Rhumato/locomoteur Flashcards
Quelle est l’arthrite inflammatoire la plus fréquente
PAR (1% population) 3F : 1H
arthrite vs arthralgie
arthrite : gonflement articulaire souvent douloureux = synovite
arthralgie : toutes les douleurs articulaires qui peut être inflammatoire (dès le matin avec raideurs musculaires) ou mécanique (suite à effort)
Modes de présentation typiques PAR
1 classique : mode polyarticulaire symétrique
#2 palindrome : épisodes d’arthrite mono ou oligoarticulaire aigus de qq heures à qq jours avec intervalles asx
#3 extra-articulaire (<5%) péricardite ou épanchement pleural avant atteinte articulaire
PAR est-elle d’apparition aiguë ou chronique
peut être les deux!
Sx accompagnant PAR
Diminution EG, fatigue, dim appétit, perte poids, fièvre
peut aussi atteindre gaines tendineuses et bourses
Articulations touchées PAR
MCP (métacarpophalagiennes)
IPP (interphalangiennes proximales)
poignets
MTP (métatarsophalangiennes
2e
Coudes, épaules, chevilles, genoux et hanches
Quelles articulations sont épargnées PAR (3)
IPD (interphalangienne distales)
Rachis dorso-lombaire (peut atteindre rachis cervical)
Sacro-iliaques
Déformation PAR
Subluxation
Contractures en flexion
Col de cygne (hyperextension IPP et flexion IPD)
Déviation cubitale doigts
définition et localisation des nodules rhumatoïdes
nodules sous-cutanés granulomateux aux points de friction (proéminences osseuses, tendons extenseurs)
Yeux, poumons, coeur, valves cardiaque, cerveau, plèvre
Critères classification PAR
Atteinte articulaire (0-5 pts)
Sérologie (0-3 pts) FR ou anti-CCP
Durée synovites (+/- 6 sem)
Marqueurs inflam (PCR ou VS aN)
ddx PAR aigüe < 6 sem
causes infectueuses
- bactérienne
(gono/méningo), RAA post SGA, arthrites réactives post infx GI ou génito-urinaire
- virales : VHB, rubéole, parvovirus B19
- inflam : LED, spondyloarthrite, vasculites
- métaboliques : goutte et pseudogouttes
- rares : sarcoïdose, endocardite bactérienne subaiguë
Indice d’origine inflammatoire
moment de la journée?
douleur prépondérante la nuit et le matin
Durée raideur matinale si inflam
> 1 h
Inflam soulagée ou empirée par exercice
soulagée
Si gonflement articulaire, inflam ou mécanique?
inflam
Si douleur inflammatoire avec érythème, ddx?
goutte, arthrite septique
Si dim EG et fatigue, inflam ou mécanique?
inflam
polyarthrite avec atteinte axiale ddx (4)
- spondylite ankylosante
- arthrite psoriasique
- arthrite réactive
- arthrites entéropathiques
polyarthrite sans atteinte axiale ddx
symétrique
1. PAR
2. LED
3. collagénoses
4. arthrites virales
5. vasculites
asymétriques
1. arthrite psoriasique
2. arthrite réactive
3. arthrite enthéropathiques
4. goutte
5. pseudogoutte
LES MANIFESTATIONS EXTRA-articulaires chez la PAR sont plus fréquentes chez les patients ayant quel facteur?
facteur rhumatoïde positif (séropositifs) = 40% ont MC extra-articulaires
atteinte oeil PAR
kératoconjonctivite : prurit, brûlure, photophobie
sclérite ou épisclérite
atteinte pulmonaire PAR
épanchement pleural, nodules, fibrose, HTP…
atteinte cardiaque PAR
péricardite, myocardite, trouble conduction ou valvulaire 2nd nodule
atteinte neuro PAR
neuropathie compression ou prériph, mononévrite multiple
Syndrome Felty
Triade rare de PAR
Splénomégalie, neutropénie et PAR
Pourquoi PAR à risque d’ostéoporose
- inflammation intrinsèque
- cortico
Quel est l’agent toxique rend le plus à risque de PAR
tabac
les fumeurs sont aussi plus souvent porteurs du FR et anti-CCP (facteur de mauvais pronostic)
Maladie chez > 55 ans, douleurs et raideurs bilatérales proximales (épaules, hanches, pelvis, cou), matinales > 60 min.
Polymyalgia rheumatica aka pseudo-polyarthrite rhizomélique
polymyalgia rheumatica étroitement liée à
artérite à cellules géantes
à quoi penser si pt > 55 ans claudication mâchoire, céphalée de novo, troubles visuels soudains, douleur artère temporale, fatigue +/- fièvre
Maladie de Horton = artérite temporale à cellules géantes
conduite si artérite temporale à cellules géantes? (mx Horton)
cortico IV STAT d’urgence!!!!
faire biopsie de l’artère temporale mais le tx doit être amorcé STAT avant d’avoir les résultats
quel est le grand risque à éviter dans l’artérite à cellules géantes (maladie de Horton)
la cécité peut être rapide, les cortico limitent le risque!! on tente de sauver l’oeil controlatéral si un oeil est déjà atteint, l’infarctus du nerf optique ne peut être inversé si déjà installé.
