Drogas Vasoativas Flashcards
O efeito das drogas vasoativas catecolaminérgicas se dá pela ação em receptores α1, β1, β2 e dopaminérgicos.
A ação final depende da densidade e da modulação desses receptores em cada tecido.
Suas ações principais são:
Drogas vasoativas podem ser classificadas de acordo com sua ação principal.
Os mecanismos de ação se sobrepõem, apesar da classificação inicial.
VASOPRESSORES/INOCONSTRITORES
INODILATADORES
VASODILATADORES
VASOPRESSORES
AZUL DE METILENO
INOTRÓPICOS
VASODILATADORES/ANTI-HIPERTENSIVOS ENDOVENOSOS
VASOPRESSORES/INOCONSTRITORES
Provocam vasoconstrição periférica com ou sem inotropismo cardíaco associado.
Em pacientes com choque distributivo, podem aumentar o retorno venoso (por venoconstrição) e otimizar o débito cardíaco, devendo ser usados em associação à expansão volêmica com esse objetivo.
Efeito hemodinâmico: aumento da pressão arterial e da resistência vascular periférica.
Indicações: choques distributivos; choques de qualquer causa com maior tempo de evolução; otimização de pressão de perfusão cerebral.
Os vasopressores mais comumente utilizados são: norepinefrina, vasopressina, adrenalina (esta com maior potência inotrópica) e dopamina.
obs:Em choques distributivos, os vasopressores devem ser iniciados após expansão volêmica adequada.
INODILATADORES
Catecolaminérgicos: aumentam a contratilidade miocárdica e a frequência cardíaca – receptores β1 – e causam vasodilatação, por ação em receptores β2.
Não catecolaminérgicos: são representados pelos inibidores de fosfodiesterase e pelos sensibilizadores ao cálcio. Também aumentam a contratilidade miocárdica e causam vasodilatação.
Indicados principalmente no choque cardiogênico, porém podem ser úteis para otimização hemodinâmica perioperatória e em disfunção miocárdica aguda associada a quadros inflamatórios.
Seus representantes principais são: dobutamina, levosimendam e milrinone.
VASODILATADORES
Promovem vasodilatação pelo aumento da liberação de óxido nítrico.
Efeito hemodinâmico: diminuição da pós-carga e/ou da pré-carga.
Indicações principais: insuficiência cardíaca aguda; emergências hipertensivas.
Representantes: nitroprussiato de sódio e nitroglicerina.
VASOPRESSORES(noradrenalina) indicações
Noradrenalina
Primeira escolha como vasopressor em estados de choque.
Mediador endógeno do sistema nervoso simpático.
Efeito predominante: α-adrenérgico, mas também atua em receptores β-adrenérgicos, ajudando a manter o débito cardíaco.
Ação hemodinâmica: aumento da pressão arterial (sistólica e diastólica) por conta do aumento da resistência vascular periférica.
Indicação: hipotensão causada por diferentes tipos de choque.
Droga de escolha no choque distributivo.
A dose pode variar de 0,01 a 3,3 mcg/kg/min, embora poucos benefícios tenham sido encontrados em doses maiores que 2 mcg/kg/min.
Usar preferencialmente em cateter venoso central.
Pode ser infundida por acesso periférico, temporariamente, desde que tomados os devidos cuidados (veia calibrosa, longe de dobras, com atenção para extravasamentos), já que o extravasamento está relacionado com necrose cutânea.
VASOPRESSORES(Vasopressina) indicações
É um hormônio sintetizado no hipotálamo, liberado em resposta à diminuição de fluxo sanguíneo, diminuição do volume intravascular e aumento da osmolaridade plasmática.
Atua na vasoconstrição dos músculos lisos por meio da ação em receptores V1, além de aumentar a resposta da musculatura às catecolaminas. Também pode aumentar a pressão arterial por inibir a produção de óxido nítrico.
Apresenta-se deficiente em choques vasoplégicos ou nas formas mais avançadas dos demais tipos de choque, o que justificaria seu uso em choques mais graves.
Provoca vasodilatação em alguns leitos orgânicos, relacionados com a distribuição dos receptores.
Quando comparada à noradrenalina, não se observou diferença em desfechos clínicos robustos.
Não é recomendada como agente único no tratamento do choque, porém pode ser usada, em doses baixas, como segundo vasopressor em pacientes em uso de doses moderadas de noradrenalina.
O aumento da incidência de isquemia cardíaca em pacientes com doença arterial coronariana não foi comprovado em estudos com doses mais baixas da droga.
