Segundo Parcial Flashcards
Cuales son las complicaciones principales de la HT-P
1) hemorragia
2) Ascitis
3) Encefalopatia postosistemica
La GPVH cuando es patologica en indica hipertension portal debe ser superior a ???
5 mmHg
Causas de hioertension portal ?
I. AUMENTO PRIMARIO DEL FLUJO
- Fistula venosa arterioportal
a) intrahepatica
b) intraesplenica
c) Esplacnica - Hemangiomtosis capilar esplenica
II. AUMENTO PRIMARIO DE LA RESISTENCIA
- prehepatica
a) trombosis/transformacion cavernosa de la vena porta
b) Trombosis de la vena porta - Intrahepatica
a) Presinusoidalº Esquistosomiasis
º Enfermedades mieloproliferativas y mielofibrosis
º Fibrosis hepatica congenita
º Hipertension portal idiopatica
º Hepatotoxicidad cronica por arsenica
º Hepatotoxicidad por cloruro de vinilo
º Cirrosis biliar primaria temprana
º Colangitis esclerosante primaria temprana
º Transformacion nodular parcial
B) Sinusoidal /mita
º Cirrosis secundaria a hepatitis cronica
º Cirrosis alcoholica
º Cirrosis congenita
º Metotrexato
º Hepatitis alcoholica
º hipervitaminosis A
º Fibrosis septal incompleta
º Hiperplasia regeneracion nodular
C) Postsinusoidal
º Enfermedad venooclusiva º Tromosis de la vena Hepatica (S.budd Chiari)
- Posthepatica
a) membrana de la vena cava inferior
b) Pericarditis constrictiva
c) Insuficiencia tricuspidea
d) Insuficiencia cardiaca derecha severa.
Cuales son los mediadores Vasodilatadores en la HP ?
º Glucagon º Prostaciclina º Sustancia P º Adenosina º Factores natriureticos auricular º Acidos biliares º Histamina º VIP
Cuales son los mediadores Vasoconstrictores en la HP ?
º Norepinefrina º Serotonina º Endotelinas º Angiotensina II º Vasopresina
Derteminantes de la hemorragia por varices ?
FACTORES LOCALES
º Tamaño de las varices, radio del vaso
º Espesor de la pared varicosa, signos rojos
FACTORES HEMODINAMICOS º Presion intravenosa portal de 12 mmHg º Volumen sanguineo º Presion saguinea colateral º Presion intrabdominal
Severidad de la enfermedad hepatica.. puntuacion de CHIld turcotte pugh
Parametro 1 2 3
Ascitis:ausente leve moderada/grave
Encefalopatia moderada “/“
Bilirrubina 3mg/dl
Albumina >3.5mg 4-6 6
Objetivos y principio del manejo de la hemorragia por varices
OBJETIVOS:
I. Prevenir el primer episodio hemorragico:
1) controlar sangrado agudo
2) prevenir el sangrado recurrente
II. principios del manejo:
1) Reducir la presion portal
2) terapia farmacologica
3) cortocircuitos quirurgicos o invasivos
III. Control local, obliteracion de varices:
1) Bloqueo por balon
2) Escleroterapia endoscopica
3) Ligadura endoscopica
4) Desvacularizacion quirurgica
Las opciones terapeuticas endoscopicas incluyen?
º Escleroterapia por inyeccion
º Ligadura de varices
Los esclerosantes utilizados en las varices son:
º Morruato de sodio al 5% º Tetradecil sulfato de sodio 3% º Oleato de etanolamina 5% º Polidocano 1% º Alcohol absoluto
Los adhesivos mas utilizados son?
N-butil-2- cianocrilato.
Indicaciones del TIPS?
INDICACIONES
I. Indicaciones aceptadas
1) Control del sangrado varicoso agudo refractario
2) Prevencion del sangrado varicoso recurrente refractario en pacientes con Chil pugh con clasificacion By C
3) Hidrotorax hepatico refractario
4) Sindrome de Budd-Chiari
5) Ascitis refractaria
II. Indicaciones promisorias pero no probadas:
1) Sindrome hepatorrenal
2) Enfermedad venoolusiva
III. Indicaciones no probadas
1) Prevenion del sangrado varicoso recurrente refractario en Pcts con clasificacion Child-pugh A
2) Terapeutica inicial de la hemorragia varicosa aguda
3) Terapeutica inicial para prevenir la hemorragia varicosa recurrente
4) Prevencion de la hemorragia varicosa inicial
5) Reduccion de la tasa de morbilidad intraoperatoria en el trasplante hepatico u otra cirugia en pcts con HP.
6) Sindrome hepatopulmonar.
ContraIndicaciones del TIPS?
I. Contrraindicaciones absolutas
1) insuficiencia cardiaca derecha
2) Hipertension pulmonar primaria
3) enfermedad hepatica poliquistica
4) Insuficiencia hepatica severa
5) Trombosis de la vena porta con tranformacion cavernosa
II. contraindicaciones relativas
1) obstruccion biliar
2) infeccion activa intrahepatica o sistemica
3) Encefalopatia hepatica severa con escasa respuesta al tratamiento medico
4) trombosis de la vena porta sin transformacion cavernosa
Estatificacion endoscopica de las varices esofagicas
Grado 1: varices pequeñas sin prolapso luminal
Grado 2: varices moderadas con prolapso luminal con minimo acultamiento de UGE
Grado 3: Varices voluminosas con prolapso luminal que oculta sustancialmente UGE
Grado 4: Varices muy voluminosas que ocultan completamente la UGE
En donde convergen la sanfre de la vena porta y la hepatica
Sinusoides hepaticas
Clasificacion de las infecciones de ascitis?
