esta deve ser inserida na valécula, mas se for uma lâmina reta (Miller), esta deve ser estendida abaixo da epiglote.

Após o posicionamento da lâmina, o movimento do laringoscopia de elevação e direção caudal compondo um ângulo de 45° em relação ao plano horizontal irá expor as pregas vocais. O punho esquerdo é mantido rígido; o braço e o ombro são utilizados para levantar o laringoscópio, evitando-se o movimento de “alavanca”. O tubo orotraqueal é inserido com a mão direita no lado direito da boca. É avançado em direção à glote e pelas cordas vocais sob visualização direta.
**Estudo em cadáveres demonstrou que a introdução e a manutenção do tubo orotraqueal a 22,5 cm dos dentes incisivos centrais superiores favorece um posicionamento adequado e baixa probabilidade de complicações.
**

Question 32

Confirmar o posicionamento do tubo:

Answer 32

Confirmar o posicionamento do tubo: Na prática da emergência brasileira a confirmação do correto posicionamento do tubo endotraqueal é feito através da ausculta dos campos pulmonares e do estômago. Orienta-se iniciar **com a ausculta do epigástrio, caso positiva sabe-se do mau posicionamento do tubo, caso negativa, é feita a ausculta dos campos pulmonares buscando uma simetria entre os dois lados. Se disponível, checa-se o posicionamento correto do tubo através da aferição de CO2 excretado (capnografia). Realizar um RX de tórax para determinar se houve intubação seletiva para o brônquio fonte direito. **

Question 33

Cuidados pós intubação:

Answer 33

Depois de realizada a intubação endotraqueal com sucesso, o balonete é insuflado com volume suficiente para prevenir perda de ar durante a ventilação.
Deve-se tomar cuidado para não causar isquemia da traqueia por insuflação excessiva do cuff. Obrigatoriamente, deve-se realizar a checagem da posição da cânula para conferir sua posição endotraqueal. Primeiro, verifica-se a formação de curva pela capnografia, o que irá garantir o posicionamento do tubo endotraqueal.
**Ausculta-se bilateralmente o tórax para verificar os ruídos respiratórios, iniciando-se pela base esquerda e após a base pulmonar direita.
Essa sequência possibilitará a detecção precoce da intubação seletiva, que geralmente ocorre para o lado direito. **
Observar boa excursão torácica e ausência de excursão abdominal. Após o procedimento de checagem, o tubo é devidamente fixado.