Diabetes

Question 1

C-peptid

Answer 1

C-peptid kan mätas i blod och används som mått på kvarvarande endogen insulinproduktion.

Question 2

Diagnoskriterier för diabetes

Answer 2

Något av följande:

1. Fastande p-glukos ≥ 7,0 mmol/l: 2 olika tillfällen.
2. Fastande p-glukos ≥ 7,0 mmol/l + HbA1c ≥ 48 mmol/mol
3. OGTT P-glukos 2-tim ≥ 12,1 mmol/l (kapillärt)
4. Slumpglukos ≥ 12,1 mmol/l (kapillärt) + typiska symtom

Question 3

Jämför DM 1 och 2.

Answer 3

DM1:
* 5-10 %
* Mest barn-yngre men debuterar i
alla åldrar
* Autoimmun, GAD
* Insulinbrist
* Kort anamnes vid diagnos
* Ketoacidos

DM2:
* Kardiovaskulär livsstilssjd
* Motionsbrist + kaloriöverskott
* Visceral fetma + insulinresistens
* Oftast lång anamnes
* Sällan ketoacidos

Question 4

P-glukos. Normalvärden samt önskade värden vid DM1.

Answer 4

Normalt ska p-glukos vara lägre än 5,6 mmol/l
fastande och mindre än 8,5 mmol/l efter måltid
(kapillär provtagning).

Önskvärd glukosnivå vid typ 1 DM:
* 4 – 6,5 mmol/l före måltid
* 6 – 9 mmol/l efter måltid

Question 5

HbA1c, vad är det ett mått på och hur tolkas värdena (normalt, god kontroll, halvbra kontroll, dålig kontroll).

Answer 5

HbA1c speglar medelglukosvärdet 6-8 veckor tillbaka
50% speglar de senaste 2 veckorna

Normalt: 31-46 mmol/mol
God kontroll:
- 52 mmol/mol DM1
- 42-52 mmol/mol DM2
Halvbra: 52-63 mmol/mol
Dålig: 63 mmol/mol

Question 6

98% barn och 90 % vuxna med DM 1 använder
kontinuerlig glukosmätning, vid vilka tillfällen ska man ändå mäta glukos i blod?

Answer 6

• Akut situation
• Snabba svängningar i glukosnivå
• förlossning (?)

Question 7

Målblodtryck vid diabetes

Answer 7

<130/80 mmHg

Question 7

För patienter med DM1 som har kontinuerlig glukosmätning används ett nytt mått på kontroll, vilket?

Answer 7

Time in Range (TIR) 3,9-10 mmol/l
TIR 70 % motsvarar HbA1c ca 50 mmol/mol

Question 8

Målvärden blodfetter vid diabetes.

Answer 8

s-kolesterol < 4,5 mmol/l
LDL-kolesterol
≤ 2,6 mmol/l
< 1,8 mmol/l (Diabetes med duration > 10 år eller med kardiovaskulära riskfaktorer)
TG < 1,7 mmol/l
HDL-kolesterol
kvinnor > 1,3 mmol/l
män > 1,0 mmol/l

Question 9

Glukosbelastning

Answer 9

Indikationer:

P-glukos fastande mellan 6,1 – 6,9, klinisk misstanke om diabetes eller nedsatt glukostolerans eller slumpmässigt plasma glukos >= 9.
Provet ska vara taget med HemoCue (inte mätare för eget bruk).

Utförande av glukosbelastning:

Efter 12 timmars fasta tas ett kapillärt p-glukos (HemoCue).
Patienten får sedan dricka 75 g glukos löst i 250 – 350 ml vatten på högst 5 min. (Glukos beställs från apoteket.)
Efter 2 timmar tas ett nytt P-glukos på HemoCue.

Diagnostiska P-glukosnivåer:

Om P-glukos efter 2 timmar är < 8,9 räknas patienten som frisk.
Om P-glukos mellan 8,9 och 12,1 föreligger en nedsatt glukostolerans. Vid värden >= 12,2 diabetes.

Question 10

Riskfaktorer för DM2

Answer 10

• ÖVERVIKT
• FYSISK INAKTIVITET
• Kost
• Stigande ålder
• Rökning
• Vissa läkemedel (steroider, tiazider,
  fenytoin, betablockerare)

Question 11

Nämn 4 hörnstenar i behandlingen av DM2 utöver läkemedel.

Answer 11

• motion 30 min/dag
• viktminskning (BMI 20 - 25 kg/m2)
• matvanor
• nikotinstopp

Question 12

MODY – maturity onset of diabetes in the young

Answer 12

• Mutation i enstaka gener som medför ändrad beta-cellfunktion
• Bevarad insulinproduktion
• Ingen autoimmunitet mot β-celler
• Ingen insulinresistens
• Övervikt är ovanligt
• I nuläget ca 13 kända MODY-former
• Många är feldiagnosticerade som typ 1 eller 2 DM

Question 13

Diagnostiska kriterier för MODY

Answer 13

• Tidig DM debut:
  Diabetesdiagnos före 25 åå hos minst en, helst två, familjemedlemmar.
• • Ej insulinberoende:
    Ingen insulinbehandling eller mätbar C-peptid i minst 3 (helst 5) år efter diagnos.
• Autosomalt dominant ärftlig:
  Diabetes måste finnas hos en förälder (2 generationer) och helst hos far/morföräldrar eller barn (3 generationer)

Question 14

Farmakologisk behandling vid typ 2 diabetes

Answer 14

• ökning av insulinkänslighet:
• biguanider (Metformin®, Glucophage®)
• glitazoner (Actos®)
• ökad insulinfrisättning:
• glinider (repaglinid, Novonorm®)
• SU-preparat (Amaryl®, Mindiab®)
• inkretinökning → ökad insulinfrisättning
• inkretinanaloger (Byetta®, Victoza®, Lyxymia®, inj Trulicity®, inj Bydureon®)
• DPP4-hämmare (Januvia®, Onglyza®, Galvus®, Trajenta®)
• öka glukosutsöndring i urin:
• SGLT2- inhibitorer (Jardiance®, Forxiga®, Invokana®)
• insulin

Question 15

Metformin.
Hur verkar det och vad ska man tänka på?

