Semiologia Hematológica e Exame Complementares

Question 1

Hemostasia primária e secundária.

Answer 1

Hemostasia Primária: estanca sangramento pela formação do trombo/tampão plaquetário.
- Adesão, ativação e agregação.
Hemostasia Secundária: evita o novo sangramento pela formação da rede de fibrina, formando o coágulo.
- Trombo vermelho: rede de fibrina + hemácias + leucócitos ao redor do trombo → circulação venosa.
- Trombo branco: plaquetas e pouca fibrina → circulação arterial.

Question 2

O que são as plaquetas?

Answer 2

As plaquetas são fragmentos celulares anucleados que “brotam” dos megacariócitos na medula óssea e possuem grânulos no citoplasma. A vida média de uma plaqueta é de 7 a 10 dias (por isso o AAS deve ser suspenso de 7 a 10 dias antes de uma cirurgia).

Question 3

Grânulos e fatores de coagulação.

Answer 3

• Grânulos alfa: proteínas que aumentam a adesividade plaquetária (fator de von Willebrand,
  fibronectina e fibrinogênio), participantes da cascata de coagulação (fator V) e PDGF.
• Grânulos densos: agonistas da ativação plaquetária e da coagulação (ex: ADP, Ca).
• Lisossomos: hidrolases.
• Todos os fatores de coagulação são sintetizados no fígado, exceto o VIII (sintetizado no endotélio).
• Complexo protrombínico (fatores dependentes de vitamina K): II, VII, IX X, proteína C e S.
• Formação de enzimas que aumentam a velocidade da reação de coagulação e restringem a
  coagulação ao local da lesão.

Question 4

Cascata de coagulação e suas vias.

Answer 4

• Via intrínseca: sistema de contato. Avaliada pelo PTTa ou TTPa (tempo de tromboplastina parcial ativada).
• Via extrínseca: simula uma lesão tecidual, inicia com a liberação do fator tecidual. Avaliada pelo
  TAP (tempo e atividade da protrombina).
• A célula endotelial íntegra interrompe os três passos da hemostasia primária e a cascata de
  coagulação (hemostasia secundária).
• Hemostasia primária: óxido nítrico e prostaciclina (PGI2) → ↑ AMPc e GMPc → fosforilação e inativação de ptns da ativação plaquetária.
• Hemostasia secundária: trombomodulina, proteína S, Heparan-sulfato, inibidor da via do fator
  tecidual (TFPI).
• Lesões traumáticas e citocinas pró-inflamatórias podem “desligar” os mecanismos antitrombóticos
  das células endoteliais.

Question 5

O que não esquecer no paciente hematológico?

Answer 5

• Áreas que não devemos esquecer no exame físico do paciente hematológico: pele, olhos,
  orofaringe, baço e fígado, linfonodos e SNC.
• A palidez fala sobre o nível de hemoglobina.
• A icterícia fala a favor de hemólise. É importante verificar os olhos e a parte de baixo da língua.
• A unha em forma de colher está presente na anemia ferropriva.
• Os pacientes hematológicos normalmente apresentam esplenomegalia e hepatomegalia.
• Nas petéquias não há destruição dos vasos sanguíneos. As púrpuras são maiores que as
  petéquias e também não há ruptura dos vasos sanguíneos, podendo ser formada por uma união de
  petéquias. Na equimose há uma ruptura do vaso e as manchas são planas, difusas e irregulares,
  “em lençol”. No hematoma há uma lesão da parede vascular, formando coleções que seguem um
  curso (avermelhadas → azuladas → esverdeadas → desaparecem).
• Nas anemias carenciais, geralmente estão presentes alterações na língua.
• A queilite angular está presente principalmente na anemia ferropriva.
• Os aparelhos cardiológico e respiratório normalmente não apresentam grandes alterações.
• Podem haver alterações nos gânglios cervicais, claviculares, axilares e inguinais. Isso está
  relacionado com o fato de os linfócitos terminarem a sua maturação nos gânglios.

Question 6

Como os leucócitos são divididos?

Answer 6

Os leucócitos são divididos em granulócitos e agranulócitos.
- Granulócitos: basófilos, eosinófilos e neutrófilos.
- Agranulócitos: linfócitos e monócitos.

Question 7

Tipos de sangramentos.

