Saude Suplementar Flashcards
1
Q
Sistema de Saúde Brasileiro
A
Publico:
SUS
Privado:
Saúde suplementar (operadoras de planos - são regulamentados)
Liberal Clássico (profissionais liberais)
2
Q
Início da regulação da Saúde Suplementar (SS)
A
1991 - código de defesa do consumidor
Lei 9656/98 - SS ganhou sustentação legal para que houvesse regulação
Lei 9961 - criou ANS
3
Q
Definição da ANS
A
Autarquia (direção própria, autonomia administrativa e financeira, mas os cargos são definidos pelo executivo e contas passam pelo tribunal de contas)
Instrumento de administração pública indireta
Patrimônio próprio
Vinculada ao MS
Órgão de regulação, normalização, controle e fiscalização
4
Q
Diretoria Colegiada - composição
A
5 Diretores sendo 1 deles o Diretor-presidente
5 diretorias:
Diretoria de Normas e Habilitação de Operadoras (DIOPE)
Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos (DIPRO)
Diretoria de fiscalização (DIFIS)
Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES)
Diretoria de gestão (DIGES)
5
Q
Órgãos vinculados a DICOL
A
Procuradoria Geral junto à ANS (PROGE)
Ouvidoria
Auditoria Interna (AUDIT)
Corregedoria (PPCOR)
Comissão de Ética (CEANS)
Secretaria Executica da Comissão de Ética (SECEA)
Câmara de Saúde Suplementar (CAMMS)
6
Q
DICOL - diretores
A
Os diretores em conjunto definem qual diretoria irão chefiar
Quando o presidente se ausenta das funções de presidente, ele escolhe um diretor pra substituí-lo
Quando um diretor se ausenta quem assume é o diretor adjunto (sem direito a voto)
7
Q
DICOL - funções
A
- Administra a ANS
- Aprova regimento interno e agenda
- Define áreas de atuação das demais diretorias
- Julgar recurso das decisões dos outros diretores
- Propor políticas e diretrizes gerais para o Conselho Nacional de Saúde Suplementar - CONSU, para poder Executivo e Legislativo
- Encaminhar o demonstrativo de contas para o tribunal de contas
- Aprovar plano de gestão anual
- Apreciar relatórios anual da ouvidoria e auditoria interna
8
Q
DIOPE - funções
A
- Diretrizes sobre constituição, organização e funcionamento das operadoras
- Diretrizes contabilidade referente as reservas e provisões das operadora
- Criação de fundos ou contratação de seguro garantidor para caso de insolvência das operadoras
- Autorizar cisão, fusão e incorporação de operadoras
- Outorgar ou cancelar registro de funcionamento das operadoras
- Inabilitar pessoas para cargos diretivos nas operadoras
- Elaborar relatórios estatísticos sobre SS, desenvolver sistemas de informações em conjunto com outras diretorias fornecendo dados cadastrais e econômico financeiros das operadoras
- Encaminhar a DIFIS, através da DIRAD, infrações cometidas pelas operadoras
9
Q
DIPRO - funções
A
- Se encarrega da regulamentação, habilitação, qualificação e acompanhamento dos produtos ou planos privados de assistência à saúde
- Monitora evolução dos preços cobrados pelos produtos
- Estabelecer rotinas para concessão, manutenção e cancelamento do registro dos produtos
- Realizar estudos e propor normas referentes às doenças e lesões preexistentes e suas implicações
- Realiza estudos em relação ao preço dos planos, reajustes, incorporação de novas tecnologias
- Monitoriza os aspectos assistenciais dos produtos, no referente ao acesso e cobertura dos procedimentos
- Elabora o rol de procedimentos e eventos em saúde
- Alimenta sistema de informações da ANS com informações do seu escopo
- Representa a ANS e dá pareceres na sua área de atuação
- Elabora anuário e guia de produtos
- Elabora critérios para migração e adaptação de planos
- Supervisiona e autoriza alienação e transferência de carteria entre planos
- Realiza visitas técnicas para verificação das informações enviadas à ANS
- Autorizar ou rejeitar Plano de Recuperação Assistencial e acompanhar o Programa de Saneamento Assistencial
- Encaminha à DIFIS, através da DIRAD, se houver infrações
- Aferição da capacidade técnico-operacional das operadoras quanto à efetiva garantia de todos benefícios
10
Q
DIFIS - funções
A
- Fiscalizar operadoras, age junto com Central de Relacionamento ANS, Sistema Nacional de Defesa do Consumidor.
