SEMIOLOGIA - MOTRICIDADE Flashcards
1
Q
ONDE SE LOCALIZA A ÁREA RESPONSÁVEL PELO PLANEJAMENTO MOTOR?
A
CORTEX PRÉMOTOR e ÁREA MOTORA SUPLEMENTAR
- FACE DORSOLATERAL E PARTE POSTERIOR DOS GIROS FRONTAIS
2
Q
QUAL É A VIA MOTORA RESUMIDAMENTE?
A
GIRO PRE-CENTRAL
COROA RADIADA
CAPSULA INTERNA
PEDUNCULO CEREBRAL
PONTE
DECUSSAÇÃO
3
Q
COMO SE DIVIDE O EXAME DA MOTRICIDADE?
(5 PASSOS)
A
1 - FORÇA MUSCULAR
2 - REFLEXOS
3 - TÔNUS
4 - TROFISMO
5 - INSPEÇÃO
4
Q
O QUE SE AVALIA NA FORÇA MUSCULAR? (3)
A
1 - VELOCIDADE DO MOVIMENTO
2 - MANOBRAS DEFICITÁRIAS
3 - MANOBRAS DE OPOSIÇÃO
- Velocidade de movimento e manobras deficitárias são bastante sensíveis -> se tiverem
alteradas, aprofunde - Manobras de oposição são as que detalham a força muscular
5
Q
QUANDO EXAMINAR A FORÇA MUSUCLAR A FUNDO?
A
FRAQUEZA MUSCULAR
DIFICULDADE NA MARCHA
DISTÚRBIO DO MOVIMENTO
CASOS COMPLEXOS
6
Q
COMO PODEMOS AVALIAR A VELOCIDADE DO MOVIMENTO?
A
Finger Tapping (bater indicador com o polegar, unilateral e depois bilateral,
compare com sua velocidade)
Foot Tapping (bater o pé repetidamente no chão)
Rolar o braço ou dedos
- Paciente com redução na velocidade do movimento, pensar em??
>> Pensar em via piramidal E extrapiramidal[
7
Q
QUAIS MANOBRAS DEFICITÁRIAS SÃO MAIS USADAS? (4)
A
DESVIO PRONADOR (Sinal de Barre quando alterado)
MANOBRA DE RAIMISTE
MANOBRA DE MINGAZZINI
MANOBRA DE BARRE
8
Q
COMO É O DESVIO PRONADOR?
A
membro cai em pronação do braço -> sinal de barre
9
Q
COMO É A MANOBRA DE RAIMISTE?
A
Utilizada nos membros superiores com o paciente deitado
- alterado é inicalmente fazer adução do mindinho
10
Q
COMO FUNCIONA A MANOBRA DE MINGAZZINI E BARRE?
A
MINGAZZINI: Avaliar assimetria, duração (1 – 2 min é o normal)
BARRE: Analoga ao mingazzini, mas paciente deitado
11
Q
COMO É A ESCALA DE FORÇA DO MRC?
A
4 tem o 4 + e 4-
Professor recomenda: avaliar um movimento proximal e distal do membro
superior e inferior – dá uma visão geral
12
Q
QUAL A DICA FOI DADA PELO PROFESSOR PARA AVALIAR A FORÇA MUSCULAR?
A
avaliar um movimento proximal e distal do membro
superior e inferior– dá uma visão geral
Ex: Abdução do ombro/flexão do cotovelo e flexão dos dedos
ex²: flexão do quadril e dorsiflexão do pé
13
Q
SINAL DE BEEVOR
- PRA QUE SERVE?
A
AVALIAÇÃO DA FORÇA AXIAL
pede para o paciente tentar fazer uma abdominal
deslocamento do umbigo na tentativa da abdominal
SIGNIFICA: Fraqueza abdominal inferior
14
Q
QUAIS PONTOS DEVEM SER AVALIADOS NOS REFLEXOS?
A
Latência: início para começar o reflexo
Ponto de exaltação: bate em local distante e o reflexo
acontece
Área reflexogena: local que gera o reflexo
Policinético: bate uma vez e o reflexo fica acontecendo
Sinreflexia: bate de um lado e o reflexo ocorre do outro lado
15
Q
GRAUS DOS REFLEXOS TENDINOSOS:
A
0 = AUSENTE
1 = REDUZIDO (Apenas contrai digamos assim)
2 = NORMAL
3 = AUMENTADO (aumento de área, policinético)
4 = MUITO AUMENTADO; CLÔNUS
16
Q
REFLEXO BICIPITAL
- MUSCULO:
- NERVO:
- MIÓTOMO:
- FORÇA DE OBTENÇÃO
A
17
Q
REFLEXO TRICIPITAL
- MÚSCULO
- NERVO
- MIÓTOMO
*Bônus: o que significa tricipital invertido?
A
Reflexo tricipital invertido: indica lesão medular baixa: acaba
sobrando c5-c6 e há predominação do movimento de flexão (ao
invés da extensão)
18
Q
REFLEXO BRAQUIORRADIAL (Supinador)
- MÍÚSCULO
- NERVO
- MIÓTOMO
A
19
Q
REFLEXO FLEXOR DOS DEDOS
- MÚSCULOS
- NERVO
- MIÓTOMO
A
20
Q
REFLEXO PATELAR
- MÚSCULO
- NERVO
- MIÓTOMO
A
Patelar: melhor forma de avaliar é com o paciente sentado e
pernas suspensas
o L3-L4
o Nervo femoral
o Musculo quadríceps
o Ponto de exaltação: crista da tibia
21
Q
REFLEXO ADUTOR
- MÚSCULO
- NERVO
- MIÓTOMO
A
22
Q
REFLEXO AQUILEU
- MÚSCULO
- NERVO
- MIÓTOMO
A
23
Q
EXISTE REFLEXO POSTERIOR DA COXA?
A
SIM
24
Q
SINAL DE WOLTMAN
- O QUE É?
