Diabetes Flashcards
C-peptid
C-peptid kan mätas i blod och används som mått på kvarvarande endogen insulinproduktion.
Diagnoskriterier för diabetes
Något av följande:
- Fastande p-glukos ≥ 7,0 mmol/l: 2 olika tillfällen.
- Fastande p-glukos ≥ 7,0 mmol/l + HbA1c ≥ 48 mmol/mol
- OGTT P-glukos 2-tim ≥ 12,1 mmol/l (kapillärt)
- Slumpglukos ≥ 12,1 mmol/l (kapillärt) + typiska symtom
Jämför DM 1 och 2.
DM1:
* 5-10 %
* Mest barn-yngre men debuterar i
alla åldrar
* Autoimmun, GAD
* Insulinbrist
* Kort anamnes vid diagnos
* Ketoacidos
DM2:
* Kardiovaskulär livsstilssjd
* Motionsbrist + kaloriöverskott
* Visceral fetma + insulinresistens
* Oftast lång anamnes
* Sällan ketoacidos
P-glukos. Normalvärden samt önskade värden vid DM1.
Normalt ska p-glukos vara lägre än 5,6 mmol/l
fastande och mindre än 8,5 mmol/l efter måltid
(kapillär provtagning).
Önskvärd glukosnivå vid typ 1 DM:
* 4 – 6,5 mmol/l före måltid
* 6 – 9 mmol/l efter måltid
HbA1c, vad är det ett mått på och hur tolkas värdena (normalt, god kontroll, halvbra kontroll, dålig kontroll).
HbA1c speglar medelglukosvärdet 6-8 veckor tillbaka
50% speglar de senaste 2 veckorna
Normalt: 31-46 mmol/mol
God kontroll:
- 52 mmol/mol DM1
- 42-52 mmol/mol DM2
Halvbra: 52-63 mmol/mol
Dålig: 63 mmol/mol
98% barn och 90 % vuxna med DM 1 använder
kontinuerlig glukosmätning, vid vilka tillfällen ska man ändå mäta glukos i blod?
- Akut situation
- Snabba svängningar i glukosnivå
- förlossning (?)
Målblodtryck vid diabetes
<130/80 mmHg
För patienter med DM1 som har kontinuerlig glukosmätning används ett nytt mått på kontroll, vilket?
Time in Range (TIR) 3,9-10 mmol/l
TIR 70 % motsvarar HbA1c ca 50 mmol/mol
Målvärden blodfetter vid diabetes.
s-kolesterol < 4,5 mmol/l
LDL-kolesterol
≤ 2,6 mmol/l
< 1,8 mmol/l (Diabetes med duration > 10 år eller med kardiovaskulära riskfaktorer)
TG < 1,7 mmol/l
HDL-kolesterol
kvinnor > 1,3 mmol/l
män > 1,0 mmol/l
Glukosbelastning
Indikationer:
P-glukos fastande mellan 6,1 – 6,9, klinisk misstanke om diabetes eller nedsatt glukostolerans eller slumpmässigt plasma glukos >= 9.
Provet ska vara taget med HemoCue (inte mätare för eget bruk).
Utförande av glukosbelastning:
Efter 12 timmars fasta tas ett kapillärt p-glukos (HemoCue).
Patienten får sedan dricka 75 g glukos löst i 250 – 350 ml vatten på högst 5 min. (Glukos beställs från apoteket.)
Efter 2 timmar tas ett nytt P-glukos på HemoCue.
Diagnostiska P-glukosnivåer:
Om P-glukos efter 2 timmar är < 8,9 räknas patienten som frisk.
Om P-glukos mellan 8,9 och 12,1 föreligger en nedsatt glukostolerans. Vid värden >= 12,2 diabetes.
Riskfaktorer för DM2
- ÖVERVIKT
- FYSISK INAKTIVITET
- Kost
- Stigande ålder
- Rökning
- Vissa läkemedel (steroider, tiazider,
fenytoin, betablockerare)
Nämn 4 hörnstenar i behandlingen av DM2 utöver läkemedel.
- motion 30 min/dag
- viktminskning (BMI 20 - 25 kg/m2)
- matvanor
- nikotinstopp
MODY – maturity onset of diabetes in the young
- Mutation i enstaka gener som medför ändrad beta-cellfunktion
- Bevarad insulinproduktion
- Ingen autoimmunitet mot β-celler
- Ingen insulinresistens
- Övervikt är ovanligt
- I nuläget ca 13 kända MODY-former
- Många är feldiagnosticerade som typ 1 eller 2 DM
Diagnostiska kriterier för MODY
- Tidig DM debut:
Diabetesdiagnos före 25 åå hos minst en, helst två, familjemedlemmar. - Ej insulinberoende:
Ingen insulinbehandling eller mätbar C-peptid i minst 3 (helst 5) år efter diagnos.
