Sepse Flashcards
Qual motivo da mudança do conceito do Sepsis 2 para o Sepsis 3?
DIferenciar a mortalidade adequadamente
O que é sepse?
Infecção -> Disfunção orgânica
Escore SOFA ou ILAS
Score SOFA
- Glasgow < 15
- Hipotensão média < 70 ou uso de Dopa/Nora
- Relação PaO2/FiO2 < 400 ou necessidade de VM
- Creatinina > 1,2 ou diurese < 500mL
- Plaquetas < 150
- BT > 1,2
NÃO INCLUI COAGULOGRAMA
Disfunção orgânica - SEPSE
Glasgow < 15 Hipotensão média < 70 ou uso de Dopa/Nora ou qualquer hipotensão relativa Relação PaO2/FiO2 < 400 ou necessidade de VM Creatinina > 1,2 ou diurese < 500mL Plaquetas < 150 BT > 1,2 Lactato alto Dist. da coagulação (aumento de TP) Alt. do TGI
qSOFA - Triagem de pacientes graves fora da UTi
2 de 3: Glasgow < 15 FR > ou igual a 22 PAS < ou igual 100 -> INDICA PACIENTE GRAVE -> Abrir protocolo SEPSE
Choque séptico
sepse com necessidade do uso de drogas vasopressoras para manter a pressão arterial média ≥ 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL, apesar de adequada reposição volêmica
Fisiopatologia da Sepse
Infecção -> Liberação de fatores pró-inflamatórios (citocinas, complemento, NO, fat de coagulação) -> necrose e apoptose celular -> lesão tecidual + diminuição da atividade mitocondrial e red do consumo de O2 + disfunções orgânicas -> DAMPS, aumento da permeabilidade, fenômenos trombóticos -> efeito cascata na inflamação
Fatores do hospedeiro: imunossupresão (regulação neuroendócrina e imunocelular) -> aumento do risco de infecções secundárias + maior mortalidade
Quais as infecções que mais costumam causar sepse?
Pneumonia
ITU
Infecção intra-abdominal
QC da Sepse: Disfunção do SNC (precoce)
encefalopatia tóxico-metabólica: Delirium Hipo/Hiperatividade Déficit de atenção Rebaixamento NC Coma
QQC da Sepse: Disfunção Cardiovascular (precoce)
HIpovolemia absuluta (menor ingesta, aumento da permeab. vascular, perdas)
Hipovelemia relativa (vasodilatação)
->
Taquicardia
APA sistólica e diastólica divergentes
Extremidades quentes
Choque distributivo: Resistencia vascular baixa e DC normal ou alto
->
- Aumento do lactato -> acidose metabólica (aumento do ânion-gap)
- Miocardiopatia da Sepse: aumento das câmaras cardíacas transitória (2 sem) -> queda da FEV
Qual o Choque da Sepse?
choque distributivo
Extremidades quentes inicialmente
RVP baixa
DC normal ou alto
Miocardiopatia da Sepse (relativamente frequente)
aumento das câmaras cardíacas transitória (2 sem) -> queda da FEV
Qual disfunção é gerada pelo aumento do lactato na Sepse?
acidose metabólica (AUMENTO do ânion-gap por aumento do lactato)
QC da Sepse: Disfunção pulmonar (precoce)
LESÃO ENDOTELIAL -> edema intersticial e alveolar -> distúrbio ventilação/perfusão (V/Q), queda da complacência -> HIPOXEMIA, SDRA
QC da Sepse: Disfunção RENAL (tardia)
Oligúria (< 0,5ml/kg/h por 6 horas)
Aumento de Ureia (retenção de escórias nitrogenadas)
Aumento de Creat (>1,2)
Outros achados: proteinúria não nefrótica e cilíndros urinários inespecíficos
-> aumento da morbi-mortalidade
QC da Sepse: Disfunção da coagulação (tardia)
Pró-coag, coagulopatia de consumo, CIVD
->
Microtrombose, sangramentos, petéquias, alargamento de TP e TTPa, aumento de D-dímero, queda de plaqueta e fibrinogênio
*A plaqueta é mais imunogênica que os leucócitos
Sequelas da SEPSE
Seq. cognitivas e psicológicas, funcionais -> Mais comorbidades CV Mais reinternações Maior mortalidade a longo prazo
Qual a causa da coagulopatia da sepse?