Quels sont les anomalies non spécifiques liées à l’inflammation dans les bilans sanguins?
anémie inflammatoire
aug PCR et VS
thrombocytose, leucocytose
diminution albumine (anorexie et fuite capillaire)
est-ce que le FR est spécifique à la PAR
non, SE 70%, SP 90-95%, il peut être chez un patient sain.
Quel est le facteur le plus spécifique à la PAR
anti-CCP SP 97%
évolution PAR
poussées et rémissions
10% rémission pour de bon avec tx
15-30% poussées entrecoupées de rémissions assez longues pour suspendre tx
60-75% mx chronique tx long cours
COX 1 et 2
voie COX 1 = protection muqueuse gastrique, régulation et agrégation plaquettaire, résistance vasculaire périphérique
Voie COX 2 : formation PGE2 et PGI2 et thromboxane (inflammation)
Effets secondaire des AINS non sélectifs (inhibition COX1)
- ulcère et hémorragie digestive (inhib COX1)
- rétention hydrosodée, HTA, ITA, néphrites interstitielles (inhib COX2)
- risque thrombose, IM, AVC, toxicité hépatique (inhib COx2)
FDR de complications GI avec AINS
> 65 ans
ATCD ulcère +/- compliqué
comorbidités
ISRS, stéroïdes, copidogrel + AINS
Warfarine (risque élevé)
le seul COXIB (inhib sélectif COX2)
celecoxib (celebrex)
Effets secondaire corticostéroïdes (prednisone)
Diabète, HTA, ostéoporose, cataractes, glaucome, insuf surrénalienne, acné, atrophie cutanée, dépression, psychose, ulcère peptique, myopathie, nécrose avasculaire, sd retrait, prédisposition infection.
quand donner agents rémission non biologiques dans PAR
dès le dx car jusqu’à 2 mois de délai d’action
hydroxychloroquine (malaria), méthotrexate, leflunomide, sulfasalazine
est-ce hydroxychloroquine bien tolété
oui, souvent utilisés d’emblée chez presque tous les patients en association avec autre agent de rémission.
attention toxicité rétinienne = exam ophtalmo annuel (très rare)
quel est le tx de fond le plus utilisé en PAR
méthotrexate!! utilisé d’emblée si ø CI
inhibe synthèse de l’ADN des leucocytes
chez quels pts doit-on ajuster la dose du méthotrexate pour éviter effets secondaires?
IR car aug effets d’intolérance digestive
suivi méthotrexate
RX pulmonaire avant début tx car peut induire patho pulmo telle pneumonie interstitielle
prescrit avec acide folique pour dim effets 2nd
FSC, créatinine, bilan hépatique chaque 4-8 semaine
limiter ROH (éviter complications hépatique)
TÉRATOGÈNE
Quels sont les agents de rémission biologique
ils visent 3 cytokines inflammatoires
anti-TNF (tumor necrosis factor) +utilisé
IL-1 (interleukine-1)
IL-10
effet secondaire à savoir des agents de rémission bio?
susceptibilité aux infections, particulièrement tuberculose!!!
faire PPD avant débuter tx pour dépister latentet
indication agents rémission bio
envisagé si pas de réponse après 3-6 mois de tx avec deux agents de rémission non biologique à dose thérapeutique.
tx initial PAR et FDR
- AINS
- prednisone dose décroissante
- méthotrexate en dose croissante souvent avec hydroxychloroquine + acide folique
- biphosphanate, calcium et vit D (ostéoporose)
bilans q 4 semaines
FDR : tabac, db, HTA, DLP
Pathologies causant douleur référée à l’épaule (4)
Infarctus myocarde
Tumeur Pancoast à l’apex pulmonaire
Cholécystite
Irridiation diaphragmatique
Acronyme pour les différentes étiologies de douleur
V asculaire
I nflam
N éo
D égénératif
I nfectieux/idiopathique
C ongénital
A uto-immun/allergique
T rauma
E ndocrinien
différence tendinite et tendinose
tendinite : tendon intact et bcp facteurs inflammatoire
tendinose : dégénérescence collagène tendon et pas d’inflammation.
ddx patho fréquentes MS
Désordre coiffe rotateurs (cause + fréquente)
Tendinite/rupture longue portion biceps
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs
Capsulite adhésive de l’épaule
Épicondylite externe
Épicondylite interne
4 muscles coiffe
m. supra-épineux
m. sous-épineux
petit rond
sous-scapulaire
théorie extrinsèque désordre coiffe
syndrome d’abutement la bourse sous-acromiale, la croiffe des rotateurs et la longue portion du biceps buttent sous l’arche coraco-acromiale.
