Sangramento Uterino Anormal

Question 1

Qual parâmetro mais importante na definição de sangramento uterino anormal?

Answer 1

Mudança de padrão menstrual

Question 2

Quais são as causas estruturais e não estruturais de SUA? Quando suspeitar?

Answer 2

Polipos (peri e pós menopausa)
Adenomioma (sintomas dependem da profundidade)
Leiomiomas (submucosos, intramurais e subserosos)
Malignidades (perimenopausa + obesidade, diabetes)

Coagulopatias (jovem, Hist de sangramento abundante desde menacme)
Ovulatorias (extremos da vida reprodutiva, SOP
Endometriais (doença inflamatória pélvica)
Iatrogenia (diu, aco, medicamentos)
Não classificadas (raras)

Question 3

Qual leiomioma mais associado a SUA?

Answer 3

Submucoso

Question 4

Quando coagulopatia deve ser cogitada? Quais as 2 causas mais comuns?

Answer 4

Hemorragia pós parto e/ou
Hemorragia relacionada a cirurgia e/ou
Sangramento associado a tto dentário e/ou
\+ Pelo menos 2
Hematoma 1x/m
Epistaxe 1x/m
Sangramento gengival frequente
Hist familiar de sangramento

D. Von willebrand
Púrpura trombocitopenica idiopática

Question 5

Ql principal causa de SUA no período neonatal?

Answer 5

Descamação endometrial devido a queda da alta exposição prévia aos níveis de estrogênio materno

Question 6

Quais as principais causas na infância? Descreva os pontos mais importantes (8)

Answer 6

Corpo estranho -> tentar mover por toque retal; princ é papel higiênico; indicador de abuso sexual

Trauma/abuso sexual -> no trauma acidental não há lesões penetrantes (furcula vaginal ou anel himenal)

Irritação vulvar/infecção -> prurido intenso; condilomas, molusco contagioso e cistite

Prolapso uretral -> afrodescendentes; massa simétrica que circunda a uretra; tto com estrogênio tópico

Sarcoma botrioide -> 20% <10a; rabdomiossarcoma

Tumor ovariano

Puberdade precoce -> antes dos 8a; geralmente segue telarca - pubarca - menarca

Estrogênios exógenos

Question 7

Quais as principais causas em adolescentes? Mencione os pontos mais importantes (7)
quais as duas mais frequentes?

Answer 7

Anovulaçao (imaturidade eixo HHO)
Anormalidades hematológicas
Gravidez (aborto, ectópica, molar - fzr USG)
Hormônios exógenos -> ACO no primeiro ciclo (30-40%)
Afecções endócrinas ou sistemicas (tireoide, fígado)
IST (clamídia)
Causas anatômicas (útero didelfo, corrimento marrom escuro persistente assoc a massa pélvica)

Disfunção ovulatoria

Question 8

Quais principais exames pedir em adolescentes com sua?

Answer 8

Teste de gravidez
Hemograma completo + contagem de plaquetas
USG pélvica

Question 9

Quais as 2 principais causas de sua em adultas?

Answer 9

Hormonal

Complicações de gravidez não detectada

Question 10

Qual a causa mais provável de sua na pós menopausa?

Answer 10

Atrofia endometrial

Question 11

Quando está indicada biópsia de endométrio? Ql sua importância?

Answer 11

Sangramento intermenstrual persistente
SUA em mulheres maiores que 45 anos
Falha no tto

Excluir neoplasias ou hiperplasia atípica

Question 12

Como é o tto de sua por miomas uterinos?

Answer 12

Submucosos ou intramurais com componente submucosos -> histeroscopia

2 o + nódulos em paredes opostas -> miomectomia em 2 tempos ou reabordagem laparoscópica em 45-60d

Miomas submucosos >4cm -> análogo de GnRH 3m antes da cirurgia

Intramurais sintomáticos -> laparoscopica ou laparotomia

Embolização das aa. uterinas

Question 13

O que são pólipos? Ql tto?

Answer 13

Alterações na superfície da cavidade uterina que reproduzem total ou parcialmente o endométrio
A partir de 40a
Polipectomia histeroscopica

Question 14

Ql tto de sua por adenomiose?

Answer 14

Histerectomia

Question 15

Quais os métodos farmacológicos disponíveis para tto sua n estrutural? Quais os melhores?

