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APH > Sepse > Flashcards

Sepse Flashcards

1
Q

A sepse é uma disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta do hospedeiro desregulada à infecção.
Definições de SEPSE e CHOQUE SÉPTICO:

A

SEPSE: A sepse agora é definida como uma disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta de hospedeiro desregulada à infecção.

CHOQUE SÉPTICO: O choque séptico é um
subconjunto de sepse com disfunção circulatória e celular/metabólica associada a maior risco de mortalidade.

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2
Q

CRITÉRIOS QUICK SOFA SEPSE:

O que é? Escore derivado do SOFA, utilizado para avaliação de pacientes com sepse. Baseia-se em apenas 3 critérios clínicos, podendo ser facilmente aplicado na beira do leito.

Indicações de uso: todo paciente com sepse, para avaliação do risco de morte.

Como interpretar?
Quanto maior o número de pontos no qSOFA, maior a letalidade. Pacientes com quadro infecção confirmado ou suspeito que apresentem um qSOFA ≥ 2 pontos apresentam maior letalidade e devem ser tratados agressivamente.

Quais os critérios?

A
  1. ALTERAÇÃO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA (GSC < 15)
  2. FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA >/= 22
  3. PA SISTÓLICA </= 100.
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3
Q

Limitações critérios QSOFA:

A

Não serve como parâmetro de avaliação do sucesso de intervenções terapêuticas e, portanto, não deve ser utilizado para esse fim.

Não há estudos prospectivos que demonstrem que a utilização do qSOFA leve a melhores desfechos.

A versão mais recente do Surviving Sepsis Campaign não integra o qSOFA nas recomendações de triagem ou diagnóstico de sepse.

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4
Q

OS CRITÉRIOS SCORE SOFA LEVAM EM CONSIDERAÇÃO OS CRITÉRIOS

(valores variam de 0 a 4)

A
  1. Respiração (Relação PaO 2/FiO 2)
    > 400 (0 pontos)
    < 400 (1 pontos)
    < 300 (2 pontos)
    < 200 (3 pontos)
    < 100 (4 pontos)
  2. Plaquetas
    > 150.000 (0 pontos)
    < 150.000 (1 pontos)
    < 100.000 (2 pontos)
    < 50.000 (3 pontos)
    < 20.000 (4 pontos)
  3. Vasopressores
    PAM > 70 mmHg (0 pontos)

PAM < 70 mmHg (1 pontos)

Dopamina ≤ 5 mcg/kg/min ou qualquer dobutamina (2 pontos)

Dopamina > 5 mcg/kg/min, Adrenalina ≤ 0.1 mcg/kg/min ou Noradrenalina ≤ 0.1 mcg/kg/min (3 pontos)

Dopamina > 15 mcg/kg/min, Adrenalina > 0.1 mcg/kg/min ou Noradrenalina > 0.1 mcg/kg/min (4 pontos)

  1. Escala de Glasgow
    15 (0 pontos)
    13 - 14 (1 pontos)
    10 - 12 (2 pontos)
    6 - 9 (3 pontos)
    < 6 (4 pontos)
  2. Bilirrubina Sérica (mg/dL)
    < 1,2 mg/dL (0 pontos)
    1,2 - 1,9 mg/dL (1 pontos)
    2,0 - 5,9 mg/dL (2 pontos)
    6,0 - 11,9 mg/dL (3 pontos)
    > 12 mg/dL (4 pontos)
  3. Função Renal (Cr ou Débito Urinário)
    < 1,2 mg/dL (0 pontos)
    1,2 - 1,9 mg/dL (1 pontos)
    2,0 - 3,4 mg/dL (2 pontos)
    3,5 - 4,9 mg/dL ou < 500 mL/dia (3 pontos)
    > 5,0 mg/dL ou < 200 mL/dia (4 pontos)
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5
Q

O que é SCORE SOFA?

A

Escore utilizado na avaliação da gravidade de pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva, capaz de predizer a letalidade com base em dados clínicos e laboratoriais.

Atualmente, ganhou destaque por ter sido incluído na avaliação de pacientes com sepse (Sepsis-3).

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6
Q

Indicações de uso SCORE SOFA:

A

Todo paciente admitido em terapia intensiva. Deve ser calculado na admissão e a cada 24 horas, até a alta da UTI.