1. bursite aiguë
2. tendinose ou déchirure partielle
3. déchirure complète
théorie intrinsèque désordre coiffe
l’âge du patient (surtout > 50 ans)
et le compromis vasculaire (zone critique mal vascularisée à 1 cm de l’insertion des tendons)
MC désordre coiffe
- douleur antérolatérale épaule dans les 5 cm distal à l’acromion chron ou subit
- chute sur épaule ou sur bras en élévation/abduction
- présente au repos, pire la nuit
- pire en élévation ou abduction active ou résistée (arc douloureux 70-120 degrés)
EP désordre coiffe
- amplitude passive N
- amplitude active peut être diminué par doulour
signe d’abutement sous-acromial :
- arc douloureux 70-120
- Neer
- Hawkins
- Yocum
Neer
Manoeuvre passive : examinateur stabilise scapula et effectue élévation active du MS par en avant en pronation.
recherche douleur
Hawkins
Manoeuvre passive : examinateur place le bras à 90 degré en flexion vers avant, saisit l’épaule contralatérale et fait un rotation médiale par dessus son propre bras.
douleur?
Yocum
Manoeuvre active : le patient met sa main sur l’épaule opposée et élève coude jusqu’à abduction 90 degrés contre résistance.
positif aussi dans l’entorse acromio-claviculaire (reproduit test foulard)
quel test pour tester le supraépineux
Test Jobe (empty can)
- deux MS en abduction 90 degré et flexion horizontale 30 degrés
- force résistée vers le haut
Test muscle sous-scapulaire
Bear Hug
- patient place main sur son épaule opposé
- examinateur stabilise épaule
- md tire bras vers lui
test longue portion biceps
SPEED
flexion épaule 90 vers avant en suppination, force résistée
test pour acromio-claviculaire
test foulard
quand NE PAS faire les manoeuvres d’instabilité
un ATCD de luxation de l’épaule est un CI!!
2 manoeuvres d’instabilité
- appréhension (main dans les airs à épaule et coude à 90 degrés, force luxante vers avant sur humérus
- sulcus
définition et ddx RSH
si la scapula est engagée avant 60 degrés de flexion ou 90 degré d’abduction
capsulite ou arthrite
ddx arc douloureux
60-120 degré
bursite sous-acromiale, tendinopathie coiffe rotateurs (même continuum)
biceps plus proéminent migré inf
rupture longue portion biceps
note piano
rupture ligament acromo-claviculaire
perte rondeur deltoïde
luxation gléno-humérale
ddx perte amplitude aux mvmts passifs
capsulite
arthrite
quand faire exam neuro pour plainte épaule
- trauma récent
- plainte neuro
- présentation inhabituelle
forces, sensibilités, réflexes, pouls, coloration, chaleur
tx désordre coiffe
- toujours conservateur au début sauf si trauma chez jeune < 40 ans pas d’origine dégénérative = chx
- acétaminophène
- anti-inflam
- infilt cortico espace sous-acromial
- physio
la physio peut-elle être tentée même en présence de déchirure de coiffe?
oui, sans risque d’aggraver. faire après soulagement douleur. peut aider à compenser complètement la perte de force
suite à tx conservateur, que fait-on si échec
après un an de tx conservateur si ø déchirure, chx peut être considérée
- arthroscopie épaule avec débridement des tendons et acromioplastie (rasage acromion pour augmenter espace sous-acromial, résultats mitigés)
après 6 mois tx conservateur chez déchirure chez pt actif
- réparation tendon par arthroscopie ou chx ouverte (très bons résultats)
rupture longue portion biceps
- boule popeye non douloureuse
- compensé par la courte portion
- on opère jamais! ça donne rien et cause douleur!
- test speed, test yergason
- faire RX pour éliminer déchirure sous-scapulaire
- IRM pour éval état tendon bicipital
yergason
douleur au niveau de sillon bicipital et tendon pop quand patient tente supination active contre résistance de l’avant bras avec coude 90
rupture du tendon du biceps distal (au coude)
urgence chirurgicale!! trauma
tendinite calcifiante coiffe rotateurs
- douloureuse +++, repos et actif
- ressemble aux désordres de la coiffe, mais en phase résorptive, la douleur ++ et dim amplitude ressemblent arthrite septique ou capsulite
- 2nd dépôt calcaire (hydroxypatite) dans tendons, surtout infra-épineux
- 30-60 ans, pic 30-40 ans
quoi suspecter si douleur aiguë pire au monde avec perte mobilité passive
arthrite septique
tx tendinite calcifiante coiffe rotateur
conservateur comme les désordre de la coiffe au début
1. tylenol
2. anti-inflam
3. cortico sous-acromial
4. physio
2e ligne (brise et dissoudre)
1. bris calcaire et lavage sous contrôle radiologique
22. thérapie par onde de choc extra-corporelle (ultrasons)
capsulite adhésive
définition
(contraction et épaississement)
douleur mais surtout perte amplitude
étiologie capsulite
40-60 ans
F>H
diabète, hyperT4, hyperTG, chx thorax, immobilisation
MC capsulite
- phase dlr (2-9 mois) progressive, nuit
- phase adhésive (3-9 mois), dim amplitude articulaire dans tous les plans
- phase résolution amélioration dlr et mouvement sur 12-24 mois
quel élément est obligatoire à l’EP pour capsulite
perte d’amplitude passive!!! la rotation externe est la plus atteinte.
