Saúde Suplementar Flashcards
Artigo 199 da Constituição de 88
-Aborda sobre participação da iniciativa privada no SUS
-Assistência à saúde é livre à inciativa privada
-Iniciativas privadas podem participar do SUS de forma complementar, sempre seguindo as diretrizes deste
Lei 9656 - Arcabouço legal para regulamentação das operadoras
- Pessoas JURÍDICAS de DIREITO PRIVADO que operam PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
- Sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão que operam produto, serviço ou contrato referente ao plano privado de assistência à saúde.
- Planos privados de assitência à saúde: prestação continuada e por tempo indeterminada de serviço ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, sem limite financeiro, com profissionais de livre escolha do cliente, podendo assistência ser paga parcial ou completamente pela operadora.
- Qualquer modalidade de plano está subordinada às normas e à fiscalização da ANS.
Características que diferenciam Planos Privados de atividade exclusivamente financeira
- Custeio de despesas
- Oferecimento de rede credenciada ou referenciada
- Reembolso de despesas
- Mecanismos de regulação
- Vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médicos-assistenciais
Autorização do funcionamento da OPS
- Registro no CRM/CRO
- Descrição pormenorizada dos serviços de saúde próprios e prestados por terceiros
- Descrição de suas instalações e equipamentos destinados a prestação de serviços
- Especificação dos recursos humanos qualificados e habilitados com responsabilidade técnica necessários
- Demonstração da capacidade de atendimento dos serviços a serem prestados
- Demonstração da viabilidade econômico-financeira da operação (Autogestão dispensada)
- Especificação da área geográfica coberta pelo plano privado de assistência à saúde (Autogestão dispensada)
Plano referência- instituído pela lei 9656/1988
Todas operadoras devem oferecer o plano referência para os clientes. Cobertura assistencial ambulatoria, hospitalar, de obstetrícia e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil cobrindo tratamento para doenças do CID (OMS), com exceção de:
1. Tratamento experimental
2. Procedimentos estéticos
3. Inseminação artificial
4. Fornecimento de medicamentos importados ou para uso domiciliar, exceto os quimioterápicos
5. Próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico
6. Tratamento ilícito ou não reconhecido por sociedade
7. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas quando declarados por autoridade competente
Obrigação da Cobertura
Emergência - risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
Urgência - Acidentes pessoais ou complicações do processo gestacional
Planejamento familiar
Obrigações Legais
- Fornecer periodicamentes infromações e estatísticas relativas as suas atividades, incluídas as de natureza cadastral
- É vedado às operadora realizar operações financeiras com membros da administração ou seus conjuges, parentes até 2º grau ou empresas que essas pessoas controlem
- Operadoras têm que submeter as contas a auditores registrados no Conselho Regional de Contabilidade e Comissão de Valores Mobiliários
- Operadoras não estão sujeitas a falência ou insolvência civil, mas apenas a liquidação extrajudicial: vender ativos para pagar passivos
Ressarcimento ao SUS
Deve ser feito quando o beneficiário utiliza serviços previstos no contrato com a operadora em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do SUS
Ressarcimento deve ser até o 15º dia após a notificação de cobrança da ANS
A RN 465 - Atualização de Rol de Procedimentos - Princípios
- Atenção multiprofissional
- Integralidade das ações
- Promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças
- uso da epidemiologia para monitoramento das ações e gestão em saúde
- Adoção de medidas para diminuir estigmatização e institucionalização dos portadores de transtornos mentais
- Práticas baseadas em evidência
Coberturas assistenciais
- Quando estabelece cobertura obrigatória de algum
procedimento, também está assegurada cobertura de anestesia e sedação, taxas, materiais, contrastes, medicamentos e insumos.
- Nas ações de planejamento familiar estão cobertos: educação, aconselhamento, contracepção e atendimento clínico
- Atendimento psiquiátrico sempre tentar conduzir em âmbito ambulatorial. Quando o atendimento psiquiátrico estiver incluso ele deve também englobar lesões auto-inflingidas e seu tratamento integral, considerando-a uma urgência para fim de prazo de carência.
- Tratamento de complicações cirúrgicas sempre devem ser cobertos se a cirurgia inicial for coberta, mesmo se a cirurgia nova não estiver originalmente coberta
- Nos casos de tratamentos sequenciais, não se deve realizar recontagem do tempo de carência, pois há necessidade de manter seguimento do tratamento
Plano ambulatorial
- Consultas médicas de clínicas básicas e especializadas ilimitadas, inclusive para pré-natal
- Serviço de apoio diagnóstico, mesmo quando realizado em ambiente hospitalar, desde que não necessite internação
- Psicoterapia, nutricionista, fonoaudiólogo, TO, psicólogo, enfermeiro obstétrico
- Reeducação e reabilitação física com número ilimitado de sessões por ano
- Ações de planejameto familiar
- Diálise, quimioterapia ambulatorial e domiciliar (não entra a intratecal, pois precisa de internação), cirurgias ambulatoriais (não pode anestesia geral), radioterapia, hemoterapia, procedimentos de radiologia intervencionista
Plano Hospitalar
- Cirurgias, internações em enfermaria ou CTI, procedimentos diagnósticos necessários durante a internação, cirurgias ambulatoriais de seguimento após a internação
- Terapias como quimioterapia, diálise, procedimentos na hemodinâmica, radiologia intervencionista, dentre outros. Esses procedimentos são vistos como continuação do tratamento da internação
- Não estão incluídos consultas ambulatoriais e procedimentos diagnósticos ambulatoriais.
Plano Hospitalar com Obstetrícia
Mesma coisa do Hospitalar
+ pré parto, parto e pós parto, assistência por 10 dias após o parto + assistência ao RN por 30 dias.
Carência dos planos
Geralmente 24h para urgência e emergência, 300 dias para obstetrícia (exceto parto prematuro ou complicações), 180 dias para demais situações.
Planos individuais ou familiares sempre tem carência
Planos empresariais <29p - pode haver carência / >=30 isenção de carência se adotar o plano nos primeiros 30 dias que entrar na empresa
Planos coletivos por adesão - isenção de carência se ingressar no aniversário do contrato ou em até 30 dias após celebração do contrato
A carência em algumas fontes para consultas e exames laboratoriais do plano ambulatorial são 30 dias, 90 dias para exames mais complexos e fisioterapia, 180 dias para os procedimentos do plano hospitalar como cirurgias e internações, além de endoscopias. 24 meses para procedimentos de alta complexidade relacionado a doenças ou lesões preexistentes