Efeitos colaterais: isquemia mesentérica, diminuição do débito cardíaco, necrose de pele e isquemia digital. A vasopressina também pode causar hiponatremia.
Infundir preferencialmente em veia central.
Dose: 0,01 a 0,04 U/min.
Evitar doses maiores do que 0,04 U/min, pois estão associadas a mais eventos isquêmicos.
VASOPRESSORES(Dopamina) indicações
Precursor natural da noradrenalina e epinefrina.
Possui efeitos farmacológicos dose-dependentes:
Menor que 5 mcg/kg/min: ação em receptores dopaminérgicos, levando a vasodilatação renal e mesentérica.
Entre 5 e 10 mcg/kg/min: ação em receptores β1, com consequente aumento de débito cardíaco e frequência cardíaca.
Doses acima de 10 mcg/kg/min: ação em α-receptores, causando vasoconstrição e aumento de pressão arterial média.
Os efeitos se sobrepõem e são difíceis de determinar em pacientes graves e seu efeito α-adrenérgico é relativamente fraco.
Ação em proteção de função renal (dose DOPA) em baixas doses não foi comprovada, não sendo indicada para esse fim.
Pode ter efeitos imunomodulatórios por meio da diminuição dos níveis de prolactina.
Comparada à noradrenalina, aumentou a incidência de taquiarritmias ou a mortalidade, em especial em pacientes com choque cardiogênico.
Não é mais recomendada para uso em pacientes com choque.
Atualmente, sua indicação se restringe ao tratamento emergencial de bradicardias instáveis.
Dose: 5 a 20 mcg/kg/min
OBS: Dopamina não deve ser utilizada para tratamento da hipotensão em pacientes com choque distributivo. Noradrenalina é a droga de escolha e pode ser utilizada por veia periférica até que se providencie um acesso venoso central.
Azul de metileno
Terapia de exceção em choques distributivos refratários aos demais tratamentos.
Não recomendamos o seu uso rotineiramente em pacientes com choque refratário, devendo ser reservado a casos selecionados em que exista algum potencial de reversibilidade do quadro.
Atua diminuindo a produção de óxido nítrico e resulta em aumento da resistência vascular periférica.
Dose:
Bolus: 2 mg/kg em 10 minutos.
Infusão contínua de 1 a 4 mg/kg/h.
INOTRÓPICOS dobutamina
Dobutamina
Catecolamina sintética.
**Atua principalmente em receptores β1 e α1 no miocárdio, produzindo uma ação inotrópica potente. Atua também em receptores β2 dos músculos lisos, com consequente vasodilatação discreta.
Indicação: droga de escolha no choque cardiogênico com pressão arterial adequada.
Pode ser usada em casos selecionados de choque séptico com débito cardíaco muito reduzido (IC < 2,5 L/min/m²). Não houve benefício quando usada para aumentar o débito cardíaco em níveis supranormais nesse tipo de choque.
Deve ser evitada em pacientes hipotensos e é contraindicada em estenose aórtica grave, fibrilação atrial e em cardiomiopatias obstrutivas.
A dose pode variar de 2 a 20 mcg/kg/min e, idealmente, deve ser guiada por monitorização hemodinâmica, por exemplo, com o ecocardiograma à beira do leito.
Efeitos colaterais: arritmias e taquicardia. Pode provocar isquemia miocárdica pelo aumento de demanda de oxigênio pelas células cardíacas.
Dose: 2 a 20 mcg/kg/min.
obs: Não há benefício em aumentar o débito cardíaco para níveis supranormais no choque séptico.
INOTRÓPICOS adrenalina
α e β-agonista, sintetizada, armazenada e liberada pelas células cromoafins da medula adrenal.
Efeito hemodinâmico: aumento do índice cardíaco e da resistência vascular sistêmica (em menor grau), com aumento da pressão arterial
.
Efeitos colaterais: hiperlactatemia com acidose metabólica, além de taquiarritmias, isquemia e hipoglicemias. Além disso, há preocupação em relação à diminuição do fluxo sanguíneo regional esplâncnico.
Em estudos em que foi comparada à noradrenalina ou com noradrenalina associada à dobutamina, não houve diferença em mortalidade.
P**ode ser útil em pacientes que permanecem hipotensos após infusão dos demais vasopressores.
É considerada segunda escolha na terapêutica do choque hipodinâmico em casos refratários à terapêutica tradicional.