Answer 15

ACO -> mt bons
Progestogenio isolado -> n mt bons
Progestogenio injetável -> n mt bons
Siu (mirena)l -> os melhores
Antifibrinoliticos -> não em tromboembolismo, IRA
AINEs

Question 16

Quais opções de tto cirúrgico para sua sem lesão estrutural? Descreva

Answer 16

Tamponamento uterino -> sonda de foley + 30ml de líquido - ctl de sangramento p posterior cirurgia

Ablação endometrial -> maior risco de perfuração uterina; destruição do endométrio em td extensão e espessura

Curetagem uterina -> escolha p pcts instáveis com sangramento grave que necessitem de intervenção imediata; mais segura pra quem deseja manter a fertilidade

Histerectomia

Question 17

Como é o tto de pcts com sua agudo?

• Instabilidade hemodinâmica
• Estabilidade hemodinâmica

Answer 17

Instabilidade:

• estrogênios equinos conjugados em altas doses (sangramento para após 10h) -> eec por 21-25d vo + progesterona 10mg 1x/d por 10 dias -> 7 dias deprivação -> reiniciar aco 1x/d
• aco em altas doses
• acido tranexâmico 50mg/ml injetável

Estabilidade:

• eec (primeira linha) uso igual
• aco em altas doses (melhora c 48h)
• progestogenios em altas doses
• aines (naproxeno 500mg 12/12h)
• antifibrinoliticos

Question 18

Sobre o leiomioma uterino:

• o que é?
• quais são os fatores de risco? (7)
• quais são os fatores de proteção? (3)
• qual influencia do estrogênio e da progesterona na etiopatogenia do mioma?

Answer 18

Tumores benignos mais comuns nas mulheres em idade reprodutiva, compostos por células musculares lisas e tecido conjuntivo, que afetam o corpo e o cérvice uterino

História familiar, idade entre 35 e 50 anos, raça negra, menarca precoce, nuliparidade, infertilidade e obesidade

Uso de ACO, multiparidade e tabagismo

Estrogênio aumenta a proliferação celular e os componentes de matriz extracelular
Progesterona estimula a mitose e diminui a apoptose

Question 19

Sobre os leiomiomas uterinos:

• como é o aspecto microscópico?
• como é o aspecto macroscópico?
• quais porções do útero podem se localizar?
• como classifica-los em relação à profundidade de inserção? Quais as diferenças?
• qdo suspeitar de degeneração sarcomatosa?

Answer 19

Neoplasia com raras mitoses -> até 2 mitoses por 10 campos independente de atipia, pleomorfismo, cels gigantes OU até 4 mitoses sem atipias

Brancacento e endurecido - róseo, elástico (depende da composição com tec conj e musc)

Cervice (visto no exame especular e no tv), istmo e corpo (maioria)

Subseroso - assintomático, sob peritoneal visceral
Intramural - pd evoluir pra subseroso ou submucoso, hemorragia uterina
Submucoso - mais dá hemorragia

Mulheres pós menopausa com rápido crescimento do mioma preexistente

Question 20

Sobre os leiomiomas uterinos:

• quais os sintomas?
• -ql exame de imagem mais importante?
• -ql método de imagem com maior resolução?
• como é a classificação da figo?

Answer 20

Submucosos: sangramentos irregulares + infertilidade (5% - distorção cavid e inflamação)

Intramurais: aumento de fluxo e duração do período menstrual

Subserosos: geralmente assintomáticos; dor pélvica e lombossacra, aumento freq urinária e compressão uretral

US pélvica transabdominal ou transvaginal

RM

De 0 a 8
0 totalmente intracavitario
1 +50% intracavitario
2 <50% intracavitario
3 100% intramural
4 intramural 
5 subseroso +50% intramural
6 subseroso -50% intramural
7 subseroso pediculado
8 outros

Question 21

Sobre os leiomiomas:

• quais as 4 indicações para tto clínico?
• quais são as 8 opções terapêuticas?
• quais dessas opções reduzem somente o fluxo menstrual?
• quais dessa opções tem efeitos androgenicos? Ql mais intenso? Ql tem a melhor posologia?
• quais as 5 contraindicaçoes do danazol?
• ql pd ser usada no pré operatório de miomectomias? Quais os benefícios e os malefícios?
• ql causa uma ooforectomia medicamentosa?

Answer 21

Redução tumoral
Controle de perda sanguínea
Perimenopausa
Alto risco cirúrgico

Reduzem somente fluxo menstrual:
AINEs
Ácido tranexâmico
Contraceptivos (ACO e injeção trimestral de progesterona)
SIU

Reduzem fluxo e tamanho mioma:
Danazol - ef colaterais androgenicos + intensos
Gestrinona - ef colaterais androgenicos, melhor posologia (2x/semana), ef permanecem
Análogos de GnRH - pré operatório miomectomias, ooforectomia medicamentosa
(Add-back therapy)*

Contraindicaçoes do danazol: hepatopatia, has, ICC, problemas renais e gravidez

Benefícios pré op análogos GnRH: melhora padrões hematimetricos, diminui mioma e diminui perda sang durante a cirurgia
Malefícios: perda da pseudocapsula do mioma (+ difícil a cirurgia), diminuição do mioma que já é pequeno com perda de visão durante a cirurgia e dps q parar o remédio cresce de nv e sintomas voltam

Question 22

Sobre o tto cirurgico dos leiomiomas:

• quais as 4 indicações?
• quais os 3 tipos?