Answer 7

• O sangramento plaquetário predomina na pele e nas mucosas. Sinais e sintomas incluem
  gengivorragia, epistaxe, menorragia, hematúria, petéquias e equimoses. O defeito está na
  hemostasia primária, então pode haver persistência de sangramento após cortes superficiais. O
  aumento das plaquetas também pode causar sangramentos.
• O sangramento por coagulopatia predomina nos órgãos e tecidos internos. Sinais e sintomas
  incluem hemartrose, hematoma dissecante profundo, hematomas musculares, retroperitoneais ou
  em órgãos internos. O problema está na hemostasia secundária, então o sangramento pode cessar
  mas pode haver ressangramento nas lesões.
• A hemofilia está sempre ligada ao cromossomo X.
• Drepanócitos são células com características de anemia falciforme (foice). Esse tipo de célula
  reduz o risco de morte por malária.
• Infecções virais causam mais leucopenia e infecções bacterianas causam mais leucocitose.

Question 8

Exames complementares: hemograma.

Answer 8

• Contagem das hemácias: 4 - 6.000.000/mm³.
• Concentração de hemoglobina: 11,5 - 18 g/dL.
• Mulheres: 11,5 - 15,45 g/dL.
• Homens: 13-18 g/dL.
• Hematócrito: 36-50% (3x o valor da hemoglobina).
• VCM (volume corpuscular médio): 80-100 fL. É o tamanho da hemácia, diferencia a anemia em microcítica e macrocítica.
• HCM (hemoglobina corpuscular média): 28-32. Fala quanto de hemoglobina tem na hemácia,
  diferencia a anemia em hipocrômica e hipercrômica.
• CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média): 32-35 g/dL. Depende do tamanho
  da hemácia e de quanta hemoglobina ela têm.
• RDW (índice de anisocitose): 10-14%. Variação nos tamanhos das hemácias.
• Reticulócitos: 40.000 - 100.000. Células precursoras das hemácias, formas jovens.
• Leucócitos:
• Basófilos: 0-1%. - Bastão: 1-5%
• Eosinófilos: 1-5%. - Segmentados: 45-70%.
• Mielócitos: 0%. - Linfócitos: 20-45%
• Metamielócitos: 0%. - Monócitos: 4-10%.
• O desvio à esquerda diz respeito ao aumento das células mais jovens e pode estar presente nas infecções agudas e estados tóxicos, por exemplo.
• Leucócitos > 45.000 são de alta suspeição para leucemia.
• A pancitopenia é uma redução do número de eritrócitos, leucócitos e plaquetas no sangue
  periférico.

Question 9

Coagulograma (ou provas laboratoriais de hemostasia)

Answer 9

• Contagem plaquetária: 150.000 - 450.000/mm³.
• Índices plaquetários: VPM (Volume Plaquetário Médio) e PDW (índice de anisocitose plaquetário).
• VPM: 3-12 fL. O aumento sugere destruição periférica de plaquetas e geralmente acompanha o aumento do PDW, porque o estímulo aos megacariócitos da medula leva à liberação
  de plaquetas maiores (megatrombócitos).
• Tempo de sangramento (TS): 3 - 7 min. Não é um bom parâmetro pré-operatório.
• Tempo de retração do coágulo: 1-3h. Está reduzido nos estados de hiperfibrinólise e
  aumentado na trombocitopenia. Pouco utilizado.
• Tempo de coagulação (TC): 5-10min. Está aumentado quando há deficiência grave de algum
  fator da via intrínseca ou comum da coagulação. Em deficiências leves ou moderadas, está normal.
• Tempo de tromboplastina parcial ativada (PTTa): 25-35seg. Está alargado nas coagulopatias da
  via intrínseca ou comum (lembrar de hemofilia A e B).
• Tempo de protrombina (TAP): 10-13seg. Está elevado nas coagulopatias da via extrínseca ou
  comum.
• INR: fator de correção para a tromboplastina, de acordo com a OMS.
• Tempo de trombina (TT): 5-15seg. Está aumentado quando há afibrinogenemia,
  hipofibrinogenemia (ex: CIVD) ou disfibrinogenemia e na presença de fatores antitrombínicos.
• A contagem plaquetária e o tempo de sangramento medem a hemostasia primária e o
  TAP e PTTa medem a hemostasia secundária.
• Se o PTTa está alterado e o TAP normal, o problema está na via intrínseca. Se o PTTa
  está normal e o TAP alterado, o problema está na via extrínseca. Se o PTTa e o TAP estão
  alterados, o problema está na via comum.