Reumatoid arthritis Flashcards
Definition
- Kronisk autoimmun sygdom
- Inflammation i synoviale led
- Perifer og symmetrisk inflammation
- Samtidige ekstraartikulære og systemiske manifestationer
- Kan over tid medføre irreversibel leddestruktion
- nedsat livskvalitet
- øget mortalitet
Epidemiologi
- Incidens i DK: 2200 tilfælde/årligt
- Risiko stiger med stigende alder
-
Kønsforskel: Flest kvinder
- Kvinde/mand-ratio: 2-3:1
- Forskel i prævalens mellem etniske grupper
- Gennem de seneste år stigende prævalens. Kan skyldes nedsat mortalitet ⇒ Man lever længere tid med RA
Ætiologi
- Genetik spiller ingen vigtig rolle
- Rygning øger risiko ⇒ Forværrer prognosen
Patogenese
Generelt
- Ledslimhinden bliver tykkere
- Immunceller infiltrerer synovialmembranen
- Pannus formation
- Knogle og brusk bliver eroderet ⇒ Erosiv pannus
OBS: Ifølge denne figur er genetiske faktorer involveret i udviklingen af RA, men et tidligere slide med en undersøgelse konkluderer, at genetiske faktorer ikke spiller en betydende rolle.
Patogenese
Forklar citrullineringsproces
- Peptidyl arginine ⇒ Peptidyl citrulline
- Trigger immunaktivering
- Med antigenpræsenterende celle og makrofag
- Leukocytter rekruteres og inflammatorisk respons startes
- Stor produktion af cytokiner og auto-antistoffer i synovium (væsken i ledhulen)
- anti-CCP
- IgM reumafaktor
- Bruskdestruktion og knoglenedbrydning
- Leddet ødelægges
- Rygning fremmer denne proces.
Klassifikation
Hvad kræves for at algoritmen aktiveres?
Mindst ét led skal være hævet
Klassifikation
Mindst 1 led er hævet. Hvad fører med sikkerhed til diagnosen RA?
Pathway 1
- Symptomer kan ikke forklares med anden sygdom
- På røntgen ses der typiske erosioner
- ⇒ Diagnose: RA
Pathway 2
- Symptomer kan ikke forklares med anden sygdom
- På røntgen ses der IKKE typiske erosioner
- Yderligere klassifikationskriterier nødvendige
Diagnosen stilles ved at…
- Synovitis i mindst ét led
- Kan ikke forklares med anden sygdom
- Påvisning af antistoffer
- anti-CCP
- Høj CRP
- Høj SR
- Varighed af symptomer > 6 uger
Billede fra Lægehåndbogen
Kliniske manifestationer
Typiske symptomer
- Morgenstivhed
- Symmetrisk polyartrit
- Hævede led
- Smerte i led
- Nedsat funktion
- Polyartrit henviser til at typisk er flere led involveret
- Fører til irreversibel leddestruktion
Andre manifestationer
- Noduli rheumatici (seneknuder/subkutane knuder)
- Vaskulitis
- Keratoconjunctivitis sicca (tørre øjne)
- Muskelatrofi
- Osteoporose
- Pleuritis
- Diffus interstitiel lungesygdom
- Perikarditis
- IHS
- Hjertesvigt
Hvilke led er typisk involveret?
- MCP (metacarpophalangealled)
- PIP (proximale interphalangealled)
IKKE DIP
Forløb
Ubehandlet RA fører til irreversible ledskader:
- 10% efter 3 måneder
- 40% efter 1 år
- 60-90% efter 2 år
Forløbet af RA er meget variabelt for den enkelte
Mange patienter oplever varierende grad af sygdomsaktivitet med variabel grad af ledaffektion og funktionssvigt
Behandling
- Hurtig behandling med DMARD med henblik på at minimere leddestruktion og derpåfølgende funktionstab
- Er ikke kurativ
1. valg
- Methotrexat
Hvis dette ikke har effekt ⇒ Kombinere med andre DMARDS
-
Syntetiske DMARDS:
- Sulfasalazine
- Chloroquine
- Hydroxychloroquine
-
Targeterede syntetiske DMARDS:
- Mod JAK1 og JAK2 ⇒ Baricitinib
- Mod JAK 3 ⇒ Tofacitinib
-
Biologiske DMARDS:
- Mod TNF
- Mod IL-6-receptor
- Mod CD80 og CD86 (T-celle-co-stimulation) ⇒ Abatacept
- Mod CD20 (På B-celler) ⇒ Rituximab
DMARD = Disease Modifying Anti-rheumatic Drugs
Behandling
Hvad er 1.valg?