Todo paciente com sepse para avaliação da letalidade. Deve ser calculado na admissão e após 48 horas.

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7
Q

Como interpretar SCORE SOFA?

Quanto maior o número de pontos no SOFA, maior a letalidade.

A

Estratificação do risco:

  • 0-6: letalidade < 10%;
  • 7-9: letalidade 15-20%;
  • 10-12: letalidade 40-50%;
  • 13-14: letalidade 50-60%;
  • 15: letalidade > 80%;
  • 15-24: letalidade > 90%.
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8
Q

Pacientes com quadro infecção confirmado ou suspeito que apresentem um SOFA ≥________________________ devem ser classificados como sépticos. Nos pacientes com sepse em ambiente de terapia intensiva, um aumento de 2 ou mais pontos no SOFA se correlacionou com aumento da letalidade.

A

SOFA ≥ 2 pontos

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9
Q

LIMITAÇÕES DO SCORE SOFA:

A

Não serve como parâmetro de avaliação do sucesso de intervenções terapêuticas e, portanto, não deve ser utilizado para esse fim.

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10
Q

O Escore Nacional para Alerta Precoce 2 (NEWS 2) é uma versão atualizada do NEWS para reconhecimento precoce e intensificação do tratamento do paciente em deteriorização, o que possibilita condutas resolutivas, evitando que o paciente prolongue sua permanência no hospital. É baseado na avaliação do:

A
  1. Sensório
    Alerta ( 0 pontos)
    Confusão inicial (ou desorientação/agitação), responde à voz, responde à dor ou não responde ( 3 pontos)
  2. Temperatura
    ≤ 35 (3 pontos)
    35,1-36 (1 ponto)
    36,1-38 (0 pontos)
    38,1-39 (1 ponto)
    ≥ 39,1(2 pontos)
  3. Frequência Cardíaca,
    ≤ 40 (3 pontos)
    41-50 (1 ponto)
    51-90 (0 pontos)
    91-110 (1 ponto)
    111-130 (2 pontos)
    ≥ 131 (3 pontos)
  4. Pressão Arterial Sistólica,
    ≤ 90 (3 pontos)
    91-100 (2 pontos)
    101-110 (1 ponto)
    111-219 (0 pontos)
    ≥ 220 (3 pontos)
  5. Frequência Respiratória,
    ≤ 8 (3 pontos)
    9-11 (2 pontos)
    12-20 (0 pontos)
    21-24 (2 pontos)
    ≥ 25 (3 pontos)
  6. Saturação Periférica de Oxigênio

6.1. Insuficiência respiratória hipercápnica Sim
≤ 83% (3 pontos)

84-85% (2 pontos)

86-87% (1 ponto)

88-92% ou ≥ 93% em ar ambiente (0 pontos)

93-94% com suplementação de O₂ (1 ponto)

95-96% com suplementação de O₂ (2 pontos)

≥ 97% com suplementação de O₂ (3 pontos)

6.2. Insuficiência respiratória hipercápnica Não

≤ 91% com ou sem suplementação de O₂ (3 pontos)

92-93% com ou sem suplementação de O₂ (2 pontos)

94-95% com ou sem suplementação de O₂ (1 ponto)

≥ 96% com ou sem suplementação de O₂ (0 pontos)

  1. Suplementação de O₂.

Suplementação de oxigênio (2 pontos)

Ar ambiente (0 pontos)

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11
Q

Indicações de uso do Escore Nacional para Alerta Precoce 2 (NEWS 2):

Deve ser utilizado em pacientes com 16 anos ou mais nos seguintes setores:

A
  • Na emergência: avaliação na triagem e monitoramento dos pacientes;
  • Enfermaria: avaliação inicial dos pacientes internados e monitoramento;
  • Pré hospitalar: comunicação da gravidade do paciente ao hospital receptor.
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12
Q

Como interpretar o Escore Nacional para Alerta Precoce 2 (NEWS 2):

A

Pontuação

0: Baixo Risco: Monitoramento mínimo a cada 12 horas. Avaliação por um enfermeiro ou equivalente, para decidir a mudança na frequência do monitoramento clínico ou solicitar avaliação do médico plantonista.

1-4: Baixo Risco: Monitoramento mínimo a cada 4-6 horas. Avaliação por um enfermeiro ou equivalente, para decidir a mudança na frequência do monitoramento clínico ou solicitar avaliação do médico plantonista.