A
Sinal de Woltman = clássico do hipotireoidismo -> aumento da latência para o reflexo
25
**FACILITAÇÃO DO REFLEXO**
**- CAUSA CLÁSSICA?**
**Fenômeno da facilitação do reflexo** (vai batendo e vai ficando mais exaltado); **síndrome de
Eaton-lambert**
26
**REFLEXO HUNG-UP**
**- CAUSA CLÁSSICA?**
- depois que bate o reflexo o pé fica levitando e não desce
* **Doença de Huntington = reflexo hung-up**
27
**REFLEXO PENDULAR**
**- CAUSA CLÁSSICA?**
**Reflexo pendular** = **síndrome cerebelar (hipotonia)**
28
**REFLEXOS SUPERCIAIS**
- UTILIDADE NA AVALIAÇÃO
- **QUANDO ESTÁ ABOLIDO**
**\> LESÃO PIRAMIDAL OU UNIDADE MOTORA**
* **Mais lentos** e **fadigam fácil**
* São polissinapticos
29
**REFLEXO CUTÂNEOPLANTAR**
- QUANDO É PATOLÓGICO E FISIOLÓGICO?
FISIOLÓGICO: EM FLEXÃO
INDIFERENTE
PATOLÓGICO: EM LEQUE -\> SINAL DE BABINSKI
30
**REFLEXOS CUTÂNEOS ABDOMINAIS**
- COMO SÃO OBTIDOS
- QUAIS OS MIÓTOMOS ENVOLVIDOS?
- QUANDO PODE SER PATOLÓGIO?
**Utilize um objeto de ponta romba e estimule em direção lateromedial no sentido do umbigo** -\> resposta é uma contração reflexa daquele setor
**T6 - T12**
**PATOLÓGICO - SD. PIRAMIDAL**: _AUSÊNCIA_
31
32
**REFLEXO CREMASTÉRICO**
- COMO É OBTIDO
- MIÓTOMO
* _Estimulo cutâneo na face medial da coxa_ -\> **elevação reflexa do testículo**
* **bom para avaliar lesão baixa na medula (cauda equina, cone medular)**
* **L1-L2;** Ilioinguinal e genitofemoral
33
**REFLEXO CUTÂNEO-ANAL**
**REFLEXO BULBOCAVERNOSO**
* Cutaneo-anal (piscadela anal)
* Também na suspeita de cauda e cone
* S2-S5: plexo hemorroidário
Bulbocavernoso
- S2-S4: Nervo pudendo
* Aperta a glande do paciente e avalia a região perianal
34
35
SÍNDROME PIRAMIDAL
- COMO FICAM OS REFLEXOS PROFUNDOS E SUPEFICIAIS?
PROFUNDOS = EXALTADOS
SUPEFICIAIS = ABOLIDO
36
QUAIS OS SUCEDANEOS DO BABINSKI?
**CHADDOCK**
- Estimula Lateral do Pé
**OPPENHEIM**
- Deslize os dedos na lateral da perna
**GORDON**
´- Comprima transitoriamente a panturrilha
**SCHAEFFER**
**-** Compriam firmemente o tendão do calcâneo
**PUUSEPP**
- Abdução do dedo mínimo ao estimulo plantar
**BRISSAUD (Não é sucedaneo)**
37
CONTRAÇÃO DO TENSOR DA FASCIA LATA AO ESTIMULO CUTANEOPLANTAR
- NOME
- UTILIDADE
**SINAL DE BRISSAUD**
- ÚTIL EM PACIENTES **SEM HÁLUX**
38
TRÍPLICE FLEXÃO/RETIRADA
SIGNIFICADO
- LESÃO PIRAMIDAL
extensão do hálux é acompanhada por dorsiflexão do pé e flexão do joelho e do quadril,
39
CLÔNUS
- QUAIS OS PRINCIPAIS LOCAIS PARA BUSCAR?
- TORNOZELO
- PUNHO
- PATELA
- ATÉ PRONADOR
**Clonus inesgotável que é o alterado, ppt se associado a outros sinais piramidais**
**\*Clônus pode acontecer em indivíduos normais**
40
QUAIS SÃO OS REFLEXOS COMPATÍVEIS COM BABINSKI DO MEMBRO SUPERIOR?
HOFFMANN(PRA CIMA)
TROMMER (PRA BAIXO)
**gera uma adução/flexão ppt do polegar**
41
REFLEXOS DE LIBERAÇÃO FRONTAL (6)
- SIGNIFICADO?
PALMOMENTONIANO
GRASPING
- Segurar a mão por exemplo,
GROPING
SNOUT
- SIGNIFICA LESÃO FRONTAL EXTENSA
GLABELAR
MANDIBULAR
42
QUANDO O REFLEXO GLABELAR É CONSIDERADO ALTERADO?
\>5 PISCADELAS
43
SNOUT REFLEX
- O QUE É?
O reflexo de focinho ou "beicinho" é um beicinho ou franzido dos lábios que é provocado pelo toque leve dos lábios fechados perto da linha média. A contração dos músculos faz com que a boca se assemelhe a um focinho.
- Sinal de liberação frontal
44
- REFLEXO MANDIBULAR/MENTONIANO
- COMO AVALIAR?
- QUANDO ALTERADO?
- PERCUTIR NO MENTO
- QUANDO EXALTADO: SINAL DE LIBERAÇÃO FRONTAL
45
DICA PARA AVALIAR A MOVIMENTAÇÃO PASSIVA
DISTRAIR
- SENSIBILIZA EXAME
46
HIPOTONIA
- VISTA EM QUAIS LESÕES PRINCIPALMENTE?
UNIDADE MOTORA
e
CEREBELO
47
**PARATONIA**
- QUAIS OS 2 TIPOS?
* **Inibitória** (gegenhalten): ‘’parece uma hipertonia’’
* Paciente parece que não colabora e não relaxa, mesmo você pedindo
* Pode fazer parte das síndromes frontais
* **Facilitatória**: ‘’parece uma hipotonia’’
48
**MIOTONIA**
- O QUE É?
- COMO AVALIAR?
**- Dificuldade no relaxamento!**
**-** Pede para o paciente apertar sua mão e soltar -\> vai ficar travada
- Pode desencadear pela percussão: ex - lingua; eminência tenar
Causas: Doenças de Steinert, congênitas
49
STIFF PERSON
- O QUE É?
: transtorno imunomediado
- Espasmos dolorosos
- intensa rigidez axial e proximal de membros inferiores, associados com espasmos
- hiperexcitabilidade sonora -\> gera espasmos (palmas p.ex)
50
TROFISMO
- IMPORTANTE? SIM, ÓBVIO
EXEMPLOS DE LOCAIS?
