Respirology Flashcards
Comment diagnostique-t-on l’asthme?
Limitation variable du flux d’air (airflow);
- Au moins au une fois durant le processus diagnostic, confirmer Tiffeneau réduit (spirométrie maintenant nécessaire au Dx)
Variabilité; soit
- Réversibilité avec bronchodilatateur (10-15 minutes après 200-400 mcg ventolin) -> amélioration du VEMS 200mL et >12%
- Variabilité du débit de pointe (peak flow) => variabilité excessive du PEF BID sur 2 semaines (normale <10%)
- Test de provocation bronchique ou à l’exercice positif (méthacholine)
- Amélioraiton de la fonction pulmonaire après traitement anti-inflammatoire (augmentation VEMS >12% ET 200 mL ou PEF >20% après 4 semaines de traitements)
- Variation excessive de la fonction pulmonaire entre les visites (>12% et 200 cc de variation dans le VEMS)
Quelles sont les valeurs diagnostiques du test à la méthacholine?
On recherche une diminution du VEMS de 20%
- PC20 < 4mg/mL = POSITIF (Dx d’hyperréactivité)
- PC20 4-16 = bordeline
- PC20 > 16 = négatif
Quelles sont les valeurs diagnostiques du challenge à l’exercice?
Chute du VEMS de >10% ET <200mL de la base (rarement utilisé)
Quels sont les critères d’un asthme bien contrôlé?
Exacerbations diurnes; <2j/semaine
Exacerbations nocturnes; <1 nuit/semaine et léger
Activité physique; normal
Exacerbations; légères et non-fréquentes
Absentéisme 2re asthme; aucun
Besoin d’un bêta-agoniste courte action; < ou = 2 doses/semaine
VEMS ou PEF; > ou = 90% de la meilleure valeur personnelle
Variation diurne du PEF; <10-15%
Éosinophiles dans sputum; <2-3%
Quels sont les différents paliers de traitement de l’asthme? *changement 2020!
Palier 1; BACA+corticos inhalés au besoin (Symbicort; formoterol+budénoside. Reste le reliever de tous les steps) -> PAS ventolin Palier 2; Glucocorticoïdes inhalés faible dose (<250mcg/j). 2e ligne; antileukotriènes Palier 3; BALA + glucocorticoïdes inhalés faible dose . 2e ligne; Gluco faible dose+ anti-leukotriènes ou gluco dose moyenne. *PAS DE BALA SEULS -> augmentent mortalité Palier 4; Gluco moyenne dose (251-500mcg/j) + BALA 2e ligne;corticos inhalés haute dose, tiotropium adjuvant ou LTRA adjuvant Palier 5 (asthme sévère); Gluco haute dose (>500mcg/j) + BALA et considérer adjuvants (voir Tx asthme sévère); omalizumab (xolair) si allergies, tiotropium, anti-IL5/55, anti-IL4R). 2e ligne; ajouter corticos per-os en considérant effets 2re
Quels sont les traitements non-pharmacologiques possible dans l’asthme?
- Confirmer Dx, éduquer, faire plan écrit
- Perte de poids, exercice
- Éviter les allergènes/triggers, immunothérapie anti-allergène
- Cessation tanagique
- Vaccination
- Éviter AINS (et peut-être bêta-bloqueurs)
- Contrôler comorbidités (RGO, obésité, DPN)
Après combien de temps de contrôle peut-on “step down” le palier de traitement? Que doit-on vérifier avant de l’augmenter?
Si Sx contrôlés durant deux mois et faible risque d’exacerbation, considérer redescendre de palier.
Avant d’augmenter; vérifier adhérence et technique d’inhalation + s’assurer que le non-pharm est optimisé.
Quelles sont les évidences p/r aux corticostéroïdes inhalés en asthme (quels avantages ont été prouvés)?
- Diminue les exacerbations, les hospitalisations et les symptômes
- Améliore la qualité de vie et les TFR
- Diminue la mortalité liée à l’asthme
Nommer un effet secondaire dangereux des LTRA
Augmente le risque suicidaire chez les adolescents et les adultes
Quelle est la différence entre un asthme non-contrôlé et un asthme sévère?