É indicada também em anafilaxia, reações alérgicas graves e bradicardia sintomática**.
Dose: 2 a 20 mcg/min (variável na literatura).
INOTRÓPICOS Inibidores da fosfodiesterase III
Aumentam a concentração de AMP cíclico intracelular, causando inotropismo sem atuar nos receptores β-adrenérgicos.
Também atuam nas paredes de músculo liso, com consequente vasodilatação, que pode induzir hipotensão.
Produz aumento do volume sistólico, com diminuição da resistência vascular periférica.
Indicações:
Insuficiência cardíaca grave não responsiva ao tratamento com diuréticos e vasodilatadores, em pacientes em uso de betabloqueadores.
Opção em pacientes com disfunção aguda ou crônica de ventrículo direito associada à hipertensão pulmonar, por ter efeito de vasodilatação dos vasos pulmonares e, portanto, diminuindo a pressão pulmonar. Neste contexto, pode ser usada em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hipertensão pulmonar descompensada ou outras situações clínicas.
Tem como principal representante a milrinona.
Possuem meia-vida longa (4 a 6 horas), o que dificulta seu emprego como monoterapia em choque cardiogênico.
O uso dessa classe de inotrópicos em outros tipos de choque é incerto, com poucas evidências na literatura. Por seu potencial de causar hipotensão, não deve ser usado em choque séptico.
Podem induzir trombocitopenia (principalmente amrinona), que ocorre entre 2 e 3 dias após início do uso. O principal efeito colateral é a ocorrência de arritmias ventriculares.
Contraindicação: pacientes com cardiomiopatia hipertrófica e em estenoses valvares graves. Não recomendados em infarto agudo do miocárdio.
Dose (Milrinone):
Ataque: 50 mcg/kg em 10 minutos.
Manutenção: 0,375 a 0,750 mcg/kg/min.
Por apresentar depuração renal deve ter a dose corrigida em pacientes com disfunção renal:
ClCr < 5 mL/min: 0,2 mcg/kg/min.
< 30 mL/min: 0,33 mcg/kg/min.
< 50 mL/min: 0,43 mcg/kg/min.
INOTRÓPICOS Levosimendam
Age aumentando a responsividade do cardiomiócito ao cálcio (efeito inotrópico) e abrindo os canais de potássio ATP-dependentes (efeito vasodilatador).
Indicação: insuficiência cardíaca após infarto agudo do miocárdio e pós-operatório de cirurgia cardíaca.
Não altera o relaxamento cardíaco.
Uso em choque séptico: não recomendado, já que não apresentou benefícios em estudo clínico, com alguns dados sugerindo malefício para esse fim.
Pelo efeito vasodilatador, pode provocar hipotensão.
Tem metabolização hepática e produz metabólitos ativos de meia-vida longa, motivo pelo qual os efeitos hemodinâmicos podem permanecer por dias após sua suspensão.
Contraindicações: clearance de creatinina menor que 30 mL/min, disfunção hepática grave, hipotensão grave e histórico de torsades de pointes.
Dose: ataque: 12 a 24 mcg/kg em 10 minutos; manutenção: 0,05 a 0,2 mcg/kg/min.
As principais características das drogas vasoativas estão descritas na Tabela 1 e um resumo de seus mecanismos de ação e efeitos hemodinâmicos na Tabela 2.
VASODILATADORES/ANTI-HIPERTENSIVOS ENDOVENOSOS Nitroprussiato de sódio
Provoca vasodilatação periférica por ação direta na musculatura arteriolar.
Diminui a resistência vascular periférica.
Sua ação se inicia de 60 a 90 segundos após o início da infusão.
Efeito hemodinâmico: redução da pós-carga, diminuindo a pressão arterial sistêmica, pressão de átrio direito, pressão pulmonar e resistência vascular periférica e pulmonar, e aumentando o débito cardíaco em pacientes com disfunção miocárdica.
Provoca vasodilatação coronariana e pode causar roubo coronariano ao vasodilatar as artérias não obstruídas. Por esse motivo, o uso em pacientes com isquemia aguda é desencorajado, embora isso seja baseado em estudos experimentais em cães.
Usado nas situações de urgências hipertensivas ou em insuficiência cardíaca aguda.
Complicação do uso: intoxicação por cianeto e tiocianato. Ocorre raramente em pacientes que fazem uso de doses altas por tempo prolongado. O acúmulo de cianeto pode levar a acidose metabólica com aumento dos níveis de lactato, convulsões e coma. Deve ser tratado com nitrato de sódio ou tiossulfato de sódio.