Answer 15

• minskar insulinresistensen
• minskar glukosnybildning i levern
• ökar glukosupptag i muskulatur
• effekter i tarmen: GLP-1, gallsalter, laktat, mikrobiota
• sänker HbA1c ca 10 mmol/mol, inga hypoglykemier
• viktneutral
• måldos ca 2g/d, långsam dosökning minskar mag-tarm biverkningar
• OBS njurfunktion: dosminskning vid GFR < 45ml/min (www.egfr.se)
• får ej ges vid - kraftigt nedsatt njurfunktion (GFR< 30 ml/min)
• risk för dehydrering
• svår hjärt- och leversjd (risk för laktatacidos)
• OBS kontrastrtg
• interfererar med vit B12-upptaget, kontroll vart 2:a år

Question 16

Ökning av insulinkänslighet: pioglitazon (Actos®)

Answer 16

• tillägg till metformin
• minskar insulinresistens
• troligen hjärt-kärlskyddande
• inga hypoglykemier
• ej beroende av njurfunktion
• sänker HbA1c 10 mmol/mol
• biverkningar:
  viktuppgång (4-5 kg), vätskeretention, frakturer

Question 17

Insulinfrisättare: SU-preparat (glimepirid (Amaryl®)

Answer 17

• lång erfarenhet, väldokumenterat, billigt, 1 dos/dag
• Långverkande, 24 tim
• ökar beta-cellens känslighet för glukos
• effekt förutsätter fungerande betaceller
• sänker HbA1c 10 mmol/mol
• viktuppgång 1-2 kg
• risk för svåra hypoglykemier vid njur- och leversvikt och vid hög
  ålder
• ge inte om GFR < 30 ml/min

Question 18

Insulinfrisättare: glinider (Novonorm®, Repaglinid®)

Answer 18

• kortverkande insulinfrisättare
• ges direkt (0-15 min) före huvudmål 2-3 ggr/d
  insulinfrisättning inom 30 min
• låg insulinnivå mellan måltiderna
• effekt förutsätter fungerande betaceller
• kan med fördel kombineras med metformin
• ej beroende av njurfunktion
• sänker HbA1c ca 10 mmol/mo

Question 19

DPP-4 hämmare minskar nedbrytning av GLP-1
(T Januvia®, T Galvus®, T Onglyza®, T Trajenta®)

Answer 19

• sänker HbA1c 5-8 mmol/l
• kardiovaskulärt neutrala
• inga hypoglykemier
• kan användas vid terminal
  njursvikt

GLP-1 utsöndras från tarmen i samband med måltid och har följande glukosreglerande egenskaper:
Hjärnan:
- Ökar mättnadskänsla 3
Bukspottkörteln:
- Hämmar glukagonsekretionen från alfaceller efter måltid 3
Levern:
- Hämmar glukosproduktionen 3
Ventrikeln:
- Fördröjer tömning
Bukspottkörteln:
- Ökar glukosberoende insulinsekretionen från
betacellerna

Question 20

GLP-1 analoger

Answer 20

• sänker HbA1c ca 10 mmol/mol, ingen risk hypoglykemier
• hjärt/kärlskyddande
• viktnedgång = lämpligt vid övervikt
• kan anv vid nedsatt njurfunktion, GFR≥ 15 ml/min (obs
  lixisenatid och exenatid högre GFR-gräns)
• GI-biverkningar
• ska ej kombineras med DPP-4 hämmare

Question 21

SGLT2-hämmare

Answer 21

SGLT2-hämmare ökar glukosutsöndring i urinen
* sänker HbA1c 5-7 mmol/mol
* ingen risk för hypoglykemier
* viktnedgång 2-3 kg
* sänker BT
* sänker urat
* dålig glukossänkning vid nedsatt GFR < 45-60
* Ger osmotisk diures: utsöndring av ca 100 g glukos/dag = 400 kcal = 25 tsk
socker
* Ökar urinvolym

Question 22

SGLT2-hämmare, ska sättas ut vid…

Answer 22

• Sätt ut vid större kirurgiskt ingrepp
• Sätt ut vid risk för dehydrering, spec v samtidig användn av
  ACE/ARB/NSAID
• undvik att inleda behandling vid misstanke om insulinbrist (höga
  symtomgivande blodsocker och ofrivillig viktnedgång)
• Kom ihåg risk för ketoacidos, ofta normoglykem
• Sätt ut vid kraftig viktnedgång
• Sätt ut om pat använder låg-kolhydrat diet
• Sätt ut vid svårläkta fot- och underbenssår, regelbunden fotvård
  och uppföljning av fotstatus

Question 23

SGLT2-hämmare och ketoacidos

Answer 23

• 2-4-7 ggr ökad risk vid DM2 (0,1 -0,3%)
• 9% risk DM1
• Ofta normoglykem
• Minskad insulin/glukagonkvot
• Ökad lipolys = ökad oxidation av FFA
• volymminskning