DELTOIDE
BICEPS
FLEXORES DOS ANTEBRAÇOS
PRIMEIRO INTEROSSEO DORSAL
REGIÃO TENAR
QUADRICEPS
PANTURRILHA
51
TÕNUS
Hipotrofia distal com pe cavum e dedos em martelo
- PENSAR EM?
sugestivo de **neuropatias periféricas de origem genética (**Ex: CMT)
\*lembrar das causas ortopédicas etc...
52
TÕNUS
PSEUDOHIPERTROFIA DA PANTURRILHA
- SIGNIFICADO
- POSSIVEIS CAUSAS
- SIGNIFICADO: MIOPATIA
- EX: DUCHENNE
53
FASCICULAÇÃO
- SIGNIFICADO
LESÃO DA UNIDADE MOTORA (Não muscular geralmente)
\> Ponta da medula; raíz; nervo
\*fasciculação ocorre com a língua em repouso também (diferente do tremor)
54
FASCICULAÇÃO VS MIOQUIMIA
COMO DIFERENCIAR??
**FASCICULAÇÃO**
- SEM MOVIMENTO
- FEIXE MUSCULAR
- IRREGULAR
**MIOQUIMIA**
- SEM MOVIMENTO
- ÚNICO MÚSCULO
- MAIS PROLONGADO E MAIOR
55
56
MIOQUIMIA
- COMUM EM PESSOAS NORMAIS
V OU F?
VERDADEIRO
- COMUM EM PESSOAS NORMAIS
- EXACERBADA POR SONO, ANSIEDADE, FADIGA, CAFEÍNA
57
PACIENTE, 39 ANOS, COM QUADRO SUBAGUDO DE CÂIMBRAS, RIGIDEZ E MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS
- QUAL É A HD? POR QUE?
- POSSIVEIS CAUSAS DA DOENÇA?
**SÍNDROME DE ISAACS**
- **SÍNDROME DE HIPEREXCITABILIDADE**
**(CÂIMBRA; MIOTONIA; HIPERTONIA; ESPASMOS)**
**- PARANEOPLÁSICO** OU **AUTOIMUNE** (CASPR)
58
SÍNDROME DE MORVAN
- O que é?
ISAACS PLUS
- Hiperexcitabilidade motora + ALTERAÇÃO COGNITIVA/SONO
59
SÍNDROME DA UNIDADE MOTORA
- CLÍNICA CLÁSSICA?
- LOCALIZAÇÃO?
HIPOTONIA/TÔNUS NORMAL
ATROFIA OU HIPOTROFIA
FASCICULAÇÕES
REFLEXOS PROFUNDOS NORMAIS/REDUZIDOS
Localização: Neurônio motor inferior; nervo periférico; junção neuromuscular; músculo
60
NA FASE AGUDA NAS LESÕES PIRAMIDAIS PODE NÃO TER AS MANIFESTAÇÕES DA SINDROME PIRAMIDAL, PODEM APARECER DIAS-SEMANAS APÓS
V OU F
VERDADEIRO
61
COMO DIFERENCIAR AS SÍNDROMES CAUDA EQUINA DO CONE MEDULAR
- MOTOR:
- SENSITIVO:
- DOR:
- AUTONÔMICO:
Cone medular é menor, por isso o acometimento é mais simétrico
Cauda equina dói mais, porque são como raízes
Lembra da anestesia em sela -\> pode não ter acometimento motor visível nessas síndromes
62
POLIMINIMIOCLONUS
- O QUE É?
- DOENÇA DO NEURONIO MOTOR INFERIOR
- Movimentos arritmicos (principalmente mãos e dedos); intermitentes; baixa amplitude
- Amplificado quando há extensão ou ação
63
DOENÇAS DO MOTONEURONIO INFERIOR (COMPILADO)
ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL
ESCLEROSE LATERAL PRIMÁRIA
ATROFIA MUSCULAR PROGRESSIVA
FLAIL ARM/LEG
HIRAYAMA
SÍNDROME DE KENNEDY
AME é atrofia medular espinhal que afeta mononeuronio inferior, inicia na infância
ELP (Esclerose lateral primária) variante, afeta apenas neurônio motor superior
Flail Arm ou Flail Leg: Variantes da ELA -\> acomete motoneuronio inferior, assimétrica (braços ou pernas)
Hirayama: motoneuronio inferior; acometimento cervical; e a RNM identifica alteração quando o paciente flexiona (aumento do espaço liquorico)
Kennedy: MNI, relacionado ao cromossomo X, homem com ginecomastia
64
**RADICULOPATIA**
- CARACTERÍSTICAS:
**DOR IRRADIADA**
**QUEIXA SENSITIVA**
(fraqueza não é comun, visto que os músculos são inervador por mais de 1 raíz - ex: biceps)
**REFLEXOS HIPOATIVOS**
**PADRÃO DERMATÔMICO**
65
SENHORA
- QUADRO DE DOR LOMBAR QUE IRRADIA PARA MIE + FRAQUEZA NO PÉ ESQUERDO
- Não consegue realizar dorsiflexão e inversão do pé esquerdo
PROVÁVEL CAUSA?
POR QUÊ?
- Radiculopatia de L5 vs Neuropatia do fibular
\*Fibular levanta o pé, tibial coloca o pé para dentro -\> nesse caso a paciente tem comprometimento dos dois *(é raro que fosse dos 2 nervos separadamente)*
* Pensar em algo lá de cima: raiz em comum deles -\> L5
66
informação de graça pra voce
Padrão dermatômico das seguintes raízes:
S1 = Parte posterior da coxa (dor irradia)
L5 = Parte lateral da perna
L4 = Parte medial da perna
KKKK
67
SENHORA, DIABÉTICA
DOR NA COXA ESQUERDA SUBAGUDA + FRAQUEZA PROXIMAL DE MIE
- Não flexiona quadril esquerdo + Não aduz coxa esquerda + Hiporreflexia patelar
- PROVÁVEL CAUSA
- POR QUE?
- Pensar em? radiculopatia, plexo (geralmente mais extenso)
HD: Medula lombossacra ou raiz ou plexo lombar *(nervo não seria comum)*
(radiculoplexopatia) -\> **HD: Radiculoplexopatia diabética do plexo lombossacral**
- **Pensar em plexo quando tem 2 ou mais nervos acometidos**
**- Plexo a dor geralmente é mais localizada** (raíz a dor irradia mais)
68
HOMEM, 33 ANOS, DOR EM OMBRO ESQUERDO + FRAQUEZA PROXIMAL MSE + DORMENCIA LATERAL MSE
- QUADRO SUBAGUDO
- Dormência lateral do braço até polegar
- Não Abduz
- Não flexiona cotovelo
PROVÁVEL CAUSA?