Pontuação 3 em algum dos critérios: Baixo/moderado Risco. Monitoramento a cada hora. Revisão urgente por um médico da enfermaria, para decidir a mudança na frequência do monitoramento clínico e avaliação da conduta.

5-6: Moderado Risco: Monitoramento a cada hora. Revisão urgente por um médico da enfermaria ou enfermeira da equipe para decidir se a avaliação da equipe de cuidados intensivos é necessária.

7 ou mais: Alto Risco. Monitoramento contínuo. Avaliação imediata por uma equipe clínica ou equipe de cuidados intensivos e geralmente transferida para um nível mais alto de atendimento.

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13
Q

PROGNÓSTICO SEPSE

A

MORTALIDADE DE 10 A 50%

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14
Q

A. RESSUSCITAÇÃO INICIAL

Sepse e choque séptico são emergências médicas, e recomendamos que o tratamento e a ressuscitação comecem imediatamente (BPS). O Volume feito na Ressuscitação inicial, primeiras 3 horas:

A

Pelo menos **30 ml/kg de líquido cristaloide intravenoso **sejam administrados nas primeiras 3 horas (recomendação forte, baixa qualidade de evidência).

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15
Q

A. RESSUSCITAÇÃO INICIAL
Recomendamos que, após a ressuscitação inicial do fluido, os fluidos adicionais sejam guiados por uma reavaliação frequente do estado hemodinâmico (BPS).
A reavaliação deve incluir um exame clínico completo, bem como outros monitoramentos não invasivos ou invasivos, conforme disponíveis, além de uma avaliação das variáveis fisiológicas disponíveis que são:

A

Frequência cardíaca,
Pressão arterial,
Saturação arterial de oxigênio,
Frequência respiratória,
Temperatura corporal,
Saída de urina

E outros, conforme disponível

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16
Q

A. RESSUSCITAÇÃO INICIAL
Recomendamos uma avaliação hemodinâmica adicional (como avaliar a função cardíaca) para determinar o tipo
de choque se o exame clínico não levar a um diagnóstico claro (BPS). Sugerimos que as variáveis dinâmicas sobre estáticas
sejam usadas para prever a capacidade de resposta do fluido, quando disponível (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
Recomendamos uma pressão arterial média inicial (PAm) de:

A

PAM 65 mm Hg em pacientes com choque séptico que necessitem de vasopressores (recomendação forte, qualidade moderada de evidência).

17
Q

A. RESSUSCITAÇÃO INICIAL
Sugerimos reanimação orientadora para normalizar o ________________ em pacientes com níveis elevados como marcador de hipoperfusão tecidual (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).

A

lactato

18
Q

A hipoperfusão induzida por sepse pode se manifestar por 3 problemas:

A
  1. disfunção orgânica aguda e/ou ±
  2. diminuição da pressão arterial e
  3. aumento do lactato sérico
19
Q

B. TRIAGEM PARA SEPSE E MELHORIA DE DESEMPENHO
1. Recomendamos que os hospitais e os sistemas hospitalares tenham um programa de melhoria do desempenho para a sepse, incluindo a triagem de sepse
para pacientes com doença aguda grave e alto risco (BPS).

A

Como a falta de reconhecimento impede a terapia atempada, a triagem de sepse está associadaà diminuição da mortalidade em vários estudos. Uma meta-análise de 50
estudos observacionais demonstrou que os programas de melhoria do desempenho foram associados a um aumento significativo na conformidade com os grupos da SSC e redução da mortalidade.

20
Q

C. DIAGNÓSTICO
1. Recomendamos que sejam obtidas culturas microbiológicas adequadas de rotina (incluindo sangue) antes de iniciar a terapia antimicrobiana em pacientes com suspeita de sepse ou choque séptico, se isso não resultar em atraso substancial no início dos antimicrobianos (BPS).

A

As culturas microbiológicas de rotina
adequadas incluem sempre pelo menos dois conjuntos de hemoculturas (aeróbica e anaeróbica).
A obtenção de culturas antes da administração de antimicrobianos aumenta significativamente o rendimento das culturas, tornando a identificação de um patógeno mais provável. Recomendamos que as culturas de sangue sejam obtidas antes de iniciar a terapia antimicrobiana, se as culturas puderem ser obtidas em tempo hábil.