Asthme non-contrôlé (souvent secondaire à non compliance ou trigger persistant)
- Mauvais ctrl des Sx OU
- Exacerbations fréquentes et sévères (>= 2 dans la dernière année nécessitant stéroïdes PO) OR
- Une exacerbation sérieuse nécessitant hospitalisation dans la dernière année
- Diminution soutenue du airflow (VEMS <80% du personnal best ou limite inf de la normale post bronchodilatateur)
Asthme sévère (environ 5% des asthmatiques)
- Asthme nécessitant traitement avec corticos inhalés haute dose + 2e contrôleur durant la dernière année, ou des stéroïdes PO durant >50% de l’année pour éviter de devenir non-contrôlé ou étant non-contrôlé malgré traitement
Quelles sont les investigations devant être faites en cas d’asthme sévère?
- IgE totaux
- Décompte éosinophiles périphériques
- Éosinophiles du sputum et FeNO ou disponible
Quel est le traitement de l’asthme sévère?
- Tiotropium vaporiseur si asthme non-contrôlé malgré ICS/BALA
- Macrolides pour asthme non-contrôlé malgré ICS/BALA (évidences limitées que l’utilisation chronique pourrait réduire la fréquence des exacerbations)
- Agents biologiques (Anti-IgE si IgE élevé et allergies, IL-5 ou IL-4/IL-3 si éosino élevés)
- Cortico PO faible dose
- Thermoplastie bronchique; rôle demeure pas clair, seulement dans centres spécialisés
Comment traite-t-on l’asthme saisonnier?
Débuter ICS dès le début des Sx, poursuive ad 4 semaines après la fin de la saison du pollen
Comment traite-t-on l’asthme induit à l’exercice?
Salbutamol pré-exercice, si insuffisant LTRA pré-exercice, si insuffisant tenter ICS réguliers
Quelles sont les conséquences de l’asthme chez la femme enceinte?
Règle des 1/3; 1/3 pire, 1/3 idem, 1/3 mieux.
Exacerbations plus courrantes, surtout au 2e trimestre
Risque de pré-éclampsie augmentée
Risque de préterme augmenté
Risque de petit poids de naissance augmenté
Comment traite-t-on l’asthme chez la femme enceinte?
Traitement idem à non-gravide. Ne pas cesser ICS, DONNER corticos PO si exacerbations
Quelle est la triade associée à l’asthme à l’aspirine? Comment les traite-t-on?
Triade de Samter; - Asthme - Polypes nasaux - Sensibilité aux ASA/AINS Traitement idem, habituellement très bonne réponse LTRA. Éviter AINS/ASA, désensibilisation prn
Quelles sont les caractéristiques et le traitement d’une dysfonction des cordes vocales?
- Stridor d’apparition abrupte pouvant être mal diagnostiqué comme de l’asthme; ne répond que partiellement aux Rx d’asthme, pas trigger, spirométrie normale et test méthacholine négatif
- Dx via laryngoscopie -> adduction des cordes vocales à l’inspiration
Tx; éducation, modification de comportement, orthophonie, traiter RGO
Quelles sont les caractéristiques de l’aspergillose allergique bronchopulmonaire (ABPA)?
Complique l’asthme (ou FK), exacerbations récurrentes, expecto brunâtres avec cylindres
Critères;
- Asthme
- Infiltrats pulmonaires
- Précitipitines à aspergillose sur la peau et dans le serum
- Augmentation des IgE totaux et IgE spécifiques à l’aspergillus >1000
- Éosino augmentés
- Bronchiectasie centrale
Quel est le traitement de l’ABPA?
Prednisone +/- itraconazole
Qu’est-ce que le syndrome de dysfonction respiratoire réactif (RADS)?
Forme aiguë d’asthme induit par les irritants (souvent occupationnel) entrainant une réponse rapide après une seule exposition à haute dose aux vapeurs, gaz ou fumées (versus asthme induit par les irritants qui prend plusieurs exposition)
Dure > 3 mois
Traiter comme exacerbation d’asthme
Comment pose-t-on le Dx de MPOC?
Spirométrie nécessaire; Tiffeneau <70% post bronchodilatateur (VEMS/CVF)
Quels sont les niveaux de sévérité en MPOC?
Tiffeneau post-bronchodilatateur <70% +
- Léger; VEMS >= 80% valeur prédicte
- Modéré; 50% <= VEMS < 80% prédit
- Sévère; 30% <= VEMS <50% prédit
- Très sévère; VEMS <30% prédit
Quels sont les buts du traitement de la MPOC?