tx capsulite
90% succès après tx conservateur à 1 an. évolution favorable.
tylenol, anti-inflam, injection cortico, physio.
cause la plus fréquente douleur coude
épicondylite externe (tennis elbow)
MC épicondylite externe
- dlr latérale 5mm distale épicondyle
- augmentée par extension poignet et supination avant-bras, préhension d’objet
tx épicondylite
95% guérissent avec tx conservateur, jusqu’à 1 an
tylenol et anti-inflammatoire
orthèse
physio
infiltration locale cortico
infiltration plasma riche en plaquette (réparation) $$$
épicondylite interne (golfer elbow)
douleur interne coude, 5 cm distal épitrochlée
augmentée par valgus
irritation nerf ulnaire 20%
pathologies fréquentes hanche et cuisse
- coxarthrose
- tendino-bursopathies de la hanche
- hanche à ressaut
- nécrose avasculaire tête fémorale
- claquage musculaire
tendino-bursopathie hanche
P : activités répétés ou trauma
- écho et IRM pour atteinte tendon
- RX calcification
- tx : rééducation musculaire (étirement et renforcement), AINS, infiltrations, canne simple
hanche ressaut MC
déclic à mobilisation active hanche ø associée à douleur
- frottement bandelette ilio-tibiale sur grand trochanter
- écho
- étirements tx
nécrose avasculaire tête fémorale
cause
watch out nécrose aseptique!!!
idiopathique
trauma
ø trauma (anémie falciforme, ROH, RXtx, corticotx….)
nécrose avasculaire tête fémorale
MC
douleur inguinale prog à la MEC, raideur et limitation amplitudes
nécrose avasculaire tête fémorale
tx
éviter MEC pour pas déformer tête. chx de forage-décompression ou greffe fibulaire
PRICE tx conservateur aigü
Protect
Rest
Ice
Compression
Elevation
Inspection locomoteur ALDO
Atrophie
Lésion
Déformation
Oedème
Quelles amplitudes articulaires sont les plus importantes pour la hanche
RE 30-70 degrés (45)
RI 20-35 degré (45)
à évaluer à 0 et 90 degrés de flexion
pourquoi le tête fémorale est vulnérable à la nécrose lors de fracture?
car sa vascularisation est principalement les artères circonflexes latérale et médiale de façon rétrograde. Elles remontent le long du corps et du col du fémru pour se rendre à la tête.
Amplitude normale des mouvements de la hanche (a. coxo-fémorale)
Flexion 120
extension 15
ABD 45
ADD 25
RI 40
RE 45
Luxation hanche en ant ou post plus fréquente
postérieure, car le ligament ischio-fémoral en postérieur est seul et plus faible que le ligament ilio-fémoral et pubo-fémoral en antérieur.
quel mouvement entraîne le plus de compression sur l’articulation coxo-fémorale?
la rotation interne avec hance à 90 degré.
douleur si coxarthrose, déchirure labrum ou syndrome d’abutement de la hanche.
syndrome abutement hanche
compression col fémoral contre la partie antérieur de l’acétabulum avec douleur surtout inguinal
problème hanche selon âge
jeûne sportif : labrum et tendinopathies
âgé : coxarthrose, bursites, fx
tendinopathie skieurs et patin et soccer
tendinopathie des grands droits et adducteurs
si douleur à prédominance nocturne, constante ou progressive avec dim état général
métastase?