21
Q

D. TERAPIA ANTIMICROBIANA
1. Recomendamos que a administração de antimicrobianos intravenosa seja iniciada o mais rápido possível após o reconhecimento e dentro de uma hora para sepse e choque séptico (recomendação forte, qualidade moderada
de evidência, grau aplicável a ambas as condições).

A

Na presença de sepse ou choque séptico, o atraso de cada hora na administração de antimicrobianos apropriados está associado a um aumento mensurável da mortalidade.

22
Q

D. TERAPIA ANTIMICROBIANA
Recomendamos uma terapia empírica de amplo espectro com um ou mais antimicrobianos para pacientes com sepse ou choque séptico para cobrir todos os possíveis agentes patogênicos (incluindo cobertura bacteriana e potencialmente fúngica ou viral) (recomendação forte, qualidade moderada de evidência).

A seleção de um regime empírico antimicrobiano ideal em sepse e choque séptico é um dos determinantes centrais do desfecho. A sobrevivência pode diminuir até cinco vezes para choque séptico tratado com um regime empírico que não cubra o patógeno ofensivo

Os agentes patogênicos mais comuns que causam choque séptico são:

A
  1. bactérias Gram-negativas,
  2. Gram-positivas e
  3. microorganismos bacterianos mistos.
23
Q

D. TERAPIA ANTIMICROBIANA
Recomendamos que a terapia antimicrobiana empírica seja estreitada quando a identificação e sensibilidades dos agentes patogênicos forem estabelecidas e/ou seja observada uma melhora clínica adequada (BPS).

Os principais fatores do paciente
incluem:

A
  1. a natureza da síndrome clínica/local de infecção,
  2. doenças subjacentes concomitantes,
  3. falhas de órgãos crônicos,
  4. medicamentos,
  5. dispositivos internos,
  6. presença de imunossupressão ou outra forma de imunodeficiência,
  7. infecção conhecida recente ou colonização com patógenos específicos e
  8. o recebimento de antimicrobianos nos últimos três meses.
24
Q

Uma vez que a grande maioria dos pacientes com sepse grave e choque
séptico tem uma ou mais formas de imunocomprometimento, o regime empírico inicial deve ser suficientemente amplo para cobrir a maioria dos agentes patogênicos isolados em infecções associadas à saúde. Na maioria das vezes, é utilizada uma combinação de:

A

Carbapenema de amplo espectro (por exemplo meropenema, imipenema/cilastatina ou doripenema),

OU

Uma combinação de Penicilina de alcance prolongado/inibidor βlactamase (por exemplo, piperacilina/tazobactam ou
ticarcilina/clavulanato).

25
Q

Os fatores de risco para infecções invasivas de Candida incluem:

A
  1. o estado imunocomprometido (neutropenia, quimioterapia, transplante, diabetes mellitus, insuficiência hepática crônica, insuficiência renal crônica),
  2. dispositivos vasculares invasivos prolongados (cateteres de hemodiálise,
    cateteres venosos centrais)
  3. nutrição parenteral total,
  4. pancreatite necrotizante
  5. cirurgia (particularmente abdominal),
  6. administração prolongada de antibióticos de amplo espectro,
  7. internação hospitalar/UTI prolongada,
  8. infecção fúngica recente
  9. e colonização em multilocais
26
Q

Candida for suficiente para justificar a terapia antimicótica empírica, a escolha do agente específico deve ser adaptada à gravidade da doença, ao padrão local das espécies de Candida mais prevalentes e a qualquer exposição recente a medicamentos antifúngicos.
Nesse caso, o uso empírico de:

A

Equinocandina (anidulafungina, micafungina ou caspofungina) é preferido na maioria dos pacientes com doença grave, especialmente naqueles pacientes com choque séptico que foram tratados recentemente com outros agentes antifúngicos, ou se houver suspeita de
Candida glabrata ou Candida krusei a partir de dados de culturas anteriores.

Os triazóis são aceitáveis em
pacientes hemodinamicamente estáveis e menos doentes que não tiveram exposição prévia ao triazol e não se sabe que sejam
colonizados com espécies resistentes a azol.

27
Q

D. TERAPIA ANTIMICROBIANA
Não recomendamos a profilaxia antimicrobiana sistêmica sustentada em pacientes com estados inflamatórios graves de origem não infecciosa, por exemplo:

A
  1. Pancreatite grave,
  2. Queimadura

A posição atual é suportada por meta-análises que não demonstram vantagem clínica de antibióticos profiláticos que superem seus efeitos adversos a longo prazo.