º infeccion del liquido ascitico espontanea
º Peritonitis bacteriana espontanea monomicrobiana
º Bacterascitis no neutrocitica
º Peritonitis bacteriana con cultivo (-)
º Bacteriascitis polimicrobiana
Cual es el concepto de ascitis?
Una afeccion que no responde a una dieta hiposodica y el tratamiento con dosis elevadas de diuretivos
Etiologia de la ascitis
º Cirrosis (con infeccion o sin ella) º Causas diversas relacionadas con HP º Ascitis cardiaca º Carcinomatosis peritonial º Causas diversas no relacionadas con HP
Clasificaion de la ascitis gradiente elevado?
Gradiente elevado igual o > 1,1g/dl
1) cirrosis
2) hepatitis alcoholica
3) ascitis cardiaca
4) ascitis mixta
5) Metastasis hepatia masiva
6) Insuficiencia hepatica fulminante
7) sindrome de Budd-Chiari
8) Trombosis venooclusiva
9) higado graso del embarazo
10 mixedema
Clasificaion de la ascitis gradiente reducido?
Gradiente reducido < 1,1g/dl
1) carcinomatosis peritoneal
2)Peritonitis tuberculosa
3) Ascitis Pancreatica
4) Obstruccion o infarto intestinal
5) Ascitis biliar
6) Sindrome nefrotico
7) Escape linfatico posoperatorio
8 serositis en enf. tejido conectivo
Fisiopatologia del mecanismo de la disfuncion circulatoria ascitis?
Paracentesis»_space;»> disminuye la presion intrabdominal»» aumenta la vasodilatacion»» disminuye el flujo efectivo»» aumenta la vasocontrictores= retencion de H2o y Na (falla renal) e (hiponatremia dilucional)
Produccion hepatica y extrahepatica de oxido nitrico?
Microvasculatura hepatico.
º Disminucion de ENOS (sintesis de ON)
º ON deficiencia microvasculatura
º Aumenta el tono vascular
Vasculatura esplenica y sistemica
º Aumento de ENOS ( sintesis de ON)
º Sobreproduccion vascular
º Disminuye el tono vascular.
Complicaciones asociadas a la Ascitis?
º Peritonitis bacteriana espontaneo
º Ascitis a tension
º Derrame pleural
º Hernia de la pared abdominal
Medicion de la presion Portal (presion normal)
Por abordaje femoral o transyugular se introduce un cateter en una vena hepatica hasta la posicion de enclavamiento y se mide la presion dando resultado la presion en cuña , despues de retirar la punta del cateter hacia la vena hepatica se optiene la presion venosa hepatia lire, es decir el gradiente de presion venosa hepatica se obtiene restando el valor de la primeta con la segunda
º presion venosa normal = 7-8 mmHg
º con vesicula = >12mmHg
º Sin vesicula = 10 mmHg
Indicaciones de la paracentesis diagnostico?
ºAscitis de debut ( 1er episodio) ºAdmision hospitalaria ºSospecha de infeccion del liquido ascitico ºDeterioro clinico º Hemorragia digestiva ºEncefalopatia ºFiebre, dolor abdominal, hipotension ºAlteracion de la funcion renal
Tratamiento de la Ascitis de gran volumen no complicada:
º Internacion hospitalaria º identificar causa desencadenante º Dieta hiposodica (500mg) º Restriccion de liquido moderada º No administrar bicarbonato de sodio º No usar AINEs º Reposo en cama si es necesario º Evitar colocacion de sondas vesicales º Diuretivos * Furosemida = 40mg * Espironolactona= 100mg si no mejora subir 80 y 200mg x4 dias indica que hay ascitis refractaria al tto, hay que sacar el liquido por parasentesis y dar espansores plasmaticos como albumina 40a 80gr por cada litro que se saca.
Si la respuesta es deficiente aun se procedeta a derivacion de TIPS o peritoneovenoso y hasta instancias finales el trasplante de higado.
Las 3 causas mas frecuentes de cirrosis en la actualidad son?
ºAlcohol
ºhepatitis cronica
º Esteatohepatitis no alcoholica (EHNA) asociada con obesidad
Patogenia de la formacion de ascitis en presencia de cirrosis queda asi?
HTP> aumento de ON> vasodilatacion > retencion renal de sodio> exeso de volumen intravascular > formacion de ascitis > aumento de actividad nerviosa simpatica, renina, aldosterona > vuelta al circulo vicioso.
Contraindicacion de la paracentesis diagnostia es?
Coagulopatia mientras demuestre que haya evidencia clinica de fibrinolisis o coagulacion intravascular diseminada, tambien la presencia de una cicatriz en la linea media contra indica la paracentesis de la linea media y la presencia de cicatriz de apendicectomia contraindica la paracentesis a traves de la FID en general.
El liquido ascitico sin neutrofilia (<250/mm3) esÇ
limpio de color algo amarillento
El liquido ascitico que presenta mas de 5000/mm3
es turbio
si el liquito ascitico presenta 50000/mm3
se asemeja a la mayonesa
si liquido ascitico presenta mas de 20000 eritrocitos es
de color rojo
Si el liquido ascitico pose una concentracion de trigliceridos >200mg/dl es
lechoso opaco
Ssi el liquido ascitico es de color marron oscuro indica
concentracion de billirubina mayor del suero
Si el liquido asciticos es negro indica
presencia de melanoma maligno
La peritonitis bacteriana espontanea es causa mas frecuente de
inflamacion del liquido ascitico con leucocitosis
