Risco Cirúrgico (exames,etc. ) Flashcards
O que é a classificação de ASA ? Como fazer a classificação de ASA para um paciente?
O ASA é uma classificação da sociedade americana de anestesio que visa reunir os pacientes de acordo com o seu estado físico classificando-os em estágio que vai do 1(I) até o 6 (VI) . Conforme essa classificação aumenta o grau de mortalidade (risco intra e pós-operatório) também tende a aumentar.
Existem algumas formas de organizar os critérios para se identificar o ASA do paciente. Mas basicamente temos que :
Um paciente sadio ,sem alterações orgânicas é classificado como ASA I .
Esse paciente ASA I é saudável, não fumante, nenhum uso mínimo de álcool.
Paciente com alteração sistêmica leve (psoríase?) ou moderada causada pela própria doença levou à cirurgia ou doença sistêmica: ASA II
Isso inclui doenças leves , sem limitações funcionais significativas ;ex: fumante atual, ingesta social de álcool, gravidez,obesidade (com IMC maior que 30 e abaixo de 40) , diabetes e hipertensão bem controlados(isto é, com uso correto de medicação, tratamento regrado) .
ASA III São os pacientes que tem alteração sistêmica grave de qualquer causa com limitação funcional ;ex. Diabetes e hipertensão não controladas , DPOC ,obesidade mórbida (com IMC igual ou acima de 40) , hepatite ativa , dependência ou abuso de (drogas) álcool, doença renal em estágio terminal submetido a diálise, pre maturo com persistência de canal arterial (PCA) , histórico de ter tido Infarto do Miocardio( IM) ,acidente vascular cerebral (AVC) , acidente vascular transitório (AIT) ou doença arterial coronariana/stents (DAC) , há mais de 3 meses .
ASA IV são os pacientes com alteração sistêmica grave que representa risco de vida. Ex. AVC, IM,AIT ou DAV/stents recentes,em menos de 3 meses, isquemia cardíaca contínua ou disfunção valvar grave , redução grave da fração de ejeção, sepse , coagulação intravascular disseminada , doença renal disseminada , doença renal aguda ou em estágio terminal n submetido a diálise regular.
ASA V: paciente em eminência de morte
(“Morimbundo” **) não se espera que esse paciente sobreviva sem uma intervenção cirúrgica. Ex. Ruptura de aneurisma abdominal/torácico , trauma maciço, sangramento intracraniano com efeito de massa , isquêmico mesentérica por doença cardíaca, ou disfunção de múltiplos órgãos/sistemas.
ASA VI : doador de órgãos
Ex. Paciente com morte cerebral.
Então basta olhar para o quadro de cada paciente e atribuir o número referente a ele.
Quais os exames devem ser solicitados antes de qualquer cirugia?
Os exames que deverão ser solicitados vai depender do porte da cirurgia e da condição clínica (e física ) do paciente. Sendo assim , algumas cirurgias nem precisam de exame algum se for um procedimento mais simples, de pequeno porte e se o paciente não apresentar qualquer comorbidade e a idade não oferecer riscos.
Mas é importante fazer um ótimo exame físico e uma ótima anamnese pra saber oq o paciente apresenta, principalmente de doenças ocultas, pra depois ser guiado a pedir exames e quais exames a depender de cada caso.
Já p uma cirurgia de médio e grande porte , por exemplo, é obrigatório pedir teste de coagulação.
Qual a função de um “coagulograma”?
O coagulograma pré operatório é recomendado? Existem situações em específicas para ser solicitado antes da cirurgia?
A principal função dos testes de coagulação é identificar se o paciente tem algum problema de coagulação a fim de evitar grandes sangramentos durante a cirurgia (e no pós ,imagino eu) .
Eles não devem ser solicitados “de rotina” , isto é , pra qualquer paciente que vai realizar uma cirurgia que seja assintomático .
As situações específicas que os testes de coagulação devem ser solicitados são: no caso de o paciente ter problemas de coagulação e deve ser avaliado antes na história pessoal , história de problemas de coagulação na família(exhemofilia) , no exame físico . Investigar por exemplo, “o senhor já fez alguma cirurgia antes (mesmo que extração de dente) e teve problema com sangramento? “ “teve um corte que demorava para deixar de sangrar?” Teve algum sangramento maior” , ou ainda observando se aquele paciente tem muitas equimoses.
Se tiver alterações no exame físico ou no histórico, os exames devem ser solicitados : tempo de protrombina , tempo de tromboplastina parcial ativado, plaquetas.
Os casos em que o paciente tem indicação absoluta pra pedir teste de coagulação são: se o paciente TOMA ANTICOAGULANTE , se tiver INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA, HISTÓRICO DE SANGRAMENTO IMPORTANTE, INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS DE MÉDIO E GRANDE PORTE .
É obrigatório perguntar e checar sobre alergias antes de uma cirugia ? Em que contexto esse questionamento é dispensável?