- Instaura, instrui e decide em primeira instância sobre os processos administrativos, além de aplicar as devidas penalidades, salvo exceções (envio de documentação obrigátória cabe a diretoria específica)
- Fiscaliza atividades da própria ANS
- Contribuir com informações do seu escopo para o Sistema de Informações da ANS.
- Instaurar Câmaras Técnicas sobre os assuntos de sua competência.
- Também avalia a garantia de acesso, manutenção e qualidade dos serviçoes prestados pelas operadoras.
- Celebrar termo de ajuste de conduta e termo de compromisso.
- Supervisionar e controlar ações dos Núcleos no âmbito administrativo, exceto os relativos a licitação, contratação e infraestrutura que serão tratados pela DIGES
11
Q
DIDES
A
- Exerce integração da SS com SUS, fica responsável pela vigilância epidemiológica, realiza o ressarcimento do SUS
- Propõe e induz ações de promoção à saúde e prevenção de riscos na SS, além de fomentar estruturação de Redes de Atenção à saúde
- Promove boas práticas de gestão setorial. Coordena atividades de acreditação e certificação das operadoras. Articula com demais diretorias para que todas se empenhem nessas metas
- Promove o desenvolvimento sustentável e garantia de competição no setor
- Responsável pela padronização e implementação de trocas de informações para Registro Eletrônico em Saúde (epidemiologia na SS), articulando com Governo Federal para Intercâmbio de informações padronizadas
- Articula com organismos nacionais e internacionais para cooperação técnica e financeira para aprimorar o setor
- Realiza gestão da Política de Informação da ANS e participa da elaboração da Política de Segurança da Informação
- Promover Programa Nacional de Segurança do Paciente na SS
12
Q
DIGES
A
- Gestão e aprimoramento da ANS e diretorias associadas.
- Gestão documental, arquivística, de pessoas, contabilidade.
- Acompanha cobrança da Taxa de Saúde Suplementar.
- Comunica com Governo Federal, outras diretoria e outros órgão de gestão com fim de aprimoramento
13
Q
PROGE
A
- Representar a ANS, realizar assessoria jurídica
- Garantir a legalidade dos atos a serem praticados ou já em prática.
- Apurar a liquidez e certeza de dívida ativa
14
Q
OUVID
A
- Canal com pessoas físicas e jurídicas que estão relacionadas direta ou indiretamente com a ANS para manifestação de irregularidades, infração ou sugestão de melhorias.
- Quando é apenas para sugerir melhorias a ouvidoria entra em contato com a diretoria responsável ligada com a queixa
- Nos casos de manifestações sobre irregularidades e infrações cometidas pela ANS, o caso vai para órgão apuratório (geralmente DIFIS)
- Acompanha o serviço da ANS e pode sugerir melhorias
- Em caso de reclamações,a ouvidoria acompanha o caso até sua resolução
- Funciona também como canal dos beneficiários de planos de saúde.
- Elabora relatório anual da ouvidoria
- Realiza chamamento para Conselho de Usuários de Serviços Públicos da ANS
15
Q
PPCOR - Corregedoria
A
- Investigar, fiscalizar e aplicar processos administrativos nos funcionários e agentes públicos da ANS
- Dar pareceres para diretorias quando necessário
- Submeter ações disciplinares para aprovação do diretor presidente.
- Disseminar boas práticas e normas para evitar ações punitivas futuras.
16
Q
AUDIT - Auditoria Interna
A
- Elaborar e executar Plano Anual de Auditoria Interna
- Avaliar e acompanhar execução dos Planos Plurianuais
- Avaliar se metas dos planos de gestão foram alcançadas.