POR QUE?
HD: **Plexopatia do tronco superior do plexo braquial -\> aguda e inflamatória**
Acometimento do nervo axilar (C5-C6): Não abduz ombro
Acometimento do nervo musculocutâneo: não flexiona biceps
**Raiz vs plexo** = difícil
* Raíz geralmente não tem tanta fraqueza; dor é irradiada em padrão dermatômico
* Plexo causa dor e atrofia muito grande
69
PLEXOPATIA
- CLÍNICA?
- COMBINAÇÃO MOTORA E SENSITIVA (diferente do motoneuronio inferior)
- MUITA ATROFIA E FRAQUEZA (Diferente da raíz de forma geral)
- DOR LOCAL (Não tende a irradiar)
- PADRÃO MIOTÔMICO E DERMATÔMICO
70
**NEUROPATIA PERIFÉRICA**
- Padrão Clínico:
UNIDADE MOTORA
SÍNDROME SENSITIVA
DISAUTONOMIA
DISTRIBUIÇÃO VARIÁVEL
**FRAQUEZA + SENSITIVO = PENSAR EM NEUROPATIA PERIFÉRICO**
71
PSEUDOATETOSE
- SINAL DE?
**acometimento de sensibilidade profunda** (gânglio, cordão posterior)
72
HOMEM, 46 ANOS
PÉ ESQUERDO CAÍDO HÁ 12 MESES + DORMÊNCIA NO DORSO
- Inversão preservada
- Depois evoluiu pra fraqueza em mão esquerda (Atrofia de interosseo dorsal, dormencia no quinto dedo, mão em garra)
CAUSA?
PROVÁVEL HD?
**Acometimento de lesões de nervos periféricos de forma assimétrica = MONONEUROPATIA MÚLTIPLA**
* **Pensar em hanseníase sempre; vasculite** (se muito rápido)
73
HOMEM, BOCA SECA, DISFUNÇÃO ERÉTIL, DIFICULDADE PARA SE LEVANTAR SÚBITA
REFLEXO PATELAR ABOLIDO, FENÔMENO DA FACILITAÇÃO NO REFLEXO
TOPOGRAFIA:
HD?
TOPOGRAFIA: JUNÇÃO NEUROMUSCULAR
HD: EATON-LAMBERT
74
QUANDO PENSAR EM JUNÇÃO NEUROMUSCULAR?
SINAIS MOTORES DA UNIDADE MOTORA
MOTOR PURO SIMÉTRICO
FLUTUAÇÃO E FATIGABILIDADE
NERVOS CRANIANOS
ESPECTRO
Pré-sinaptica: altera liberação do neurotransmissor
Pós-sinaptica: altera receptor (mais comum)
75
52 ANOS, CRÔNICA: DIFICULDADE DE ANDAR + CASOS FAMILIARES + DIFULDADE DE SE LEVANTAR
TOPOGRAFIA:
**MIOPATIA**
Dificuldade de levantar da cadeira -\> sinal semiológico clássico da miopatia
SINAIS DE UNIDADE MOTORA
MOTOR PURO
PROTÓTIPO PROXIMAL
SIMETRIA
FENÓTIPO VARIÁVEL
76
TIPOS DE MIOPATIAS
(Topografias)
PROXIMAL: CLÁSSICA
FASCIO-ESCAPULO UMERAL
ULTIMA DIREITA: MIOSITE POR CORPUSCULO DE INCLUSÃO
77
PLEXO BRAQUIAL
(Resumidamente)
QUAL A FUNÇÃO DO TRONCO SUPERIOR?
QUAL A FUNÇÃO DO TRONCO INFERIOR?
**- Plexo Braquial:** vem da medula espinha; C5-T1
* **C5-C6** = Tronco superior -\> **Força mais proximal**: _ABDUÇÃO DO OMBRO_ (Supraescapular e axilar) E _FLEXÃO DO COTOVELO_ (musculocutaneo ppt)
* **C7** = Tronco médio
* **C8-T1** = Tronco inferior -\> **Força mais distal**
78
DOR NO OMBRO + FRAQUEZA PROXIMAL MSD + ESCÁPULA ALADA
(Abdução do ombro, flexão do cotovelo e reflexo bicipial preservados)
TOPOGRAFIA:
Sinal clássico do: **_Lesão do TORÁCICO LONGO_** (**Músculo serrátil anterio**r)
\>\> **_Escápula alada_ PIORA quando coloca os braços para frente contra um anteparo (ao contrário do escapular dorsal)**
- Nervo fica prévio ao plexo braquial, por isso poupou C5-C6
79
TOPOGRAFIAS
- FRAQUEZA PROXIMAL MMSS
* **Lesão Proximal em Membro superior**
* **Pré-ganglionar C5-C6**
* **Tronco Superior do Plexo**
* **Nervo Axilar**
* **Nervo Musculocutâneo**
* *Outros:* **Torácico Longo\***, **supraescapular** e **escapular dorsal\***
80
REFLEXOS - RAÍZES RESPONSÁVEIS
BICIPITAL
TRICIPITAL
PATELAR
AQUILEU
* **Bicipital** = **C5/C6**
* **Tricipital** = **C7/C8**
* **Patelar** = **L3/L4**
* **Aquileu** = **S1/S2**
81
**Fraquza proximal MSD + Dor no ombro + Escápula alada**
(Abdução, flexão e reflexo bicipital normal)
**Escapula alada _sumiu quando coloca o braço para frente_** / **piora com mão na cintura** (movimento para trás)
- TOPOGRAFIA?
* **Neuropatia do ESCAPULAR DORSAL** (Empurrando para trás – dorsal)
* Poupa restante das musculaturas porque o nervo aparece antes do tronco superio
* **Músculo rombóide**
* **origem C5**
82
FRAQUEZA PROXIMAL MSD + DOR NO OMBRO + ATROFIA DA ESCAPULA + ROTAÇÃO EXTERNA GRAU 3
(Flexão do cotovelo, abdução do ombro e reflexo bicipital normal)
HD?