As diretrizes atuais para o gerenciamento de queimaduras não suportam profilaxia antimicrobiana sustentada.

28
Q

D. TERAPIA ANTIMICROBIANA
Recomendamos que as estratégias de dosagem de antimicrobianos sejam otimizadas com base em princípios farmacocinéticos/farmacodinâmicos aceitos e propriedades farmacológicas específicas em pacientes com sepse ou choque séptico (BPS).

Esses pacientes têm diferenças distintas do paciente típico infectado que afetam a
estratégia ideal de gestão antimicrobiana. Essas diferenças incluem:

A
  1. uma maior frequência de disfunção hepática e renal,
  2. alta prevalência de disfunção imune não reconhecida e
  3. prédisposição à infecção por organismos resistentes
29
Q

D. TERAPIA ANTIMICROBIANA
6. Sugerimos a terapia combinada empírica (com pelo menos dois antibióticos de diferentes classes de antimicrobianos) visando o(s) patógeno(s) bacteriano(s) mais provável(is) para o tratamento inicial de choque séptico (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).

  1. Sugerimos que a terapia combinada não seja usada rotineiramente para o tratamento contínuo da maioria das outras infecções graves, incluindo bacteremia e sepse sem choque (recomendação fraca, baixa qualidade de
    evidência).
  2. Não recomendamos a terapia combinada para o tratamento rotineiro de sepse neutropênica/bacteremia (recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
  3. Se a terapia combinada for usada inicialmente para choque séptico, recomendamos a redução com a descontinuação da terapia combinada nos primeiros dias em resposta à melhora clínica e/ou evidência de resolução da infecção. Isso se aplica tanto às terapias direcionadas (para infecções positivas à cultura) quanto à terapia combinada empírica (para infecções negativas à cultura) (BPS).
A
  1. A frase “terapia combinada” no contexto desta diretriz se refere ao uso de duas classes diferentes de antibióticos (geralmente uma β-lactama com uma fluoroquinolona, aminoglicosídeo ou macrolídeo) para um único patógeno
  2. Apesar das evidências que sugerem o benefício da terapia combinada no choque séptico, esta abordagem não demonstrou
    ser eficaz para o tratamento contínuo da maioria das outras infecções graves, incluindo bacteremia e sepse sem choque
30
Q

SE FALHA DE RESPOSTA INICIAL, A PRIMEIRA DAS DROGAS VASORPRESSORAS É:

A

NORADRENALINA

31
Q

DENTRE AS DVA ADICIONAIS NO CHOQUE SÉPTICO, A PRIMEIRA E SEGUNDA ALTERNATIVA NO CHOQUE DISTRIBUTIVO SÃO:

A

1ª: VASOPRESSINA
2ª: ADRENALINA

32
Q

DENTRE AS DVA ADICIONAIS NO CHOQUE SÉPTICO, A PRIMEIRA ALTERNATIVA NO CHOQUE CARDIOGÊNICO É

A

DOBUTAMINA

OBS: A DOPAMINA SERVE PARA CASOS SELECIONADOS, COMO BRADICARDIA COM BAIXO RISCO DE TAQUIARRITMIA.

33
Q

NO CHOQUE SÉPTICO REFRATÁRIO, DENTRE OS CORTICOSTERÓIDES PODEMOS USAR:

A

HIDROCORTISONA 200MG/DIA

34
Q

NO CHOQUE SÉPTICO REFRATÁRIO, A TERAPIA INOTRÓPICA DEVE SER FEITA COM:

A

DOBUTAMINA

35
Q

NO CHOQUE SÉPTICO REFRATÁRIO, SE PH < 7,15 E HIPOPERFUSÃO, DEVEMOS USAR:

A

BICARBONATO

36
Q

NO CHOQUE SÉPTICO REFRATÁRIO, DEVEMOS USAR CONCENTRADO DE PLAQUETAS SE VALOR:

A

PLAQUETAS < 10 MIL

37
Q

NO CHOQUE SÉPTICO REFRATÁRIO, DEVEMOS USAR CONCENTRADO DE HEMÁCIAS SE VALOR:

A

HEMOGLOBINA < 7,0.

APH (5 decks)

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