ddx douleur hanche trauma
- fracture : en RE fixe, limitation de tous les mvmt
- déchirure labrum : jeune sportif, sensation d’accrochage ou blocage douloureux et FADIR +
DD, flexion hanche 90 degré + ADD hanche et RI hanche
ddx douleur hanche origine mécanique
- coxarthrose
- ostéite pubienne
- bursite trochantérienne
- tendinite iliopsoas
- tenidinite ADD
- tendinobursopathie ischio
- nécrose avasculaire hanche
- arthrite septique
FADIR +, perte des rotations aux AA passives avec arrêt osseux, pt > 50A, douleur mécanique inguinale
coxarthrose
hockey, soccier, grossesse, dlr inguinale, pubienne ou testiculaire, dlr à palpation pubienne, en ADD active et ABD résistée
ostéite pubienne
douleur en décubitus latéral ipsilat, pire aux escaliers et marche ou en se levant debout
bursite trochantérienne
athlétisme, , haies, gymnastique, flexion fréquentes et étirement en extension
tendinite de l’iliopsoas
dlr flexion résistées et ext passives
dlr fessière en position assise, à course ou monter escaliers
claquage lors course sans étirement
tendinobursopathie ischio
douleur tubérosité ischiatique (pointe fesse)
pt crotico, radiotx, db, ROH avec dx col fémoral
nécrose avasculaire tête fémorale
boiterie, dlr et limitation en ABD, RI
atteinte état général, dim AA tous les plans, fièvre
arthrite septique
autres ddx douleur hanches non mécanique
- arthrite inflam
- meralgia paresthetica (nerf cutané latéral de la cuisse)
- compression du nerf fémoral
- sacro-iléite
- néoplasie osseuse
dlr inflam uni ou bilat, région lombaire latéralisée, FABER+
sacro-iléite, dlr palpation
FABER : papillon résisté
accouchement, hx ch abdo pelvienne, db, faiblesse quadriceps, perte sensation cuisse antérieure et médiale
compression nerf fémoral
perte sensibilité face latérale cuisse, pas d’atteinte motrice
FDR : grossesse, obésité, pantalon serrés
meralgia paresthetica (n. cutané latéral cuisse)
douleur au repos, dim au mvt, raideur matinale > 1h, dlr mobilisation passive surtout aux rotations, pas signes synovite sauf chaleur
arthrite inflam
EP hanche
- Inspection par la démarche en sous-vêtements (boiterie, varus/valgus, asymétrie, déformation, rougeur, lésion, tuméfaction…)
- palpation (douleur et tumérafction)
- ant : épines iliaques antéro-sup/inf, crête iliaque, symphyse pubienne, adducteurs, trochantérienne
- post : sacro-iliaques, ischio, fessiers - mvt actifs, passifs, résistés
- Manoeuvres :
- Thom (flexion passive)
- mise en tension a. coxo-fémorale
- FABER (papillon
Signe Trendelenburg
Les petit et moyen fessiers faibles ne peuvent supporter le poids de la jambe ipsi sans appui, donc le bassin drop quand on marche sur l’autre pied. le patient compense en pendant son haut de corps en controlat.
critères ottawa fractures genou
- incapacité à marcher
- incapacité à flexion 90
- douleur isolée palpation patella
- douleur tête fibula
si présence d’un seul critère, RX avant de poursuivre l’évaluation
Éval à faire si trauma
Inspection : déformation, oedème
Mobilité : globale, critère Ottawa (4 pas, fléchir 90 degrés)
Palpation (dlr rotule ou tête fibula)
Exam vasculaire : pouls
Exam neuro : flexion plantaire, dorsiflexion, sensibilité
H44 ans, ressent douleur vive à l’épaule en déplaçant charge lourde. Tient son bras le long du corps, coude fléxhi, main sur la poitrine
Coiffe rotateur
Mobilité cervicale
Mobilité active, passive et résistée
Hawkins, Neer
Yocum et Jobe
F34A, ingénieure, douleur lancinante très invalidante épaule G irradiant à l’avant-bras. ø soulagée AINS.
Radiculopathie
Évaluation cervicale (mobilité, palpation, Spurling)
neuro MS : force deltoïdes, coude, poignets, doigts, sensibilités et ROT
exam épaule (actif)
ddx douleur épaule traumatique
- fracture humérus proximal
- fracture clavicule
- luxation gléno-humorale ant/post
- entorse acromio-claviculaire
chute clientèle âgée avec coude en extension, ostéoporose ou néo os
fracture humérus proximal
- neurovasc
chute avec contact latéral épaule, craquement, épaule semble affaissée
fracture clavicule
trauma avec bras en ABD et RE
arrive en position RI, bras proche, perte rondeur deltoïde
luxation GH antérieure
électrocution, épilepsie ou intox ROH
luxation GH post, perte AA RE
proéminence processus coraco et acromion