* **Neuropatia do SUPRAESCAPULAR** (C5, C6)=\> **rotação externa do ombro**
* Sai bem proximal no tronco, então pode poupar as estruturas
* **Musculo infra-espinhoso = _rotação lateral do ombro_**
* **Musculo supra-espinhoso** = **_abdução inicial do ombro_** (1os 15º)
* Nesse caso o paciente poupou o musculo supra-espinhoso
*
83
FRAQUEZA PROXIMAL MSE + ABDUÇÃO DE OMBRO FORÇA 2 + DORMÊNCIA OMBRO
(Flexão do cotovelo e reflexo bicipital normal)
HD:
* Neuropatia do AXILAR (C5, C6) (comprometimento _motor e sensitivo_)
* **Abdução do ombro \> 15º**
* **Músculo é o deltóide**
84
FRAQUEZA PROXIMAL DE MSE + **FLEXÃO DO COTOVELO GRAU 3** + **REFLEXO BICIPITAL ABOLIDO** + **DORMÊNCIA LATERAL ANTEBRAÇO**
(Abdução do ombro preservado)
**Neuropatia do MUSCULOCUTANEO** (C5, C7) -\> ramo cutaneo-lateral que vai para antebraço
* **Músculo Biceps / Reflexo Bicipital**
* **Ramo cutaneo-lateral que vai para o antebraço** (por isso dormência no antebraço)
* *Tem o musculo coracobraquial tbm* (- importante)
diagnóstico diferencial: ruptura do tendão do biceps
85
FRAQUEZA PROXIMAL MSE + DOR NO OMBRO + ABDUÇÃO DO OMBRO GRAU 2 + FLEXÃO DO COTOVELO GRAU 2 + REFLEXO BICIPITAL ABOLIDO + DORMÊNCIA POLEGAR
HD:
* **Como tem muita fraqueza e atrofia -\> lembra mais de plexo**
* **PLEXOPATIA DE C5-C6** (Tronco superior)
* É difícil diferenciar de raíz só pelo exame físico
* **Combinação de achados**: Não abduz + Não flete cotovelo + Dormência em polegar -\> Território de C5+C6
86
QUAIS AS TOPOGRAFIAS ''NERVOSSAS'' PARA FRAQUEZA DISTAL EM MEMBRO SUPERIOR
- **C8/T1**
- **Tronco Inferior do plexo braquial**
**- Nervo mediano**
- **Nervo Radial**
**- Nervo ulnar**
87
CASO
- APÓS CATETERISMO: FRAQUEZA MÃO DIREITA + FLEXÃO DO INDICADOR GRAU 2 + DORMÊNCIA NOS 3 PRIMEIROS DEDOS
(Abdução dos dedos e extensão do punho preservados)
HD:
**NEUROPATIA DO MEDIANO**
- **Flexão do indicador = mediano**
- **Sensibilidade 3 primeiros dedos = mediano**
- **Mão do pregador = mediano**
88
**TÚNEL DO CARPO**
- SINTOMAS SÃO PROXIMAIS OU DISTAIS?
- SINTOMAS MOTORES E SENSITIVOS?
- PARESTESIA EM QUAIS DEDOS?
- HÁ ALGUMA ATROFIA?
_Túnel do carpo_: **distal -\>** **sintomas eminentemente sensitivos** (na maioria das vezes); **parestesia nos 3 primeiros dedos e metade do 4º**
* Pode ter **fraqueza no abdutor curto do polegar** (são os ramos mais distais do mediano)
* **Atrofia da região tenar**
Tinel é percussão da região que há entrepment do nervo
89
**Quais músculos e movimentos são inervados pelo mediano?**
* **Flexor Radial do Carpo**: _Flexão do punho_
* **Flexor superficial dos dedos**
* **Flexor profundo do índex** (indicador): isola bem a articulação e testa
* **Flexor longo do polegar** (maioria dos movimentos do polegar são do mediano)
* Nervo é proximal ao túnel do carpo
* Se tem comprometimento -\> lesão mais proximal no antebraço
* **Adutor curto do polegar**:
* Pode ser comprometido no túnel do carpo (ramo mais distal)
* Movimento é colocando o polegar para cima (em direção ao antebraço)
* **Lumbrical do índex** (exceção, é extensão, mas é mediano)
* **Oponente do polegar** (firula...)
RESUMINDO: **FLEXÃO DO PUNHO e DEDOS, PRONAÇÃO. OPOSIÇÃO DO POLEGAR**
dica: avalie o indicador, flexor superficial e profundo
90
LESÃO MAIS PROXIMAL DO NERVO MEDIANO
- QUAIS OS SINAIS/SINTOMAS?
comprometimento motor mais exacerbado
* **Sinal do Okay**: normal é tocar as poupas digitais -\> **avalia divisão interosseo anterior**
* Pode ter mão beneditina (pregador); e vários comprometimentos
91
SENSIBILIDADE DO NERVO MEDIANO
- LOCAIS?
* **Ramos digitais**: **clássico -\> sensibilidade dos dedos** (3 e 1/2 primeiros)
* **Ramo Palmar Cutâneo** -\> **sensibilidade palmar**
* ****Se tiver parestesia palmar, não sugere túnel do carpo -\> pois a sensibilidade palmar é proximal
92
Caso Clínica
MÃO EM GARRA + ATROFIA DO 1º IOD + FRAQUEZA MÃO ESQUERDA + ABDUÇÃO DEDOS GRAU II + DORMÊNCIA DEDO MÍNIMO
(Flexão do indicador e extensão do punho grau V)
QUAL ETIOLOGIA?
NEUROPATIA DO ULNAR
* Movimentos finos da mão/dedos tem muita participação do ulnar
* **Passa bem apertado pelo cotovelo** (mais comum) e **canal de** **guyon** (ao lado do túnel do carpo – *mais raro a compressão em punho*)
* **Maioria dos ramos saem baixos – no punho**
93
NERVO ULNAR
- RAÍZES RELACIONADAS
- MOVIMENTOS ASSOCIADOS
SÓ COMEÇA A DAR RAMOS A PARTIR DO COTOVELO
- RAÍZES: C8 - T1
* **Flexor Ulnar Carpo**: flexão do punho é ppt mediano, mas tem uma parte ulnar
* **Flexor profundo do dedo (4º-5º):** ramo sai lá de cima, não é afetado na compressão do canal de guyon (punho)
* **Abdutor dedo mínimo**: recomendado sempre avaliar na suspeita
* **Lumbricais** (extensão) **4º-5º dedo**
* **Primeiro interosseo dorsal**: pede para o paciente fazer o sinal da vitória e tenta fechar – *músculo clássico do ulnar*
* **Adutor Polegar**
RESUMO:
FLEXÃO, EXTENSÃO DO 4º E 5º
ABDUÇÃO DO 5º
ADUÇÃO DO POLEGAR
SINAL DO V
94
QUAIS OS PRINCIPAIS LOCAIS EM QUE HÁ ''ENTRAPMENT'' DO ULNAR?
