Semana 3-Historia clínica Flashcards
Documento médico, científico legal, económico y humano útil para la compresión de una enfermedad
Historia clínica
Conjunto de documentos escritos, gráficos o imagenológicos en el cual el personal de salud debe de hacer registros y anotaciones de intervenciones
Expediente clíncio
Qué debe contener el expediente clínico
Hoja frontal
Historia clínica
Nota de evolución
Nota de interconsulta
Exámenes de lab
Radiología
Hoja de referencia
Nota de alta
Sección de la HC que contiene datos personales del px, incluyendo nombre del px, grado profesional, edad, sexo, ocupación, edo civil, lugar de nacimiento y residencia
Ficha de identificación
Sección de la HC donde se consiga los signos y síntomas
Motivo de consulta/ingreso
Es un indicio que el médico reconoce o provoca
Signo
Sensación apreciable por el px
síntoma
Sección de la HC donde se lleva un orden cronológico del padecimiento, el px debe de exponer libremente cómo se siente
Principio, evolución y edo actual
Sección de la HC donde se deben de anotar las enfermedades de la infancia, antecedentes alérgicos, quirúrgicos y traumáticos
Antecedentes personales patológicos
Enfermedades más comunes del aparato respiratorio
otitis media recurrente, bronquitis crónica, asma
Enfermedades más comunes en el aparato gastrointestinal
reflujo o enfermedad ácido péptica, colon irritable,
intolerancia al gluten o lactosa
Enfermedades más comunes en el s. nefrourológico
cálculos renales, incontinencia urinaria
Enfermedades más comunes endócrinas-metabólicas
sobrepeso y DM
Enfermedades más comunes inmunohematológicas
anemia, trastornos de coagulación
Enfermedades más comunes en el s. nervioso
cefalea, vértigo
Enfermedades ginecológicas más comunes
Metrorragia y vaginismo
Sección de la HC donde se anota el núclo familiar, personas que viven con el px, su relación y estado de ánimo
Antecedentes psicológicos
Sección de la HC que incluyen calidad, cantidad y horario de alimentos, intolerancia a alimentos, cambios de apetito, consumo de soda y alcohol
Historia de alimentación
Sección de la HC donde se pregunta el hábito de lavado de diente, presencia de caries, uso de aparatos dentales, cirugías dentales y extracciones dentales
Antecedentes dentales
Sección de la HC donde se pregunta del desarrollo infantil, cartilla de vacunación completa, menarquia, ciclo menstrual y uso de anticonceptivos
Personales no patológicos
Factores de riesgo no transmisibles
Obesidad
DM II
Depresión
HTA
Cardiopatías isquémicas
Gingivitis
Gastritis
Factores de riesgo transmisibles
Tuberculosis
Dengue
Paludismo
H1N1
