Reumatologi Flashcards

Question

Vad gör du vid misstanke om RA?

Answer 1

 Remiss till reumatologenhet! Patienter med RA diagnosticeras, följs och behandlas av reumatolog  Remiss är vägledande för prioritering – Ledstatus – Anamnes – Blodprover: SR, CRP, Hb, LPK, TPK, och autoantikroppar  Ge gärna NSAID men undvik kortison!

Answer 2

 Fördjupad anamnes och status  Hand- och fotröntgen  Anti-CCP och RF  Blodstatus, CRP, SR, kreatinin, ALAT  ”Tidigt artrit-team”: Läkare, sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut, kurator  Behandling utifrån prognostiska faktorer

Answer 3

 Hög sjukdomsaktivitet vid start (hur många leder som är ömma och svullna)  Hög SR/CRP  Anti-CCP och/eller RF positiv  Tidiga röntgen-förändringar  Extra-artikulär sjukdom  Rökning

Answer 4

 Sjukdomsmodulerande läkemedel = DMARD (disease- modifying anti-rheumatic drug)  Symtomatiskt – NSAID – Kortison (ledinjektioner, peroralt)

Answer 5

Syntetiska DMARDs (verkar generellt och ospecifikt):  Metotrexat  Sulfasalazin  Hydroxiklorokin  Leflunomid Biologiska DMARDs:  TNF-hämmare  Anti-B-cell  Anti-T-cell  IL-6-hämmare  JAK-hämmare

Answer 6

Är en folsyraantagonist.  Första terapival för alla RA patienter  Tabletter/subcutan injektion EN dag/vecka!  Ett dygn efter ges folsyra 10 mg för att motverka biverkningar  Absoluta eller relativa kontraindikationer: Svårare njurfunktionspåverkan, leverpåverkan, graviditetsönskemål (män och kvinnor), graviditet  Uppehåll vid kraftigare infektion med feber

Answer 7

Vanliga  Stomatit, illamående, kräkning och diarré  Förhöjda transaminaser  Infektioner inklusive opportunistiska agens Sällsynta  Benmärgsdepression: anemi, leukopeni, trombocytopeni  Interstitiell pneumonit (ger då torrhosta och andnöd). Pat följs varannan vecka första3 mån, därefter var 3e mån med blod- och leverstatus.

Answer 8

Inför behandling  Hepatit B serologi  Screening av latent tuberkulos – Tuberkulosanamnes – Lungröntgen – Provtagning (quantiFERON) Absoluta eller relativa kontraindikationer  Måttlig till grav hjärtsvikt, malignitet  Infektionsbenägenhet

Answer 9

 De flesta börjar med Metotrexat, ensamt eller i kombination med annat DMARD  Biologiskt DMARD (enligt nationella riktlinjer): – direkt vid ogynnsam prognos och hög sjukdomsaktivitet (tillsammans med Metotrexat) – senare vid ej tillräcklig effekt eller svikt på initiala behandlingen och utifrån prognostiska faktorer  Prognostiska faktorer är vägledande  Samsjuklighet kan utgöra kontraindikation

Answer 10

 Sjuksköterskestöd efter insatt behandling – Besök + telefonkontakt  Regelbunden blodprovstagning  Täta återbesök (var 3-4 månad) tills låg sjukdomsaktivitet är uppnådd med insatt behandling

Answer 11

Immunologisk reaktion på kristaller - ofta i leder. - gikt - kalciumpyrofosfatartrit (falsk gikt) - kalciumfosfat - hydroxiapatit - kalciumoxalatkristaller.

Answer 12

Den klart vanligaste kristallartriten * Uttalad inflammation (rodnad, svullnad smärta, värmeökning) * Oftast fot, speciellt i MTP 1, men kan drabba alla leder... * Nattlig debut, max inflammation inom 24 timmar * ”Lakanet kan inte ligga på...” * Äldre män... * Vanligt med samsjuklighet i metabolt syndrom,hjärta-kärl, njure

Answer 13

* Klinisk diagnos, typisk anamnes, * Typisk patient, man över 50, ofta återkommande problem * Serumurat – kan vara sänkt i samband med akut attack, omkontroll efter några veckor – bör vara förhöjt vid något tillfälle! * Förhöjt urat >405 μmol/L – mättnadsgräns för urat i blod. * Saknas validerade klassifikationskriterier * Golden standard – påvisande av urinsyrakristaller alt tofi * Ledpunktion * 2% av 262 gikt patienter i primärvård

