Sarcoma de Ewing

Question 1

Epidemiologia: mais comum….

Answer 1

1ª malignidade primária mais comum do osso <10anos
2ª malignidade primária mais comum do osso <30 anos (depois do osteossarcoma)
3ª malignidade primária não-hematogênica mais comum do osso
4ª malignidade primária mais comum do osso em geral

Question 2

Locais mais comuns

Answer 2

Metáfise de ossos longos (com extensão para diáfise)
Ossos chatos da cintura escapular ou pélvica
Raro em coluna, pés e mãos

Question 3

Epidemio: população

Answer 3

Mais comum em homens
Raro em negros e orientais
Sem fatores predisponentes conhecidos

Question 4

Clínica

Answer 4

Sintoma universal → Dor
ínicio insidioso, longa duração até procurar médico
Tempo médio de atraso diagnóstico = 34 semanas
Importante repetir Rx se pcte persistir com sintomas

Podem estar presentes → Febre, Eritema, Edema
Sugerindo osteomielite
Aspirado de agulha → semelhante ao pus
Sempre enviar também para AP

Question 5

Laboratório

Answer 5

HMG: anemia normocrômica/normocítica + leucocitose
(de doença crônica)
LDH aumentado: turn over celular (relacionado a pior Px)

Fosfatase alcalina aumentada: atividade óssea

PCR e VHS elevados

Question 6

Radiografias

Answer 6

Origem metáfise → extensão para diáfise ossos longos
Lesão destrutiva na diáfise com reação periosteal em “casca de cebola” - “raios de sol”
Comum envolver larga porção ou mesmo todo o osso

Não são descritas skip metástases
Lesão salpicada / padrão de roído de traça, com características permeativas no osso
A arquitetura do osso é mantida – alta agressividade
Áreas líticas ao lado de áreas blásticas
Origem na metáfise, extensão para osso inteiro não é incomum

Ossos chatos:
Lesão destrutiva inespecífica

Question 7

Estadiamento

Answer 7

RNM → Sempre solicitar para avaliar extensão da lesão
Tipicamente pior do que aparenta no Rx
Óssea com grande extensão para tecidos moles

Rx tórax e TAC de tórax para todos os pacientes
Pulmões são os locais mais comum de metástases (50%)

Ao diagnóstico 25% já tem alguma metástase
Cintilografia deve ser realizada
Ossos são 2º local mais comum de metástases (25%)
Aspirado de medula óssea de rotina!!
Excluir doença sistêmica difusa

Question 8

Histologia

Answer 8

Pequenas células azuis com muito pouca matriz intercelular

Question 9

Diagnóstico Diferencial

Answer 9

Osteomileite
Linfomas
Rabdomiossarcoma embrionário
Hemangiopericitomas 
Carcinoma metastático de pequenas células

Question 10

Prognóstico

Answer 10

Pior fator prognóstico → Metástases a distância
20% sobrevida mesmo com tto agressivo
Tamanho da lesão primária (> 8cm) (Menos relevante que metástase?)
Localização → proximais são maiores no diagnóstico
Febre, anemia, alterações lab → doença extensa (>LDH)
Idade avançada (12-15a) e sexo masculino
Resposta a quimioterapia (> 90% necrose = bom Px)

Question 11

Classificação de Huvos

Answer 11

Avaliação da resposta a QxT neo-adjuvante:

Grau I: mínimo ou nenhum efeito ( 50 % células viáveis)
Grau II: resposta parcial com 50-90% de necrose
Grau III: > 90% de necrose (focos de tumor viável são vistos em algumas lâminas)
Grau IV: nenhuma área de tumor viável

Graus I e II: troca esquema de agentes
Graus III e IV = BOA RESPOSTA AO TRATAMENTO, NECROSE >90%
Esquema é mantido pq tá dando certo

Question 12

Tratamento

Answer 12

Quimioterapia

Question 13

Quimioterapia

Answer 13

Neoadjuvante + Adjuvante
Para tratar metástases a distância
Antes da Qtx → sobrevida de < 10%
Após Qtx → Sobrevida 60 a 75%

Question 14

Lesão primária: tto

Answer 14

Lesões periféricas ressecáveis

Lesões centrais, extensas e não ressecáveis
Casos com déficit funcional inaceitáveis
Como adjuvante pós ressecção marginal ou margens contaminadas após ressecção ampla
Repetir estadiamento após Qxt neoadjuvante
Rx → aumento da ossificação local
RNM → diminuição massa em partes moles

Question 15

Complicações

Answer 15

Recorrência

Question 16

Recorrência

Answer 16

Associada a mau px independente do tto
Recorrência:
Local: Sobrevida em 5 anos de 20%
A Distância: Sobrevida em 5 anos de 10%

Se recidiva no 1º ano após o tto, pior px

Question 17

O prognóstico do Sarcoma de Ewing é pior:
A – na raça negra
B – no sexo feminino
C – caso haja translocação entre os cromossomos 11 e 22
D – se houver baixa resposta à quimioterapia neoadjuvante

Answer 17

d

Question 18

Qual o local mais comum onde ocorrem metástases dos sarcomas ósseos
A – suprarrenal
B – pulmão
C – rim 
D – outro osso

Answer 18

B

Question 19

O sarcoma de Ewing apresenta translocação cromossômica 11 e 22. Qual dos tumores abaixo apresenta a mesma translocação?
A – sarcoma pleomórfico
B – tumores da glia
C – osteossarcoma
D – tumores neuroectodérmicos (PNET)

Answer 19

D

Question 20

Para o patologista, é difícil diferenciar o linfoma ósseo e o sarcoma de Ewing porque as duas neoplasias são constituídas por células pequenas redondas e azuis. Sendo assim, é realizado o estudo imunoistoquímico para se conseguir o diagnóstico definitivo. Os dois anticorpos mais importantes para estes diagnósticos são

A – EMA e CD99
B – LCA (antígeno leucocitário comum) e CD99
C – vimentina e CD99
D – vimentina e LCA (antígeno leucocitário comum)

Answer 20

B

Question 21

A lesão de células gigantes corresponde às lesões abaixo, exceto

A – sarcoma de Ewing
B – cisto ósseo aneurismático
C – tumor de células gigantes do osso
D – tumor marrom do hiperparatireoidismo

Answer 21

A

Question 22

No tumor de Ewing o local mais comum é metafisária de ossos longos, após é

A. Vértebra
B. Escápula
C. Metacarpo
D. Metatarso

Answer 22

B

Question 23

Epidemiologia: incidencia

Answer 23

Incidência < 1:1.000.000
9% das malignidades primárias do osso
Maioria de 5 a 25 anos

Question 24

Translocação mais comum

Answer 24

– t(11;22) (q24;q12) – 90%
Íntima relação com tumores neuroectodérmicos (PNETs)
EWS/FLI-1 (Cromossomo Philadelphia)

Question 25

Imunoistoquímica para diferenciação

Answer 25

CD99 específico para Ewing
PAS positivo/reticulina negativo
Oposto do linfoma (PAS negativo/reticulina positivo)
Linfoma positivo para LCA (Antígeno comum leucocitário)
Coloração específica para o gene MIC2 – específica

Question 26

TTO: lesoes periféricas

Answer 26

Se lesões periféricas ressecáveis, com déficit funcional aceitável → Ressecção margens amplas
< recorrência (<10%) e > sobrevida
É sensível a radiação (Radioterapia)

Question 27

Prognóstico: Grau histológico

Answer 27

NÃO tem significado prognóstico → todos os Ewing são de alto grau – NÃO ENNEKING !
Translocação t(11;22) x t(21;22) NÃO altera prognóstico