Sim, de qualquer cirurgia essa pergunta será feita na anamnese. No contexto da cirurgia a alergia ao látex é um cuidado extremamente importante a ser tomado ,uma vez que alguns materiais usados na cirurgia serão feitos de látex.
Essa pergunta só seria dispensável se a pessoa tem certeza de que não tem alergia , por exemplo (na questão) um paciente que já passou por várias cirurgias prévias.
A metformina ,usada por pacientes diabéticos ,antes de uma cirurgia deve ser suspendida 48h antes da cirurgia?
Sim . De modo geral hipoglicemiantes orais , como é o caso da metformina, devem ser suspensas entre 24 e 48 h antes da cirurgia.
Comente o caso de um paciente com hiperplasia prostática benig. com dificuldade p urinar . Ai ser colocada a sonda visical ocorre sangramento e não há saída de urina .
Pq o paciente não consegue urinar?
Oq deve ter acontecido p haver sangramento?
Quais os tipos de sonda (uretral, foley) prostatite poderia causar isso?
Qual o sentido de pedir um eletro antes de uma cirurgia? Quando deve ser solicitado um eletrocardiograma ao paciente no pericirúrgico ?
O eletro tem o objetivo de identificar pacientes com alto risco cardíaco , por exemplo, no caso de arritmias, distúrbios de condução do impulso nervoso, isquemia miocárdica, IAM prévio, sobrecargas cavitárias , alterações de distúrbios eletrolíticos, efeito de medicamentos, ECG basal .
Os únicos pacientes que tem indicação de fazer um Eletro antes de marcar cirurgia são os que tem SUSPEITA DE DOENÇA CARDIOVASCULAR , seja pela história ou pelo exame físico , pacientes com DOR TORÁCICA DO TIPO ISQUÊMICA recente (ou dor de alto risco ) .
Pacientes com diabetes mellitus
As indicações relativas, isto é, os casos que precisam ser analisados levando em conta suas particularidades para só depois decidir solicitar o eletro são pacientes obesos, idade superior a 40 anos.
Os pacientes que não tem qualquer indicação de fazer um eletro antes da cirurgia são os assintomáticos e os pacientes que serão submetidos a cirurgia de baixo risco. Pedir esse exame nesses casos seria apenas onerar o paciente.
Para que serve uma radiografia de tórax no pericirurgico ? Para quais paciente é obrigatório pedir radiografia de tórax antes de uma cirurgia e pq?
Apesar de na prática ser muuuuito solicitado , a o raio x não tem indicação de ser feito pra todo paciente, pois raramente seu resultado irá interferir na conduta. Isso pq para aqueles pacientes com alguma doença pulmonar , alguma DPOC , ou uma cardiopatia(sobretudo cardiomegalia ) a clínica (história e exame físico) já vai indicar que existe aquele doença ali . Então pedir esse exame pra um paciente saudável sem sinais e sintomas que falem sobre doenças cardíacas ou pulmonares não vai fazer encontrar doenças.
Então os casos que serão solicitados são em DOENÇAS CARDIORRESPIRATÓRIAS ou RESPIRATÓRIAS ou com SUSPEITA para elas (vistas na anamnese) ex. Enfisema e bronquite crônica.
Para os pacientes acima de 40 anos , a indicação é relativa e deve ser avaliada pelo médico responsável.
Nos casos de intervenções de médio e grande porte tbm recomenda-se , mas é bem provável que esses pacientes já tenho um raio x prévio.
Os pacientes que não tem indicação alguma de fazer um raio x de tórax são aqueles qua não apresentam sinais sintomas que falem a favor de uma doença pulmonar ou cardíaca, que são a maioria . Pedir radiografia de tórax nesses casos é só pra onerar o paciente.
Como saber se o paciente tem risco de apneia do sono no pré operatório? O que a apneia ob.s tem a ver com a intubação desse paciente?
Alguns sinais e sintomas chamam atenção para sindr.apnéia obst.do sono (SAOS) obesidade, história de ronco, entre outros. (Existe um escorezinho que é aplicado)
Pacientes com SÃOS possuem alto risco de desenvolver complicações durante o intra e o pós-operatório. Entre elas se podem citar complicações respiratórias: hipóxia com mais necessidade de oxigênio suplementar, hipercapnia, falência respiratória, edema pulmonar, atelectasias, pneumonia, necessidade de reintubação de emergência e ventilação mecânica; e complicações cardíacas: arritmia, taquicardia, isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca congestiva e parada cardiorrespiratória. Muitas vezes essas complicações exigem cuidados pós-operatórios na unidade de cuidados intensivos, aumentando os custos hospitalares.