Answer 14

* Går att särskilja urat och kalk * Påvisa uratdepositioner i leder och senor

Answer 15

* Kolkicin 0,5 mg * NSAID i fulldos * Prednisolon 25 – 35 mg * Intraartikulärt kortison * Il-1 blockad, mAb (monoklonal antikropp) * anakinra – Kineret, daglig injektion * canakinumab – Ilaris, v 12 vecka

Answer 16

* Allopurinol, xantinoxidashämmare * Vältolererat och lågt pris * Starta med låg dos och öka gradvis, 100 mg/dag och öka med 100 mg per 4 veckor tills målnivå s-urat (<360 / 300 mmol/L) uppnåtts * Lägg till urokosurika (probecid/lesinurad) om målnivå inte uppnåtts trots 900 mg allopurinol ELLER * Byt t febuxostat (Adenuric) * Akut anfallsprofylax under uppstart – endast v b hos de flesta

Answer 17

* Smärta och funktionsförlust, rädsla för nya attacker, dålig livskvalitet, depression... * Kausal koppling till samsjuklighet? * Njursten - JA * Hjärt-kärlsjukdom ?? * Njursjukdom - ?! * Neurodegenerativa sjukdomar – Parkinson! Demens?! * Vanligt med gikt hos organtransplanterade * Vanligare med cancer vid gikt?!

Answer 18

* Flera olika organsystem drabbas av inflammation * Samtidigt - eller att olika organsystem engageras under en längre tidsperiod (lunga, njure, CNS, PNS, hud, muskler * Förekomst av s.k. allmänsymtom * Ju fler engagerade organsystem  misstänk inflammatorisk systemsjukdom, autoantikroppar * Vaskulit kan vara delfenomen i systemsjukdom

Answer 19

* Vaskulit = kärlinflammation * Deskriptiv histologisk term * Delfenomen i annan sjukdom * Biverkan av läkemedel * Sjukdomsentitet – Primära vaskuliter Vanliga vaskuliter inom reumatologi * Storkärlsvaskulit * Vaskulit i medelstora kärl * Småkärlsvaskulit

Answer 20

Systemsjukdom: * Systemisk lupus erythematosus (SLE) * Systemisk skleros * Polymyosit/dermatomyosit * Sjögrens syndrom * Mixed Connective tissue Disease Vaskuliter * Granulomatös polyangiit (GPA) * Eosinofil granulomatös polyangiit (EGPA) * Mikroskopisk polyangiit (MPA) * Polyarteritis nodosa (PAN) * Takayashu arterit * Temporalisarterit, Jättecellsarterit/polymyalgia reumatika

Answer 21

* Drabbar personer i alla åldrar, dock vanligare hos äldre * Något vanligare hos kvinnor (systemsjukdom) * Ingen större ärftlighet (undantag SLE!) * Vanligen inte urakut insjuknande, debut, veckor  månader * Relativt ovanliga sjukdomstillstånd

Answer 22

* Trötthet, sjukdomskänsla * Feber/subfebrilitet * Viktnedgång, fråga! * Migrerande ledvärk – ledvärk som flyttar på sig

Answer 23

* Kollagenos (bindvävs) symptom – FRÅGA! – Håravfall – Solöverkänslighet – Sår i mun – Serositer – Feber – Siccasymptom – Raynaud Håravfall

Answer 24

* Tuggclaudiocatio (temporalisarterit) * Perifer neuropati; mononeuritis multiplex * Hudmanifestationer: – Palpabel purpura – Urtikaria – Ulcerationer – Noduli – Livedo reticularis – Makulopapulöst utslag * Nästäppa * “Sinuit” * Hosta * Hörselnedsättning * Heshet * Stridor