COMO DIFERENCIAR ESSES 2 PONTOS?
* **Passa bem apertado pelo cotovelo** (mais comum) e **canal de** **guyon** (ao lado do túnel do carpo – *mais raro a compressão em punho*)
* Diferenciar Cotovelo do guyon (punho)
* Guyon não tem 3 movimentos: Cutaneodorsal; flexão ulnar do carpo e flexor profundo do 5º dedo
95
ATROFIA TENAR
- NERVO ENVOLVIDO?
MEDIANO
96
ATROFIA DO 1º INTEROSSEO DORSAL
- NERVO ENVOLVIDO?
NERVO ULNAR
97
MÃO DO PREGADOR
- NERVO ENVOLVIDO?
MEDIANO
98
MÃO EM GARRA
- NERVO ENVOLDIDO?
NERVO ULNAR
99
SENSIBILIDADE NERVO MEDIANO
- LOCAIS?
- **ALTERAÇÃO DE SENSIBILIDADE DO 5º DEDO E METADE DO 4º**
- DISTAL (Ramo distal) E PROXIMAL (Ramo proximal)
100
SINAL DE FROMENT?
- O QUE É?
LESÃO DO NERVO ULNAR
- AVALIA ADUÇÃO DO POLEGAR
não consegue aduzir, então ele tenta compensar com uma flexão
101
SINAL DE WATERBERG
O QUE É?
dedinho sobrando -\> **dificuldade na adução do dedo mínimo**
102
caso clínico
PACIENTE COM EXTENSÃO DE DEDOS E PUNHO GRAU I; DORMÊNCIA DORSO DA MÃO
(Flexão do punho grau V)
NEUROPATIA DO RADIAL
Paralisia do sábado à noite: dormiu em cima do braço -\> compressão do nervo
103
NERVO RADIAL
- MOVIMENTOS ASSOCIADOS?
EXTENSÃO DA MÃO, DEDOS E COTOVELO
* **Extensão do cotovelo = tríceps**
* **Flexão do cotovelo** (em semi pronação) = **Braquiorradial**
* **Extensor radial do carpo** = **extensão do punho**
* **Extensor comum dos dedos** e **extensor do polegar**
104
NERVO RADIAL
- SENSIBILIDADE?
**DORSO DA MÃO: REGIÃO DO 1º, 2º e 3º**
105
CASO CLÍNICO
FRAQUEZA DIFUSA NAS MÃOS + SENSIBILIDADE NORMAL + ATROFIA TENAR E INTEROSSEO DORSAL
PENSAR EM?
LESÕES PROXIMAIS (ponta de medula, raíz ou plexo)
106
**PLEXO LOMBAR**
- **Inerva a parte proximal dos membros inferiores** (T12 - L5)
- Como: **Nervo femoral e obturatório**
V OU F?
VERDADEIRO
* **Plexo lombar** inerva **parte proximal** (T12 – L5)
* _Motor:_ Se atentar ao **nervo femoral** e **obturador**
107
**PLEXO SACRAL**
- **Inerva parte distal dos MMII**
- Motor: Se atentar ao **nervo ciático**
- **Possui ramos que são compatilhados com plexo lombar**, como **nervo fibular e tibial**
V OU F?
* **Plexo sacral** inerva **parte distal**
* _Motor_: Se atentar ao **nervo ciático**
* Possui como origem também ramos do plexo lombar (L4-L5)
* _Se divide na parte inferior da coxa_ em: **nervo fibular** e **tibial**
108
FRAQUEZA MUSCULAR PROXIMAL DE MMII
TOPOGRAFIAS?
PRÉ-GANGLIONAR L2 - L4 (Neuronio motor)
PLEXO LOMBAR
NERVO FEN
MORAL
109
CASO CLÍNICO
DOR LOMBAR + FRAQUEZA PROXIMAL MIE + FLEXÃO DO QUADRIL GRAU 3 + EXTENSÃO DO JOELHO GRAU 3 + PATELAR ABOLIDO + DORMÊNCIA NA FACE MEDIAL DA PERNA
(Adução do joelho grau V)
HD? por quê?
**Acometimento sensitivo-motor do NERVO FEMORAL**
## Footnote
**Flexão do quadril** = _ileopsoas_ = **n.femoral**
**Extensão do joelho** = _quadríceps_ = **n.femoral**
área de dormência do safeno, inervado pelo femoral
**Adução do joelho** = _adutor_ = **n.obturatório - não acometido**
110
NERVO FEMORAL - MOTOR
- RAÍZES RESPONSÁVEIS?
- MÚSCULOS INERVADOS?
* Sai de **L2-L4**
* **íleopsoas** (flexão do quadril);
* **Quadríceps (**Extensão do joelho)
111
NERVO FEMORAL
- TERRITÓRIO SENSITIVO?
Parte **ANTERIOR DA COXA** E **FACE MEDIAL DA PERNA**
112
Caso Clínico
DOR NA COXA ESQUERDA + FRAQUEZA PROXIMAL MIE + FLEXÃO DO QUADRIL GRAU IV + EXTENSÃO DO JOELHO GRAU IV + ADUÇÃO DA COXA GRAU IV + DORMÊNCIA MEDIAL NA PERNA + REFLEXO PATELAR ABOLIDO Á ESQUERDA
HD? POR QUÊ?
* _HD_: **Radiculoplexopatia lombar-lombossacra**
- 2 nervos alterados: **femoral + obturatório (adução)**
- tem acometimento sensitivo – então exclui neurônio motor
113
lesão do plexo lombar
acomete quais nervos?
FEMORAL E OBTURADOR!
114
NERVO OBTURADOR
- RAIZ (ES) RESPONSÁVEL (EIS)
- FUNÇÃO MOTORA
- REFLEXO ASSOCIADO
- SENSIBILIDADE
* **Motor** = adução do joelho
* **Reflexo =** adutor
* **Sensibilidade** = parte interna da coxa
* **Raíz**: L2-L4
115
SENSIBILIDADE NA FACE LATERAL DA COXA
- NERVO?