hx chute avec impact direct deltoïde, dlr face ant épaule, signe foulard +, déformation note piano
entorse acromio-claviculaire
cause intrinsèque douleur épaule
- tendinopathie coiffe rotateurs
- sd abutement
- capsule adhésive
- instab GH
- tendino longue portion biceps
- déchirure longue portion biceps
- PAR
- polymyalgia rheumatica
- arthrite septique
hx activités répétitives bras au dessus tête,40-60 ans, AA et forces N
Jobe et bear hug +, faiblesse ABD ou RE
tendinopathie coiffe
Neer, Hawkins et Yocum +
bras au dessus tête répétitif, arc douloureux
syndrome d’abutement
clientèle âgée, dim AA passive et active, RE surtout
capsulite adhésive
< 40 ans, femme, athlète bras au dessus tête, hyperlaxité
instabilité GH
test appréhension et sulcus +
dlr lors transport objet avec coude plié ou au-dessus tête
Yergason et Speed +
tendinopathie longue portion biceps
Yergason : main pronation, coude 90 degrés, flexion coude résistée
Speed : épaule flexion 90 degrés, flexion résistée vers haut
claquement dlr lors effort en flexion et supination, popeye
speed +
déchirure longue portion biceps
atteinte bilat avec IPP, MCP et poignets touchés, pas IPD
PAR
raideur musculaire bilat épaules, hanches, cou, clientèle âgée, surtout femme
dim AA actif mais préservation passive
polymyalgia rheumatica
rechercher dlr et induration artères temporales
atteinte monoarticulaire, clientèle âgées, risque ITSS, chx récente, prothèse, UDIV
dim AA dans tous les plans, parfois fièvre et dim EG
arthrite septi
comment distinguer douleur intrinsèque de extrinsèque
extrinsèque : douleur diff localisable et EP épaule N
comment distinguer douleur extra-gléno-humérale
douleur localisée à endroit spécifique et AA passive N
ddx douleur épaule extrinsèques
- compression racine nerveuse cervicale
- IM
- cholécystite aiguë
- irritation diaphragmatique
- cancer poumon (tumeur Pancoast)
- zona C5
allodynie épaule, papules érythémateuses et vésicule
zona C5
douleur abdo, défense involontaire, hypoTA, tachy ecchymose, trauma sévère ou chx
irritation diaphragmatique (hémorragie, perforation)
dlr HCD constante sévère > 4-6h irradiant épaule droite, novo
cholécystite
fièvre
Murphy+
ddx douleur genou trauma
- entorses ligaments collatéraux
- déchirure LCA
- déchirure méniscale
- luxation patellaire
temps guérison entorse genou
< 4 sem
temps guérison ménisque genou
> 4 sem
blessure genou en tosion ou compression, souvent capable de reprendre activité
ménisque
Thessaly +
Apley +
McMurray +
thessaly test
patient debout sur un pied, genou fléchi 20 degrés, tenir mains patient, rotations 3x, recherche douleur sur l’interligne méniscale
McMurray test
DD, flexion genou et hanche complète, mvt passif, rotation interne puis extension genou qq fois à différents angles.
puis faire avec rotation externe.
Apley test
DV, genou fléchi 90, appuyer son genou sur la cuisse pour la stabiliser, tenir la cheville à deux mains.
ligament : faire une traction vers le haut et faire RE et RI. recherche rotation excessive ou inconfort.
ménisques : répéter mais en donnant compression axiale. recherche rotation diminuée ou inconfort.
trauma genou en flexion en réception de saut, pop audible, Lachman et tiroir antérieur +
déchirure LCA
Lachman
(meilleur test) : exclure LCP avant.
DD, 30 degré flexion genou, fixer fémur avant main externe, faire légère RE tibiale, tenter tiroir avant
+ si soft mushy end
test tiroir antérieur
DD, hanche 45 degrés et genou 90, s’Assoir sur le pied du pt avant de faire la traction postéro-antérieure à deux mains
mécanisme de luxation patellaire
pivot ou changement direction lorsque pied fixé au sol
ddx douleur mécanique genou
- arthrose
- syndrome fémoro-patellaire
- syndrome bandelette ilio-tibiale
- brusite (patte d’oie, pré-patellaire)
- tendinopathie ischio-jambiers
- kyste baker
crépitement osseux > 65 ans, limitation mouvements passifs avec blocage osseux
arthrose
dlr antérieure genou mal localisée reproduite en position acroupie, en escalier ou course/impulsions, vélo, ski alpin, dlr palpation rebords patella
syndrome fémoro-patellaire
apparaît lorsque l’appareil extenseur distal est soumis à des contraintes occasionnant désalignement de la patella
quel élément du sd fémoro-patellaire est le plus déterminant pour établir plan de tx?