**O principal efeito colateral é a hipotensão. Pode causar cefaleia e taquicardia reflexa.
É fotossensível, devendo ser infundido com equipo fotoprotegido.**
Dose: 0,3 a 10 mcg/kg/min.
VASODILATADORES/ANTI-HIPERTENSIVOS ENDOVENOSOS nitroglicerina
Aumenta o óxido nítrico, que ativa o GMP cíclico e causa perda da capacidade contrátil da musculatura lisa.
Provoca vasodilatação, principalmente venosa.
Semelhante ao nitroprussiato, reduz a pós-carga, aumentando o débito cardíaco, porém apresenta evento venodilatador mais potente do que arterial, resultando em redução de pré-carga.
Também promove vasodilatação coronariana, podendo ser usada em pacientes com síndrome coronariana aguda para controle de dor.
Também indicada em insuficiência cardíaca aguda com congestão pulmonar associada.
A dose deve ser titulada de acordo com os efeitos desejados, como melhora dos sintomas, aparecimento de efeitos colaterais, alteração na pressão arterial ou até dose máxima permitida (200 mcg/min).
Os principais efeitos adversos são cefaleia, hipotensão e taquicardia. Raramente pode promover meta-hemoglobinemia.
Após 24 horas de uso, frequentemente ocorre taquifilaxia com o uso de nitroglicerina, necessitando de doses crescentes para atingir o mesmo efeito desejado.
Dose: 5 a 20 mcg/min. Podem ser usados até 200 mcg/min.
VASODILATADORES/ANTI-HIPERTENSIVOS ENDOVENOSOS Hidralazina endovenosa
Atua sobre as artérias e arteríolas, causando redução da pressão arterial.
Causa taquicardia reflexa.
Pode apresentar efeito hipotensivo retardado após o uso.
Usada em gestantes com pré-eclâmpsia/eclâmpsia para controle da pressão arterial (objetivo: PAS entre 140 e 155 mmHg e PAD entre 90 e 105 mmHg).
Dose: 5 mg a cada 10 minutos até dose máxima de 20 mg.
Esmolol
Antagonista beta-adrenérgico intravenoso de curta duração.
Cardiosseletivo.
A ação se inicia em aproximadamente 2 minutos.
Opção de ser utilizado em emergências hipertensivas, taquicardias supraventriculares, controle de frequência cardíaca em situações específicas como infarto agudo do miocárdio, dissecção aórtica e angina.
Principal efeito adverso: hipotensão. Pode ser minimizado com reduções de dose ou não realização de dose de ataque.
Vantajoso em relação a outros betabloqueadores, pois a dose é titulável e após a suspensão da infusão seus efeitos desaparecem rapidamente.
Pode ser benéfico em grupos de pacientes selecionados com choque séptico e taquicardia importante, para otimizar o acoplamento ventrículo-arterial, porém ainda são necessários mais estudos que confirmem esses potenciais benefícios.
Dose:
Ataque: 500 mcg/kg em 1 minuto.
Manutenção: 50 a 300 mcg/kg/min.
As principais características das drogas anti-hipertensivas estão descritas na Tabela 3.
Esmolol
Antagonista beta-adrenérgico intravenoso de curta duração.
Cardiosseletivo.
A ação se inicia em aproximadamente 2 minutos.
Opção de ser utilizado em emergências hipertensivas, taquicardias supraventriculares, controle de frequência cardíaca em situações específicas como infarto agudo do miocárdio, dissecção aórtica e angina.
Principal efeito adverso: hipotensão. Pode ser minimizado com reduções de dose ou não realização de dose de ataque.
Vantajoso em relação a outros betabloqueadores, pois a dose é titulável e após a suspensão da infusão seus efeitos desaparecem rapidamente.
Pode ser benéfico em grupos de pacientes selecionados com choque séptico e taquicardia importante, para otimizar o acoplamento ventrículo-arterial, porém ainda são necessários mais estudos que confirmem esses potenciais benefícios.
Dose:
Ataque: 500 mcg/kg em 1 minuto.
Manutenção: 50 a 300 mcg/kg/min.
As principais características das drogas anti-hipertensivas estão descritas na Tabela 3.
INDICAÇÕES USO PRÁTICO DE VASODILATADORES/ANTI-HIPERTENSIVOS ENDOVENOSOS
Apresentação e doses das drogas vasoativas descritas no capítulo