* **_Nervo Cutaneo femoral lateral_**
* Nervo **sensitivo**
* Ocorre **neuropatia por entrepment** (comum) -\> na altura do **ligamento inguinal**
* Compressão gera **dor neuropatica na face lateral da coxa**
116
NERVOS SENSITIVOS INGUINAIS
- QUAIS SÃO?
* Devem ser lembrados em pacientes **com dor neuropática na região inguinal**
* **Ileoinguinal; ileoipogástro; genitofemoral**
\*Geralmente lesão iatrogênica (herniorrafia, apendicectomia)
117
CASO CLÍNICO
DIFICULDADE DE ANDAR + DOR NO PÉ ESQUERDO + DORMÊNCIA NA SOLA DO PÉ
(Força normal + reflexo aquileu normal)
Sinal de Tinel no tornozelo
HD:
**NEUROPATIA DO NERVO TIBIAL**
- **RAMO DO CIÁTICO**
- _MOTOR_: **FLEXÃO PLANTAR** (Gastrognemio) + **INVERSÃO DO PÉ** (tibial posterior)
- _SENSIBILIDADE_ (PREDOMINA): **PLANTA DO PÉ**
118
NEUROPATIA TIBIAL
- CLÍNICA?
- PREDOMOINA MOTOR OU TIBIAL?
* **Mais queixas sensitivas**: porque os _ramos motores são mais proximais_, e a lesão geralmente é mais distal (próximo do tornozelo)
* **Nervo longo**
* **Motor**: _gastrocnêmio_ S1-S2(**flexão plantar**) – testado com perna em extensão; _sóleo_ – testando com joelho em flexão -\> **Flexão plantar**
* Faz também a **inversão do pé** (_músculo tibial posterior_)
* Faz também a flexão dos dedos (S1-S2)
**Sensibilidade**: **planta do pé**
119
REFLEXO CUTANEOPLANTAR
- NERVO ENVOLVIDO?
TIBIAL
- FLEXÃO DOS DEDOS
120
CASO CLÍNICO
- PÉ CAÍDO À DIREITA + AGACHADO + DORMÊNCIA NO DORSO DO PÉ + MARCHA ESCARVANTE
(Reflexos normais)
HD:
**NEUROPATIA DO FIBULAR**
* **Motor**: Levantar o pé
* _Músculo tibial anterior_ = **levanta o pé (dorsiflexão)**
* _Extensor longo dos dedos_ = **extensão dos dedos**
* **Sensibilidade**
* **Lateral da perna** e **região dorsal do pé** (chama atenção a região entre o 1º e 2º)
121
NEUROPATIA DO FIBULAR
CLÍNICA?
* **Sensibilidade**
* **Lateral da perna** e **região dorsal do pé** (chama atenção a região entre o 1º e 2º)
* **Motor**: Levantar o pé
* _Músculo tibial anterior_ = levanta o pé (dorsiflexão)
* _Extensor longo dos dedos_ = extensão dos dedos
* _Extensor longo do hálux_: inervado por L5
* Fibular longo e curto (eversão do pé) = menor importante
122
PÉ CAÍDO + DORMÊNCIA PÉ TODO + AQUILEU ABOLIDO + NÃO CONSEGUE FAZER INVERSÃO//DORSIFLEXÃO/FLEXÃO PLANTAR
HD?
**NEUROPATIA DO CIÁTICO - ORIGINA TIBIAL E FIBULAR**
Motor + sensitivo =\> Plexo/raíz (menos fraqueza e mais dor) ou ciático (origina os 2 nervos)
Plexopatia teria acometimento do glúteo, tensor da fascia lata etc...
123
**NERVO CIÁTICO**
- MOTOR?
- SENSITIVO?
* **Motor**:
* **Músculos do jarrete** L5-S2 -\> **Posterior da coxa**
* **Dobrar o joelho**
* **Sensitivo**: Nervo sural -\> **parte lateral do pé**
124
COMO DIFERENCIAR LESÃO DE PLEXO DO NERVO CIÁTICO??
(Avançado)
**COMPROMETIMENTO DOS NERVOS GLÚTEOS (SUP e INF)**
**OCORREM NA LESÃO DE PLEXO** (Antes de emitir o ciático)
* N. Glúteo superior -\> **abdução do quadril**
* N. Glúteo inferior -\> **extensão do quadril**
125
**PÉ CAÍDO**
- COMO DIFERENCIAR LESÃO DO FIBULAR DE RADICULOPATIA DO L5?
**LESÃO FIBULAR: _INVERSÃO PRESERVADA + DORMÊNCIA NO DORSO DO PÉ_**
**RADICULOPATIA L5**: **_INVERSÃO DO PÉ COMPROMETIDA_** _+ DOR QUE IRRADIA PARA BAIXO + PÉ MENOS CAÍDO + EXTENSÃO DO HÁLUX COMPROMETIDA_
CUIDADO COM PÉ CAÍDO PURO: Lembrar de doença do neurônio motor
126
Sinal de cogan:
O sinal de Cogan é obtido quando se pede ao paciente que levante o olhar até a posição primária após algum tempo olhando para baixo: ocorre um leve espasmo de retração palpebral - Miastenia Gravis
127
Sinal da cortina - miastenia
Ao se elevar passivamente a pálpebra em ptose ocorre abaixamento da pálpebra contralateral – Sinal da Cortina.
128
O QUE FORMA O NERVO MEDIANO?
O TRONCO LATERAL (C6 - C7) E MEDIAL (C8-T1) DO PLEXO BRAQUIAL
129
**MEDIANO**
**- LESÃO PROXIMAL DO BRAÇO OU AXILA OU COTOVELO**
**QUAL CLÍNICA ESPERADA?**
**-** Neuropatia associada de outros nervos (ulnar, radial) ou plexo
- Pode causar **paralisia de todos os músculos inervados, com alteração sensitiva no território**.
- **Atrofia da eminência tenar**; **mão de pregador** (quando tenta fletir os dedos, eles continuam estendidos)
- **paresia da pronação do antebraço, flexão do polegar, abdução palmar, oposição do polegar**, **flexão do segundo e terceiro**
130
**MEDIANO**
- **LESÃO NO COTOVELO**
**- QUAL CLÍNICA ESPERADA?**
131
132
COMO PODEMOS AVALIAR OS MEMBROS INFERIORES NA PROVA DE FORÇA EM PACIENTE DEITADO?