- Ej insulinberoende:
- Autosomalt dominant ärftlig:
Diabetes måste finnas hos en förälder (2 generationer) och helst hos far/morföräldrar eller barn (3 generationer)
Farmakologisk behandling vid typ 2 diabetes
- ökning av insulinkänslighet:
- biguanider (Metformin®, Glucophage®)
- glitazoner (Actos®)
- ökad insulinfrisättning:
- glinider (repaglinid, Novonorm®)
- SU-preparat (Amaryl®, Mindiab®)
- inkretinökning → ökad insulinfrisättning
- inkretinanaloger (Byetta®, Victoza®, Lyxymia®, inj Trulicity®, inj Bydureon®)
- DPP4-hämmare (Januvia®, Onglyza®, Galvus®, Trajenta®)
- öka glukosutsöndring i urin:
- SGLT2- inhibitorer (Jardiance®, Forxiga®, Invokana®)
- insulin
Metformin.
Hur verkar det och vad ska man tänka på?
- minskar insulinresistensen
- minskar glukosnybildning i levern
- ökar glukosupptag i muskulatur
- effekter i tarmen: GLP-1, gallsalter, laktat, mikrobiota
- sänker HbA1c ca 10 mmol/mol, inga hypoglykemier
- viktneutral
- måldos ca 2g/d, långsam dosökning minskar mag-tarm biverkningar
- OBS njurfunktion: dosminskning vid GFR < 45ml/min (www.egfr.se)
- får ej ges vid - kraftigt nedsatt njurfunktion (GFR< 30 ml/min)
- risk för dehydrering
- svår hjärt- och leversjd (risk för laktatacidos)
- OBS kontrastrtg
- interfererar med vit B12-upptaget, kontroll vart 2:a år
Ökning av insulinkänslighet: pioglitazon (Actos®)
- tillägg till metformin
- minskar insulinresistens
- troligen hjärt-kärlskyddande
- inga hypoglykemier
- ej beroende av njurfunktion
- sänker HbA1c 10 mmol/mol
- biverkningar:
viktuppgång (4-5 kg), vätskeretention, frakturer
Insulinfrisättare: SU-preparat (glimepirid (Amaryl®)
- lång erfarenhet, väldokumenterat, billigt, 1 dos/dag
- Långverkande, 24 tim
- ökar beta-cellens känslighet för glukos
- effekt förutsätter fungerande betaceller
- sänker HbA1c 10 mmol/mol
- viktuppgång 1-2 kg
- risk för svåra hypoglykemier vid njur- och leversvikt och vid hög
ålder - ge inte om GFR < 30 ml/min
Insulinfrisättare: glinider (Novonorm®, Repaglinid®)
- kortverkande insulinfrisättare
- ges direkt (0-15 min) före huvudmål 2-3 ggr/d
insulinfrisättning inom 30 min - låg insulinnivå mellan måltiderna
- effekt förutsätter fungerande betaceller
- kan med fördel kombineras med metformin
- ej beroende av njurfunktion
- sänker HbA1c ca 10 mmol/mo
DPP-4 hämmare minskar nedbrytning av GLP-1
(T Januvia®, T Galvus®, T Onglyza®, T Trajenta®)
- sänker HbA1c 5-8 mmol/l
- kardiovaskulärt neutrala
- inga hypoglykemier
- kan användas vid terminal
njursvikt
GLP-1 utsöndras från tarmen i samband med måltid och har följande glukosreglerande egenskaper:
Hjärnan:
- Ökar mättnadskänsla 3
Bukspottkörteln:
- Hämmar glukagonsekretionen från alfaceller efter måltid 3
Levern:
- Hämmar glukosproduktionen 3
Ventrikeln:
- Fördröjer tömning
Bukspottkörteln:
- Ökar glukosberoende insulinsekretionen från
betacellerna
GLP-1 analoger
- sänker HbA1c ca 10 mmol/mol, ingen risk hypoglykemier
- hjärt/kärlskyddande
- viktnedgång = lämpligt vid övervikt
- kan anv vid nedsatt njurfunktion, GFR≥ 15 ml/min (obs
lixisenatid och exenatid högre GFR-gräns) - GI-biverkningar
- ska ej kombineras med DPP-4 hämmare
SGLT2-hämmare
SGLT2-hämmare ökar glukosutsöndring i urinen
* sänker HbA1c 5-7 mmol/mol
* ingen risk för hypoglykemier
* viktnedgång 2-3 kg
* sänker BT
* sänker urat
* dålig glukossänkning vid nedsatt GFR < 45-60
* Ger osmotisk diures: utsöndring av ca 100 g glukos/dag = 400 kcal = 25 tsk
socker
* Ökar urinvolym
SGLT2-hämmare, ska sättas ut vid…
- Sätt ut vid större kirurgiskt ingrepp
- Sätt ut vid risk för dehydrering, spec v samtidig användn av
ACE/ARB/NSAID - undvik att inleda behandling vid misstanke om insulinbrist (höga
symtomgivande blodsocker och ofrivillig viktnedgång) - Kom ihåg risk för ketoacidos, ofta normoglykem
- Sätt ut vid kraftig viktnedgång
- Sätt ut om pat använder låg-kolhydrat diet
- Sätt ut vid svårläkta fot- och underbenssår, regelbunden fotvård
och uppföljning av fotstatus
SGLT2-hämmare och ketoacidos
- 2-4-7 ggr ökad risk vid DM2 (0,1 -0,3%)
- 9% risk DM1
- Ofta normoglykem
- Minskad insulin/glukagonkvot
- Ökad lipolys = ökad oxidation av FFA
- volymminskning