Existem riscos diretamente associados ao ato anestésico e por isso o cuidado deve ser redobrado nesses pacientes. O manejo inicial se dá no pré-operatório com anamnese e exame físico cauteloso, seguido da avaliação anestésica propriamente dita. O menor estresse cirúrgico, com a menor duração possível do procedimento, é preconizado, assim como preferir a anestesia regional. Em caso de anestesia geral, extubar o paciente na posição semiassentada e quando o mesmo já estiver bem acordado.1 No pós-operatório esses pacientes também devem ser acompanhados e o uso de CPAP no pós-operatório imediato é recomendado, pois as evidências mostram que seu uso reduz as complicações pulmonares.
Durante o intraoperatório e pós-operatório, apesar da falta de trabalhos conclusivos, recomenda-se privilegiar técnicas anestésicas com via aérea segura e a anestesia regional, além de monitoração com oximetria e uso parcimonioso de opioides durante e após o procedimento.
Quais os riscos que o tabagismo causa para a cirurgia, ou melhor , para a recuperação do paciente pós-cirúrgico?
De acordo com avaliação pré-anestésica o paciente precisa cessar o uso de cigarro entre 3 e 4 semanas antes de fazer a cirurgia.
A idade é o fator de risco mais importante da avaliação pré-operatória ?
Não, a condição clínica do paciente é que é. É possível comprovar isso pela classificação de risco de ASA.
A avaliação do histórico de sangramento é mais importante que a solicitação de exames de coagulação sistêmicos ?
Não é bem uma questão de ser mais importante, mas é preferível que o histórico de sangramento seja capaz de predizer o risco de coagulopatia, uma vez que o exame não é necessário para pacientes que não tem problemas de coagulação realizarem exames de coagulação.Isso para cirurgias de pequeno porte , pq para cirurgias de catarata
Para cirurgias de medio e grande porte o teste de coagulação é obrigatório.
Quais o medicamentos devem ser suspensos nó pré-operatório? Qual a indicação de uso de clopidogrel e enoxaparina? Eles devem ser interrompidos nesse caso?
De forma simplista medicamentos hipertensos e medicações cardiológicas devem ser mantidas, já as medicações (exceto IECA e BRA em cirurgias grandes, com anestesia geral e potencial de hipotensão) .
Os que devem ser mantidos :
ASS ( exceto se o risco de sangramento exceder o risco de trombose ou se o paciente tiver em profilaxia primária)
Antidepressivos, ansiolítico e outras medicações psiquiátricas podem ser mantidas .
Betabloqueadores, digoxina e outros med. Cardio , diuréticos (tiazídicos ), estatinas ; opióides (p controle de dor ou dependência química ).
Os medicamentos que devem ser suspensos antes da cirurgia são :
Anti-inflamatórios não hormonais (48h)
Clopidogrel(um de seus metabólitos é inibidor da agregação plaquetária) e similares devem ser suspensos (exceto se stents farmacológico tiver mais de 1 ano , stents metálicos puros tiver mais de 1 mês .
Hipoglicemiantes orais (metformina - pelo risco de acidose láctica,grande porte , hepatopata, nefropata principalmente ) 24 a 48h -pelo risco de hipoglicemia
Imunossupressores (metotrexate pode ser mantido se n ha risco de falência renal)
Minerais e vitaminas
Sildenafila e similares (viagra ) 24h antes da cirurgia.
Varfarina -5 dias antes ( controle INR*)
Insulina regular- deve suspender no dia , reduzir dose se o paciente tiver usando bomba , e pode manter pequena dose de NPH(longa duração) se DM1 .
Diuréticos de alça - pra não depletar o volume do paciente
(O que são estatinas ? s estatinas são agentes hipolipemiantes que exercem os seus efeitos através da inibição da HMG-CoA redutase, enzima fundamental na síntese do colesterol, levando a uma redução do colesterol tecidual e um conseqüente aumento na expressão dos receptores de LDL.)
AAS- Nas plaquetas, isso diminui a produção de tromboxano, um tipo de lipídeo que favorece a agregação plaquetária.
Digoxina - A digoxina pertence a um grupo de medicamentos chamados glicosídeos cardíacos. Estes medicamentos aumentam a força de contração do músculo cardíaco, sendo assim usados para tratar certos problemas no coração, como insuficiência cardíaca e irregularidades no ritmo do batimento do coração.
A varfarina - é indicada para a prevenção primária e secundária do tromboembolismo venoso (formação de trombos ou coágulos de sangue.
O INR é a relação entre o tempo de protrombina do doente e um valor padrão do tempo de protrombina. Reflete o tempo necessário para o sangue coagular relativamente a um valor médio.
Qual a indicação do beta-HCG no pré operatório? É levado em consideração dados como a última menstruação?
Ref 17
Sempre pra mulher em idade fértil.
Também deve ser perguntado sobre a última menstruação, mas ainda assim deve ser pedido o beta (segundo o professor Bousas) .
Para uma paciente com 70 anos , sendo hipertensa é diabética que vai fezer uma cirurgia de hérnia inguinal como é na classificação de ASA ?
ASA II - pois tem doença sistêmica (não fala que é descontrolada, então imagino que compensado)