FLEXÃO DO QUADRIL
EXTENSÃO DO JOELHO
EXTENSÃO DO QUADRIL
FLEXÃO DO JOELHO
FACIL DE CONFUNDIR
- LEMBRAR DE APOIAR O MEMBRO PARA TENTAR TESTAR APENAS AQUELA ARTICULAÇÃO!
(Tente imaginar)
- Na extensão do quadril: avaliação em prona ou decubito lateral
133
Como não correr risco de glabelar falsear?
Percutir com a glabelar de ponta cabeça
134
Puboadutor - como avaliar e qual a resposta?
Adução de membros - mediano: adução bilateral - lateral: adução ipsolateral
135
Lesão de C5/C6 Estilorradial tende a não fazer flexão de cotovelo, apenas a flexão dos dedos Pois é um reflexo polirradicular
Por que um dos movimentos do reflexo do estilorradial é a flexão do cotovelo em semisupinafao
136
Hofmann e troller Como devem ser feitos?
Hoffman e pra baixo Trommer é pra cima Apoiar o dedo e mexer na falange distal do indicador
137
Nervo Peroneal - fibular superficial Qual função?
Eversão do pé
138
Neuropatia do ulnar na altura do punho:
Acometimento motor, sem pegar 4 e 5 dedo
139
O TRATO CORTICOESPINHAL TEM PREFERÊNCIA POR QUAIS MUSCULOS NA INERVAÇÃO?
**MEMBROS SUPERIOR: REGIÕES EXTENSORAS**
referencialmente os músculos extensores do punho, dos dedos e do cotovelo, os supinadores, os rotadores laterais e os abdutores do ombro
**MEMBROS INFERIORES: REGIÕES FLEXORAS**
membros inferiores, a fraqueza é mais acentuada nos músculos dorsiflexores do pé e dos dedos, flexores do joelho e flexores e rotadores mediais do quadril
140
postura de wernicke-mann
como é?
ocorre principalmente porque o trato piramidal inerva os extensores do MMSS e flexores do MMII
141
CHOQUE MEDULAR
- O QUE É?
Quando as vias corticospinais são afetadas por uma lesão da medula espinal de início súbito, sobretudo se bilateral
**período de flacidez e arreflexia associado à paralisia abaixo do nível da lesão.**
142
quais músculos fazem a flexão do pescoço
e quais fazem a extensão?
EXTENSÃO: trapézio e os músculos paravertebrais (ex: esplenio)
FLEXÃO: ECM, platisma, o supra-hióideo, o infra-hióideo, os escalenos
143
**O QUE É MIOEDEMA?**
É um tipo de resposta à percussão direta do músculo
- **Tumefação temporária:** pode persistir por vários segundos
_Não há atividade elétrica muscular associada_ e o _mecanismo é mal compreendido_
144
HIPOTONIA SEM FRAQUEZA
HÁ?
SIM
COMO A CEREBELAR
A hipotonia cerebelar não está associada à fraqueza e não há perda de reflexos, embora possa ser pendular
145
QUAIS OS TIPOS DE RIGIDEZ ASSOCIADOS AO SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL?
EM CANO DE CHUMBO e RODA-DENTEADA
CANO DE CHUMBO: O aumento do tônus também está presente do início ao fim do movimento e não varia com sua velocidade
RODA DENTEADA: hipertonia tem caráter de arrancos -\> pode ser causada por tremor superposto à rigidez em cano de chumbo
146
O QUE É GEGENHALTEN?
**PARATONIA INIBITÓRIA**
rigidez em que a resistência ao movimento passivo parece proporcional ao vigor da tentativa de movimento
ex: **O aumento da resistência é proporcional ao esforço do examinador para mover a parte**; quanto maior é a força com que o examinador empurra, maior parece ser a força com que o paciente empurra
147
COMO PODEMOS IDENTIFICAR PARATONIA IBIBITÓRIA?
TESTE DE COLOCAÇÃO DO MEMBRO
EX: examinador ergue passivamente o braço, instrui o paciente a relaxar, solta o braço e observa se ele continua levantado ou não. A manutenção do braço elevado, na ausência de parkinsonismo ou espasticidade, indica paratonia
148
PARATONIA FACILITATÓRIA
COMO IDENTIFICAR?
instrui o paciente sentado a relaxar e, depois, flexiona e estende passivamente o cotovelo várias vezes em toda a amplitude de movimento, soltando o braço quando a mão do paciente está na altura da coxa
- A continuação do movimento é classificada em uma escala de 0 (ausência de movimento) a 4 (flexão total do cotovelo ou continuação dos ciclos de flexão e extensão).
149
COMO DIFERIR ESPASTICIDADE DE RIGIDEZ?
**A ESPASTICIDADE É VELOCIDADE-DEPENDENTE**
**Na espasticidade, a resistência pode ser pequena se o movimento passivo for lento, mas haverá um aumento súbito do tônus no meio do arco se o movimento for rápido**
150
Hoffman e trommer não são sinais absolutos de piramidalismo V ou F
Verdade Indica apenas exacerbação dos flexores dos dedos
151
Quando o sinal de Hoover é positivo? Paresia funcional
Quando não sente pressão do calcanhar da perna boa sobre a palma da ✋ - Paciente em supino, coloca palma da mão sob o calcanhar da perna não afetada e pede para paciente levantar a perna contralateral (flexão de quadril) - o normal é sentir uma pressão para baixo da perna boa, pois há sinergismo.
152
Reflexo de Geigel é analogo do cremasterico, porém em mulher como é feito?
Estimulo cutaneo na face medial da coxa =\> contração dos musculos ao redor do ligamento inguinal ''reflexo inguinal'' - porque o músculo cremastérico da mulher é menos desenvolvido e fica mais alto
153
Reflexo orbicular da boca é sempre patogenico?
Sim Indica ACOMETIMENTO central
154
Como avaliar se há dor radicular braquial?
Comprimir para cima pela axila e observar se há aquela dor radicular
155
Radiculopatia é mais proximal e assimetrica V ou F
Verdadeiro
156
Qual a posição correta pra testar os ROT?
Posição intermediária da articulação programada
157
Para testar o reflexo distração ajuda V OU F
Verdadeiro