Answer 25

* Anamnes – Noggrann enligt ovan! Fråga efter aktuella och tidigare symtom * Status – Klä av patienten, inspektera och känn på hud (utslag, stram?), undersök munnen (sår?) och hårbotten (håravfall?), leta efter förstorade lymfkörtlar, undersök blodtryck i bägge armar (storkärlsvaskulit), ev. neurologstatus (svaghet?), gör ledstatus! * Laboratorieanalyser – – Blodstatus med differentialräkning (eosinofili?) – SR, CRP – joniserat Ca 2+ (sarkoidos, malignitet) – kreatinin + urinsticka (hematuri- el. proteinuri), urinsediment, albumin i urin – Fraktionerde proteiner (elfores) – leverstatus, kreatininkinas (CK) – Hjärtenzymer (TNT, TNI) – lumbalpunktion – Anti nukleära antikroppar (ANA-screen) , anti neutrofil cytoplasmatiska antikroppar (ANCA) * Undersökningar – röntgen, klinisk fysiologi, neurofysiologi, PAD – Lungor: röntgen pulm, datortomografi thorax, spirometri – Hjärta: EKG, ultraljud hjärta, magnetkamera – Hjärna: datortomografi, magnetkamera – Stora kärl: ultraljud, datortomografi/magnetkamera – Sinus: datortomografi, magnetkamera – Screening: datortomografi thorax, buk, positron emissionstomografi (PET) * Biopsi från drabbat organ exvis. njure, hud, muskel, nerv, CNS, PNS, testis

Answer 26

* Anti Neutrofil Cytoplasmatisk Antikropp (ANCA) - Immunfluorescensmönstret kan vara cytoplasmatiskt (c-ANCA) eller perinukleärt (p-ANCA). En titer om minst 20 räknas som positiv. - Antikroppar mot PR3 förekommer ffa vid GPA, men även vid andra vaskulitsjukdomar som tex polyarteritis nodosa och inflammatorisk tarmsjukdom. Värden större eller lika med 5 IE/ml räknas som positiva. - Antikroppar mot MPO förekommer ffa vid småkärlsvaskuliter. Värden större eller lika med 3 IE/ml bedöms som positiva. p-ANCA som ej är MPO-positiv förekommer vid inflammatorisk tarmsjukdom och RA.

Answer 27

Främst leder i händer och fötter. Men i stort sett alla leder kan drabbas. Det som ej drabbas är DIP-leder och ryggen (halsrygg kan dock drabbas).

Answer 28

* Incidens:2-8/100 000, * 90 % är kvinnor i åldern 15-45 år * Kan drabba människor av båda kön i alla åldrar * Kan engagera alla organ * Företrädelsevis hud/slemhinnor, leder, muskler och serösa hinnor, njurar, myokard, lunga, CNS, svåra autoimmuna penier och vaskuliter * Svårighetsgrad avgörs av organengagemang * Oftast skovvis förlöpande, östrogen (graviditet) och solljus kan utlösa skov * Ej ovanligt med associerat fosfolipidantikroppssyndrom – ökad benägenhet för tromboser * Kraftigt ökad risk för hjärt-kärlsjukdom * Behandling styrs av grad av organengagemang

Answer 29

Glomerulonefrit. DNA – anti-DNA immunkomplex deponeras i mesangiet, längs basalmembran eller i hela glomerulus.

Answer 30

* Incidens 20/miljon invånare/år, debuterar oftast i medelåldern, kvinna/man 3:1 * Inflammation och fibrotisering av hud och underhud samt blodkärl och inre organ, främst lungor, hjärta och njurar men också GI-kanal. * Raynauds fenomen är obligat för diagnos * Diagnos ställs genom klinisk bild och autoantikroppar (ANA) * Behandling beroende på organengagemang * Immunosuppression, lokalbehandling

Answer 31

* Jättecellsarterit (GCA) * Tinningsartärer, ofta aorta * Äldre>50 år * Relation till polymyalgi (PMR) * Ofta förhöjd SR och CRP men inga serologiska markörer

Answer 32

* ANCA associerad vaskulit (PR3-ANCA) * Angriper framför allt luftvägar och njurar * Kaviteter i lungorna * Njurpåverkan, stigande kreatinin + urinsediment med blodkroppscylindrar

Answer 33

Stora imitatörer! * Infektion? Uteslut alltid, blododlingar! Ibland antibiotika * Malignitet? Var alltid beredd att ompröva diagnoser!