Behandling
Methotrexat har ikke ønsket effekt. Hvad så?
Kombinere med andre DMARDS.
Syntetiske DMARDS
- Sulfasalazine
- Chloroquine
- Hydroxychloroquine
- Leflunomide
Targeterede syntetiske DMARDS
- Mod JAK1 og JAK2 ⇒ Baricitinib
- Mod JAK 3 ⇒ Tofacitinib
Biologiske DMARDS
- Mod TNF
- Mod IL-6-receptor
- Mod CD80 og CD86 (T-celle-co-stimulation) ⇒ Abatacept
- Mod CD20 (På B-celler) ⇒ Rituximab
DMARD = Disease Modifying Anti-rheumatic Drugs
Behandling
Generel bivirkning ved DMARDs
- Øget infektionsrisiko
- Graviditet er absolut kontraindikation for Methotrexat
- Mange af dem påvirker leverfunktion
Hvad er targets for de forskellige DMARDS?
TNF-inhibitors
- Adalimumab
- Certolizumab
- Etanercept
- Infliximab
CD80/86-inhibitor ⇒ Hæmmer makrofag-aktivering
- Abacept
Hæmmer B-celler (Hæmmer CD20)
- Rituximab
Hæmmer JAK
- Baricitinib
- Tofacitinib
Hæmmer IL-6-receptorer
- Tocilizumab
- Sarilumab
Behandling
Så hvad er behandlingen helt overordnet?
- Hurtig administration af DMARDs
- Hyppig follow-up med systematisk monitorering sygdommens forløb
- Hurtigt øget behandlingen
- Kombinere behandling
- Hvis patient ikke responderer på DMARDS ⇒ Biologiske agenter (TNF-inhibitors, IL6-receptor-inhibitors, CD80/86-inhibitors, CD20-inhibitors)
- Hvis første præparat ikke har effekt ⇒ Skifte til second line
- Noget med glukocorticoider
Antistoffer
Angiv de vigtigste antistoffer ved RA
- IgM reumafaktor
- Anti-CCP
De kan måles 14 år inden diagnose
Antistoffer
Hvad skal vides om IgM reumafaktor?
- 75-90% af patienter med RA er RF-positive
- Er ikke specifikt for RA
- 50% af RA-patienter udvikler antistoffer inden de får diagnosen
- Bestemmes med ELISA
Hvad er positiv IgM RF?
- Når [RF] > [RF] hos 5% af normale raske
- Cut-off: 15 IU/ml
Antistoffer
Hvad skal vides om anti-CCP?
- Samme som ACPA (Anti-citrullineret Protein Antibody)
- Autoantistoffer mod citrullinholdige peptider
- Høj specificitet for RA
- Kan identificeres uden tilstedeværelse af RF
- Tidlig udifferentieret arthritis kan være positiv for anti‐CCP
- Man har altså anti-CCP uden samtidig RA, men i øget risiko for at udvikle RA
- → Tidlig diagnostik af RA
Antistoffer
Hvilken rolle spiller Arginine?
- Ved inflammation ⇒ Arginin bliver enzymatisk omdannet til Citrulline
- Dette citrullin kommer så til at eksistere som Vimentin, Fillagrin-peptider og virale citrullineret peptider.