Answer 22

Tto de dor pélvica ou sua
Suspeita de malignidade
Tto infertilidade
Tto de abortamento a recorrentes

Miomectomia
Histerectomia
Ligadura de artérias uterinas

Question 23

Sobre adenomiose:

• o que é?
• ql forma de diagnóstico mais comum? Em que faixa etária é mais prevalente? O que pensar se ocorrer em jovens? Ql a influência da paridade?
• quais as 3 teorias etiologicas? Diga um ponto chave de cada
• quais os 8 fatores de risco?
• quais as 2 formas de classificação?

Answer 23

Presença de endométrio entre as fibras do miometrio

Análise histopatológica do útero; entre 40 e 50 anos; se jovem com sua refratário, pensar em adenomiose cistica miometrial; multiparas - pd ter viés

Histológica - influencia estrogênica
Traumas cirúrgicos - deslocamento mecânico do endométrio
Imunológica - autoanticorpos antifosfolipidios e antigeno CA-125

>40-50a
Menarca precoce
Ciclos menstruais curtos
IMC elevado
Multiparidade
Cirurgias uterinas prévias
História de abortamento
Uso de ACO e tamoxifeno

Difusa ou focal
Superficial (3mm), intermediária (td miometrio) ou profunda (junto a serosa)

Question 24

Sobre o diagnóstico de adenomiose:

• quais os principais achados do exame clínico?
• quais as opções de exame de imagem posso ter? Qual a melhor e a pior? Em que época é mais ideal para se fzr?
• como é feito o diagnóstico definitivo?

Answer 24

Sua + dismenorreia secundária (dor 1s antes da menstruação) + aumento do volume uterino

USGTV - cistos miometriais
Histerossonigrafia - :) distinção de miomas
RM - melhor método! Espessura da zona juncional
Histerossalpingografia - sinal de dionisi
Histeroscopia - biópsia de formas superficiais
TC - pior! Não se costuma usar
Período pré menstrual

Análise histopatológica

Question 25

Sobre o tto da adenomiose:

• quais as opções de tto clínico?
• quais as opções de tto cirurgico?

Answer 25

ACO e progestagenios; SIU; análogos de GnRH; inibidores de aromatase

Ablação endometrial; adenomiomectomia ou redução miometrial; histerectomia

Question 26

Sobre a endometriose:

• -ql sua definição?
• ql a idade mais prevalente?
• quais as principais teorias para explicar sua gênese?
• quais os principais fatores de risco? (7)

Answer 26

Presença de tecido endometrial em localização extrauterina

25-30a

Teoria da menstruação retrógrada + teoria imunológica (falha do sist imune em eliminar essas cels endometriais); teoria metaplasia celomica (transf do epit celomico em tec endometrial)

Hist família de 1°grau
Primiparidade e nuliparidade
Menarca precoce
Ciclos menstruais curtos
Estenose cervical
Malformações uterinas

Question 27

Sobre a endometriose:

• qual princip sítio de implantação? E o principal extrauterino? E do tgi?
• o que é um endometrioma?
• o que é endometriose profunda?
• quais os dois principais sintomas?

Answer 27

Ovário
TGI -> retossigmoide

Cisto ovariano cheio de líquido espesso e achocolatado cercado por fibrose

Penetra mais de 5mm peritoneo

Dor + infertilidade

Question 28

sobre o tto da endometriose:

• qdo a conduta expectante está indicada?
• ql o principal objetivo da abordagem clínica? quais medicamentos podem ser usados?
• ql as indicações de tto cirurgico?
• ql a cirurgia realizada para endometrioma? qdo realizar?
• quais as opções de tto para infertilidade?

Answer 28

perimenopausa (msm em casos graves) e d. mínima

melhora da dor pélvica! ACO, progestagêneos (nas suas 4 vias de adm), danazol (pouco usado - efeitos colaterais), agonitas GnRH (pouco usado pq tem msm eficacia q os outros e causa sint climatericos), inibidores da aromatase (dor pelvica refrataria!)
- forma cistos ovarianos volumosos)

sintomas graves, incapacitantes ou agudos; distorção anatomia da pelve, endometrioma, obstrução do tgi ou tgu

cistectomia - exérese da capsula do cisto; a partir de 4-6 cm

cirurgia para remoção de aderencias ou FIV