Answer 34

* Antimalaria – Plaquenil (SLE) * Kortison * Varierande grad av immunosuppression beroende på svårighetsgrad av symptom * Cyklofosfamid – Sendoxan * Antikoagulation * Förhindra ytterligare organskada * Aktiv behandling respektive remissionsbevarande behandling * Monitorera effekter av behandling * Bedöm toxiska effekter av behandling! * Screening hjärt/kärlsjukdom

Answer 35

* Axial SpA eller Ankyloserande spondylit (AS) * Psoriasisartrit (PSA) * IBD-associerad artrit * Reaktiv artrit (ReA) * Ospec SpA *0.5% av befolkning

Answer 36

Ses vid spondylartriter. Inflammation i sen/ligament fästen i skelettet.

Answer 37

* Patienten står upp * Hitta L5 och markera där samt 10 cm ovanför. * Patienten ska sedan böja sig så långt hen kan * Avståndet från urpsrungs-strecket ska nu vara >15 cm * Om < 15 cm är det inskränkt rörlighet i ländryggen * Schobers test används främst vid uppföljning av patienter med ankyloserande spondylit.

Answer 38

*Kronisk ryggsmärta (helst inflammatorisk karaktär) *Minst 1 av följande fynd eller tecken i sjukhistorien: -Artrit -entesit (hälen) -daktylit -irit -IBD, -psoriasis -familaritet -HLA-B27+ -oförklarad CRP-stegring *Bilddiagnostiska tecken på sakroiliit för ”säker” diagnos (MRT är den känsligaste metoden)

Answer 39

 Sakroilit på röntgen dvs usurer fr.a. på ileumsidan varierande ledspringa scleros + minst en av följande * IBP >3 mån * Begränsning av ländryggsrörlighet * Begränsning av bröstkorgsexpansion

Answer 40

– ung ålder vi debut – oftare män – anamnes vägledande för diagnos – Oftast krävs bilddiagnostik (Magnetkamera, (Datortomgrafi)) för bekräftande av diagnos

Answer 41

Insjuknar ofta i 30-50 års ålder, Lika vanligt hos män och kvinnor Associerat med metabola syndromet 1. DIP-ledsartrit 2. (Mutilansartrit) 3. Symmetrisk RA-likn (30-40%) 4. Assymm oligoartrit (dominerande bild, 50%) 5. Axial spondylartrit (5-10%)

Answer 42

Diagnos  Leta efter psoriasis  Fråga efter hereditet för psoriasis  Entesiter vanligt och viss mån daktyliter (10- 20%)  RF/ACPA- antikroppsnegativa  Röntgen (bennybildning, broskskada)

Answer 43

Behandling  Behandla huden (kortison, UV-strålning etc)  NSAID  Metotrexate (ev Arava® (Leflunodomid))  TNF-hämmare  Om detta ej fungerar finns flera ytterligare alternativ: – IL-17 hämmare (Sekukinumab® (Consentyx)) – IL12/IL-23 hämmare (Ustekinumab® (Stellara)) – Fosfodiesteras-hämmare (Apremilast® (Otezla))

Answer 44

 20-30% av IBD-pat  Enthesiter  Axial SpA/sakroiliit (i ca 50% av fallen)  Perifer artrit (i ca 50% av fallen) – Mono/oligoartrit – vanligen ej destruktiv – Parallellt med tarminflamm (fr a UC) Behandling:  Undvik NSAIDs  Metotrexat, sulfasalazin, (azathioprin)  TNF-hämmare (speciellt infliximab®, adalimumab®)

Answer 45

 Tänk på: – Septisk artrit (alla åldrar) – Gikt (äldre, män) – Reaktiv artrit (yngre - medelålders)  Diagnostisk åtgärd: – LEDPUNKTION!

Answer 46

 Artrit utlöst av vissa Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Chlamydia  Drabbar oftast yngre/medelålders personer  Aseptisk artrit 1-4 veckor efter infektion  Mono-/oligoartrit  Nedre extremitetsleder vanligast  Varaktighet 3-9 mån, går vanligen över  10-20% uppges få kronisk eller recidiverande artrit

Answer 47

 Serologi (genomgången infektion)  Ev odling (Chlamydia)  Ledvätska – odling, kristaller (diff-diagnos)  Antibiotika beh av ev chlamydia infektion, ej annars  NSAID  Kortison i led om ej infektion  Om persisterande eller svåra symptom – ev kortison per os  Metotrexat?, Sulfasalazin?, TNF-hämmare?