relaciona-se a formação de trombos na microcirculação
Qual a causa da hipotensão nos paciente em sepse?
vasodilatação sistêmica, disfunção de microvasculatura e perda de líquido para o terceiro espaço
eve ser tratada inicialmente com reposição volêmica com cristaloides
Medidas iniciais na Sepse
- Levar para um sala de emergência/UTI
- Cristaloide (SF0,9% ou Ringer lactato) 30ml/kg em 3h faz metade ou 2/3 na primeira hora e faz SONDA VESICAL
- 2 pares de HEMOCULTURAS de sítios diferentes
- CULTURAS de sítios suspeitos
- ATB de amplo espectro após as culturas:
Em até quanto tempo faz o ATB na Sepse?
Se sepse definida ou choque: 1 hora
Se pcte estável ou sepse possível: até 3h (para excluir sepse)
Fatores de risco para infecção multirresistente
Uso recente de ATB EV Internação > 5 dias Dispositivos invasivos Microbiota local do hospital Neutropenia Choque séptico Terapia de substituição renal SDRA
O que fazer após a 1ª hora do dx de Sepse?
Avaliar lactato: se > 2mmol/L -> coleta o lactato novamente (tentar clearance de lactato > 10%)
Hipotensão PERSISTENTE (PAM < 65mmHg mínima pra perfusão cerebral) -> NA precoce em periferia ou CVC
Avaliar outros fatores de perfusão
Vasopressor de escolha na sepse
NORADRENALINA -> PAM > 65
mínima pra perfusão cerebra
Sinais clínicos de perfusão
Enchimento capilar lentificado > 3 segundos
Livedo/mottling
Oligúria
PAM < 65mmHg mantida
Lactato > 2mmol/L mantido ou queda < 20% em 2h
Como faz otimização da perfusão na Sepse?
Elevação passiva das pernas
Aumentar NA
Segunda DVA
Como escolher o segundo vasopressor na Sepse?
Hiperdinâmico/choque quente: VASOPRESSINA
Disfunção miocárdica/baixo DC: ADRENALINA OU DOBUTAMINA
ADICIONAR HIDROCORTISONA 100-300mg/dia em doses fracionadas
Suporte adequado para o pcte em Sepse
Sedação e analgesia: RASS zero a -2 -> conforto
VM protetora: VC < 6ml/kg de peso ideal e Pplatô < 30cmH20
HB > ou = 7g/dL
Corrigir fatores de coagulação se sangramento ou for realizar procedimentos
Nutrição enteral sempre que possível
Glicemia 1140-180
Profilaxias: TEV PARA TODOS e Lesão ácida de mucosa gástrica, se indicado
Qual vasopressor associar quando tiver componente de disfunção cardíaca da sepse?
DOBUTAMINA
Quais os objetivos após o pacote de primeira hora na Sepse?
Manter oxigenação, ventilação, circulação e FC
Melhorar perfusão
Qual a monitorização mínima para o paciente séptico após primeira hora?
Oximetria ECG PA Temperatura Diurese horária Glicemia Cálcio
Quais medicações devem ser evitadas na IOT do paciente séptico?
Drogas que causem hipotensão ou depressão respiratória:
Midazolam
Fentanil
Quais medicações são preferíveis na IOT do paciente séptico?
Etomidato e succinilcolina ou quetamina
Cite 2 complicações da reposição volêmica em demasia na sepse? Pq iniciamos DVA no paciente séptico?
Congestão pulmonar
Síndrome compartimental
Como corrigir o lactato na sepse?
Melhorando a perfusão tecidual com volume e DVA
Quando usar antifúngico na sepse?
Neutropenia febril
+
> 48h de febre com antibiótico
Quais as bactérias mais comuns na sespe?
Qual antibiótico e quando usá-lo na sespe (2021)?
Até 3h em paciente sem evidência infecciosa
Quando usar colóides na sepse?
Pode usar albumina na UTI que receberam > 4l de cristaloides
Como é a ventilação na sepse?