- Avaliar se o planejamento orçamentário está adequado e se está sendo devidamente cumprido
- Apoiar a gestão nas suas funções
17
Q
CAMSS
A
Órgão de participação da sociedade de caráter permanente e consultivo
18
Q
AIR - Análise de Impacto Regulatório
A
- GPLAN (Gerência de Planejamento e Acompanhamento) ajuda as diretorias na elaboração e execução da AIR
- Comitê de Qualidade Regulatória pode ajudar a DICOL nos pedidos de dispensa da AIR
- Diretorias Adjuntas e Secretaria executiva elaboram a AIar sobre sua competência técnica
- DICOL delibera sobre a AIR
19
Q
COPISS - Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar
A
- É composto por 3 agentes da ANS (1 da DIDES), 2 do MS (1 do departamento de informação do SUS e 1 da ANVISA), 7 das operadoras de saúde (autogestão, medicina de grupo, cooperativas, seguros, santas casas, odontologia de grupo, cooperativa odontológica), 10 dos prestadores de serviço (CFM, CFO, AMB, etc.),1 de entidades de defesa dos consumidores, 2 de instituições públicas de ensino com experiência na área
- Reune-se mensalmente ou em qualquer ocasião que houver necessidade.
- Se divide em Coordenação, Grupos de trabalho e diretoria técnica e demais membros efetivos.
- Elabora alterações no Padrão TISS (Padrão para Troca de Informação de Saúde Suplementar)
- Tem como função padronizar os termos e criar conceitos que ajudem na disseminação de informações e conceitos para melhoria da gestão e assistência, organização, economia. Também tem função de melhora da integração do governo, saúde suplementar e todos representados no Comitê.
20
Q
Termo de Cooperação
A
Acordo firmado entre DIDES e ANS
- DIDES vai analisar a carteria de beneficiários e estabelecer perfil demográfico, epidemiológico e fazer análise estrutural da prestação de serviços. A partir disso estabelecer indicadores e parâmetros personalizada para cada carteira de beneficiários, além de monitorar esses indicadores.
- As operadoras devem manter o Sistema de Informações de Beneficiários atualizado. Aquisição de beneficiários via oferta pública. Vão se beneficiar dos programas de Incentivo, apoio e cooperação técnica desenvolvidos no âmbito da DIDES.
- DIDES em conjunto com as operadoras vão montar plano de ação com procedimentos a serem realizados e o cronograma para reorganização da assistência, assim ocmo estratégia de financiamento baseados nos indicadores, parâmetros e metas estabelecidos a partir da análise da carteira e da rede de prestação de serviços.
21
Q
Ações Fiscalizatórias - NIP (Notificação de Intermediação Preliminar)
A
- ANS intaura de ofício ou mediantes provocação a NIP, ou Procedimento administrativo preparatório
2.NIP é dividida em assistencial ou não-assistencial
- Depois de 1 dia da notificação da NIP pela ANS, a operadora de saúde tem 5 dias (assistencial) ou 10 dias (não assistencial) para responder à notificação ao consumidor
- Dentro de 10 dias da resposta o consumidor vai responder se sua queixa foi resolvida ou não. Se for resolvida (RVE - reparação voluntária e eficaz) ou o usuário não responder a demanda é inativada
- Se o usuário respondem que não foi resolvida a demanda passará por Checklist para ver se a demanda está em duplicidade, se há os dados mínimos a serem prenchidos e se a pessoa realmente é beneficiária. Se estiver tudo certo a ANS a ANS fala se há indícios de infração ou não
- Se houver indícios de infração então é aberto Processo Administrativo Sancionador
- O processo administrativo preparatório é realizado quando a denúncia não se enquadrar no NIP. A ANS encaminha a denúncia para a operadora que tem 10 diz para responder. Depois de 10 dias a ANS vai julgar se o caso é arquivado (não procedente ou RVE) ou se é feito prosseguimento com início da fase processual