- anti-CCP eller ACPA er autoantistoffer mod disse citrullinerede peptider ⇒ Biomarkør for reumatoid artritis
- Noget med at man arbejder på at blokere omdannelse af Arginin, så man i fremtiden kan forebygge udvikling af RA
- anti-CCP = anti-cyklisk-citrullineret peptid*
- ACPA= Anti‐cyclic citrullinated peptide antibody*
Hvad du bare SKAL vide om inflammatorisk arthritis
Overvej RA
- Hos alle med ledsmerter, morgenstivhed og hævelse af bindevæv (soft tissue)
Vigtigt med
- Tidlig diagnose
- Tidlig behandling med DMARDS og kortikosterioder
- Patient skal have hurtig adgang til specialist ved evt. flares
Hvornår kan kirurgi komme på tale?
Fremskreden sygdom
Behandlingsalgoritme
Ved skal tages med fra denne figur?
- Diagnose af RA
- Initial behandling: Methotrexat
- Så kan det gå godt ⇒ Nedtrapning efter 1-2 års remission
- Hvis ingen bedring ⇒ Behandling intensiveres ⇒ Kombinere med andre præparater
- Hvis det går godt ⇒ Nedtrapning efter 1-2 års remission
- Sidste mulighed: Biologisk behandling evt. i kombination med methotrexat
Hvilken effekt har glukokortikoider?
Slides
- Intra-articulær glucocorticoid ⇒ Stopper inflammation lokalt ⇒ Stor effekt
Lægehåndbogen
- Glukokortikoder + analgetika = Symptom-modificerende
- DMARDS + kortikosterioder = Sygdomsmodificerende
Diagnostik
Er ultralyd og MR bedre end klinikeren?
Nej, ikke bedre end en dygtig kliniker.
Forskel mellem RA og psoriasis artrit
- RA er sero-pos
- Psoriasisgigt er sero-neg (negativ anti-CCP og IgM RF)
- Store led ved psoriasisgigt, små led ved RA.
- DIP er involveret ved psoriasisgigt. Det ses ikke ved RA
- Asymmetrisk ved psoriasisgigt
- Symmetrisk ved RA
Co-morbiditet
Hvilke andre sygdomme er RA associeret med?
- RA-patienter har øget risiko for AMI, hjertesvigt og andre kardiovaskulære sygdomme
- Svarer til diabetikeres forøget risiko
- Diabetikere har pakkeforløb mod co-morbiditeter, men det har RA-patienter ikke
- RA-patienter bliver dermed “tavse” iskæmiske patienter. De holder op med at dyrke sport, da dette er forbundet med smerter. Dette i modsætning til den klassiske hjertepatient, der oplever brystsmerter ved sport.
Co-morbiditet
RA-patienter har altså en øget kardiovaskulær risiko.
Hvad kan dette skyldes?
- Anti-CCP og IgM Reumafaktor trigger en mekanisme i karvæggen.
- Det virker lidt som aterosklerose/plaque-dannelse
Hvad skal tages med fra denne figur?
- Minimere brug af: Binyrebarkhormon og NSAID.
- Motion, som passer til RA-symptomer
- Stoppe rygning
- Klarlægge kardiovaskulær risiko
- Behandle komorbiditeter (diabetes, hypertension)
- Behandle forhøjet kolesteroltal (statiner)
- Anvende DMARDS, under hensyntagen til CVD (Methotrexat er fint).
- Generelt bare standse RA
Co-morbiditet
Hvad kan siges om lungesygdomme og RA?
Patienter med RA og dertil associeret lungesygdom ⇒ 5-års-mortalitet på 40%
Co-morbiditet
Hvad kan siges om KOL og RA?
- Vi har 36.000 RA-patienter i DK
- 10% af dem har KOL.
- Mortaliteten for RA-patienter med KOL er højere, end mortaliteten for RA-patienter uden KOL.
Co-morbiditet
Hvad kan siges om osteoporose og RA?
- Knogleskørhed.
- Øget hyppighed ved leddegigt (RA).
- RA-patienter bliver screenet.
Hvorfor?
- Osteoporose er en følge af behandlingen (kortikosteroider)
- Men er samtidigt en følge af selve sygdommen