identification de la latéralité, médiane ou latérale
tx sd fémoro-patellaire avec douleur face latérale patella
réadaptation muscle vaste oblique médian pour rétablir alignement patella
tx sd fémoro-patellaire avec douleur face médiane patella
observer la marche, souvent hyperpronation pied, valgus du calcanéum et pied plat = RI tibiale
= chaussures adaptées, orthèses, réadaptation
dlr latérale genou, nouveau coureur et changement entraînement, chaussure, terrain…
syndrome bandelette ilio-tibiale
Test Noble + (flex-ext en DL)
bosse creux poplité inconnue du pt, dlr et oedème subit mollet
kyste baker, dlr et oedème mollet si rupture
critères ottawa cheville
- dlr palpation malléole interne
- dlr palpation malléole exerne/face post
- incapacité faire 4 pas aprèes trauma et dans salle d’urgence
ddx trauma dlr pied
- facture malléolaire
- fracture astragale ou calcanéum (chute haute haute vélocité)
- fracture métatarse ou phalange distale (impect sur dessus pied)
- entorse ligaments latéraux (trauma inversion)
- entorse ligament médial (éversion)
- rupture tendon d’achille (surutilisation)
ddx chronique dlr pied
- tendinopathie tendon d’Achille
- tendinopathie muscle tibial postérieur (course, aug inversion résistée)
- fasciite plantaire (course)
ddx autre douleur pied
- radiculopathie lombaire (L4-L5-S1-S2)
- goutte (1ere MTP,nuit)
- insuf artérielle (ulcère artériel)
- insurf veineuse (ulcère veineux)
douleur mouvement résisté dirige vers…
douleur musculo-tendineuse
douleur mouvement passif dirige vers
structures non contractiles : douleur capsule, ligament ou bourse
utilité et nom des manoeuvres topographiques épaule
évalue intégrité des structures contractiles et tendineuses
- Jobe (empty can test, supra-épineux)
- bear hug (sous-scapulaire)
- speed (longue portion biceps)
nommer les manoeuvres spéciales épaules
Abuttement : Hawkins, Neer, Yocum
Topographiques : Jobe, Bear hug, Speed
Acromio-claviculaire : foulard
Instabilité : Appréhension, sulcus
la plupart de l’amplitude de rotation cervicale est au niveau des vertèbres :
C1-C2
paresthésies bras uni ou bilat, sensation bras mort, surtout la nuit ou lors d’élévation bras au dessus de la tête.
syndrome défilé thoracique (compression complexe vasculo-nerveux du plexus brachial et a. sous-clav/axillaire.
test défilé thoracique
test de roos ou hand up test
bras 90 abd et rotation externe, ouvrir et fermer mains pendant 3 min ou ad sx. palper pouls radial durant.
quel vertèbre cervicale est la plus palpable
C7
C6 n’ext pas palpable en extension pour différencier
ddx diarrhée chronique
- dysmotilités (surcharge, SCI)
- MII
- Malabsorption (coeliaque, insuf pancréatique, sd prolif bactérienne, sd intestin court)
- osmotique (rx, intol lactose)
- infx chron (giardiase, c. difficile)
- hypoT4, db, néoplasie coliquec
critères Rome III (SCI)
Douleur abdo au moins 1x/sem pendant 3 mois et 2 critères
1. amélioré par défécation
2. changement fréquence selle
3. changement consistance selle
différence MII dans localisation
Crohn : touche grêle dans 80% des cas, rectum épargné, côlon svt droit
CU seulement côlon svt gache
MII rectorragies
CU toujours
Crohn seulement si atteinte colique
MII fistule et lésion périanales
seulement dans Crohn, pas CU
MII RX
Crohn : atteinte segmentaire asymétrique avec segments sains
CU : atteinte symétrique sans interruption
étiologie MII
souvent avant 30 ans, pic 14-24 ans, 2e pic moins important 50-70 ans
FDR tabac MII
augmente risque de Crohn mais diminue risque CU
Crohn et CO
CO peuvent augmenter risque crohn
MC extra-intestinales MII
plus fréquentes avec CU et Crohn avec atteinte colique
- parallèles avec sx : épisclérite, érythème noueux
- indépendantes : uvéite, sponylarthrite ankylosante, cholangite sclérosante primitive, atteinte sacro-iléique
- forme sévère crohn grêle : malabsorption
stéatorrhée, anémie, anorexie, perte de poids
Malabsorption
Maladie coeliaque
MC mx coeliaque
Diarrhée modérée intermittente
Asthénie physique et psyasthénie
Stéatorrhée (malodorantes, pâles, graisseuses)
Perte poids
Anémie, glossite, aphtes bucaux, perlèche
Dermatite herpétiforme
FDR hospitalisation et ATB
C. difficile
Crampes abdo +/- rectorragies
Fièvre
Selles glaireuses parfois verdâtres
ddx diplopie binoculaire
Atteinte NC
- Paralysie N3, 4, 6
- Encéphalopathie Wernicke (carence B1)
- Ophtalmoplégie intranucléaire
Restriction mécanique
- Mx Graves
- Myosite orbitaire
- Trauma orbite
Atteinte neuromuscu
- myasthénie grave
- botulisme
ddx diplopie monoculaire
cataracte
erreur de réfraction
regard down and out, mydriase, diplopie
paralysie NC 3
diplopie horizontale, atteinte ADD, sx occulaires augmententent lorsque tête tourne, ø atteinte convergence
ophtalmoplégie intranucléaire
1 cause hyperthyroïdie, exophtalmie
Maladie Graves
fatiguabilité pire en fin de journée
myasthénie grave (diplopie, fatigue muscu, ptose)
auto-immun
dest récept acétyl
Jeûnes F et hommes âgés
facteurs déclenchant myasthénie
chx, infection, rx
anomalies NC bilat, dysphagie, dysarthrie, diplopie, faiblesse faciale
faiblesse aiguë symétrique
botulisme (conserves) ou blessure métal
reflet d’oeil plus foncé, sx autour 60 ans, diplopie, difficulté conduite nocturne, vision floue, dim vision de près
cataracte (opacification cristallin)
ddx céphalée
primaires (>90%)
- céphalée tension
- migraine
- céphalées Horton (trigémino-dysautonomiques)
secondaires (<10%)
Causes graves
- infection SNC
- tumeur
- hémorragie sous-arachnoïdienne
- hématome sous-dural
- hydrocéphalie
- HTIC idiopathique
- AVC
- thrombose sinus veineux cérébraux
- artérite temporale à cellules géantes
- glaucome aigu à angle fermé
céphalées horton (trigémino-dysautonomiques
dlr très sévère unilat orbito-temporale
15 min
3h par épisode, 1-8x/sem
SNA ipsilat (coule) : larmoiement, rhinorrhée ou congestion, sudation faciale
SUICIDAIRe, agitation
fièvre, convulsion, trouble comportement, altération état conscience, irritation méningée
méningite ou encéphalite ou abcès
céphalée de novo > 40 A ou changement du caractère de la céphalée
suspecter tumeur cérébrale
prog sur mois, pire nuit et matin
vérifier déficit neuro,a nomalie oculaires
une céphalée pire la nuit et la matin est signe de quoi
HTIC
céphalée thunderclap!!!, syncope
hémorragie sous-arachnoïdienne (rupture anévrysme), signe irritation méningée
déficit NC3-6
trauma tête récent, s’endort sans se réveiller, céphalée d’apparition rapide, évolutive avec confusion, aphasie
hématome sous-dural
céphalée progressive pire matin et nuit, vo en jets, ataxie, confusion
Hydrocéphalie!!
apparition soudaine déficit neuro focaux ou généralisés
FDR : HTA, diabète, tabac, hyperTG, MCAS
AVC
céphalée prog sur plrs jours OU d’apparition brutale et d’emblée maximale, atteinte NC
FDR : thrombophilie, CO, infection
thrombose des sinus veineux cérébraux
patient > 50 ans et trouble visuel
Sx B : DEG, fatigue, perte poids, claudication mâchoire
artérite temporale à cellules géantes
- sensibilité ou induration artère
- associée à polymyalgia rheumatica
dlr oculaire sévère soudaine, vision flou, halo, cépalée, yeux rouge, oedème cornéen
glaucome aigu à angle fermé
Cause secondaire bénigne céphalée
- surconsommation rx ou sevrage
- sinusite
- cervicogénique
- autre (post trauma crânien, post effort, HTA…)
accronyme pour identifier les red flags associés aux céphalées secondaires
SNOOPP
Systemic sx
Neurological sx
Onset sudden or new
Older
Previous headache history with progression or change
Postural
sx B, photosensibilité, arthrite migratoire symétrique, atteinte cutocutanée (rash malaire, rash discoïde, aphtes au palais/nez)
LED
atteintes LED
- arthralgies et arthrites symétrique migratoire
- syndrome Raynaud
- éruptions cutanées malaires et autres
- pleurésie
- péricardite
- atteinte rénale ou SNC
- cytopénies auto-immunes
- fièvre, malaise, épilepsie, troubles psychotiques, céphalées vasculaires
étiologie LED
70-90% chez femme en âge de procréer
plus fréquent et sévère chez pts noirs et asiatiques
peut être déclenchés par facteurs enviro inconnus chez personnes génétiquement prédisposées
douleur rachis et sacro-iliaques et dim AA rachis dans tous les plans, flèche occipitale , FABER et Schober +
spondylite ankylosante
ddx douleur abdo
Hypochondre : pneumonie, colique biliaire, cholécystite, cholangite, hépatite aiguë, IC, musculaire, rupture/infarctus rate
épigastre : infarctus myocarde, RGO/gastrite, RAA, dyspepsie fonctionnelle, ulcère peptique, pancréatite aiguë
flanc : pyélonéphrite aiguë, colique néphrétique
péri-ombilicale : gastro-entérite, MII, SCI, hernie incarcérée, occlusion, rupture AAA, ischémie mésentérique, mx coeliaque, intolérance lactose
fosse iliaque : diverticulite, constipation, appendicite, rupture ou torsion kyste ovarien, GE, adénite mésentérique, PID/salpingite
sus-pubienne : cystite, rétention urinaire
red flags à chercher si douleur péri-ombilicale/diffuse
RAAA : douleur intense et subite irradiant dos, hypoTA, tachy, masse pulsatile
ischémie mésentérique : dlr disproportionnée EP, ATCD MVAS, dim péristaltisme, abdo souple
occlusion intestinale : arrêt selles et gaz, novo, bruits métalliques, distension
hernie incarcérée : ATCD masse réductible, cicatrice, chx, aines ou ombilic
fièvre ou non cystite?
ø