- Prévenir la progression de la maladie (arrêt tabagique seulement)
- Réduite la fréquence et la sévérité des exacerbations
- Soulager l’essoufflement
- Améliorer la tolérance à l’exercice et aux AVQ
- Traiter les exacerbations et les complications de la maladie
- Améliorer l’état de santé
- Réduire la mortalité
Outre la spirométrie, quel test diagnostic devrait être fait dans un contexte de MPOC?
Déficience en alpha-1-antitrypsine (une fois)
Quelles sont les interventions non-pharmacologiques pour le traitement de la MPOC? Lesquelles augmentent la survie?
- ; augmentent la survie
- Arrêt tabagique* et vivre dans un environnement sans fumée
- Réhabilitation pulmonaire * et demeurer physiquement actif
- Supplémentation en oxygène *
- Vaccination
- Auto-gestion et éducation
- Revoir la technique d’inhalation
- Soins de fin de vie
Quels sont les critères pour l’oxygénation à domicile?
- Hypoxémie sévère (PaO2 <55) OU
- PaO2<60 avec oedème aux chevilles bilatéral, cor pulmonale ou Hct >56%
Quels sont les avantages de la réhabilitation pulmonaire?
- Thérapie la plus efficace pour améliorer la dyspnée, la capacité à l’exercice et l’état de santé
- Réduit les exacerbations si débuté <4 semaines après EAMPOC
- Augmente la survie comparé à traitement usuel <4 semaines pour EAMPOC
Décrire l’échelle de dyspnée du MMRC
0: Pas d’essoufflement dérangeant sauf à l’exercice intense
1: Essoufflement lorsque se dépêche sur terrain plat OU en montant une pente légère
2: Marche plus lentement que personne du même âge à plat à cause de l’essoufflement OU doit s’arrêter pour respirer lorsque marche à même vitesse sur plat
3: Doit s’arrêter pour respirer après avoir marché environ 100m ou après quelques minutes à plat
4: Trop essoufflé ou sortir de la maison OU essoufflé à l’habillement
Quels sont les critères pour être à haut risque d’EAMPOC?
2 exacerbations ou plus dans la dernière année OU 1 ou plus ayant requis hospitalisation
Quelles molécules sont favorisées chez les patients avec MPOC stable chez qui on souhait réduire le fardeau de la maladie, augmenter l’activité physique et améliorer la santé?
- Monothérapie: LAMA > LABA (prévient mieux les exacerbations)
- LAMA/LABA si Sx persistants malgré monothérapie
- Triple thérapie recommandée si Sx persistants malgré LAMA/LABA
- Considérer stepdown si pas d’amélioration des Sx, mais à éviter si haut risque d’exacerbation
Dans quel cas l’association LABA/ICS serait-elle préférée à LAMA/LABA en MPOC?
Si asthme concomitant
Quel est le rôle des corticos en monothérapie dans la MPOC?
Aucun + associés avec risque augmenté de pneumonie
Quels sont les bénéfices associés aux thérapie orales (PDE-4i, PDE-5i, mucolytiques) dans le traitement des Sx de la MPOC stable?
Pas d’évidence d’efficacité pour les Sx
Quelles sont les recommandations de molécules pour les MPOC à haut risque d’exacerbation?
Monothérapie non conseillée
Bi thérapie; LAMA/LABA > LABA/ICS, sauf si exacerbation passée avec éosino > 300
Monter à triple thérapie si insuffisant
Quelles sont les indications p/r à la réduction des paliers de traitement (stepdown) en MPOC à haut risque d’exacerbation?
Incertain.
- Si ICS débuté sans indication, step down
- Si ICS débuté avec indication, don’t step down
- Si Eo > 300, don’t step down
- Si step down, suivre de près
Que faire si les exacerbations de MPOC se poursuivent malgré triple thérapie?
Recommandé;
- Roflumilast (atteintion diarrhée et perte de poids)
- N-acetyl-cystéine
Suggéré;
Thérapie orales
- Azithomycine (attention QTC, ototoxicité, culture du sputum pour Nontuberculous mycobacterial (NTM))
Non recommandé;
Pas de rôle de la théophylline dans la prévention des exacerbations!
Quelles sont les interventions prouvées dans la préventions des EAMPOC (et donc recommandées)?
- Vaccination annuelle contre influenza
- Réhaiblitation pulmonaire (si exacerbation récente < 4 semaines)
- Éducation et gestion de cas
- Pharmacothérapie inhalée
Quelles interventions ne doivent PAS être utilisées en MPOC (ne fonctionnent pas ou sont délétères)?
- Corticos systémiques > 30j post-exacerbation initiale
- Éducation sans gestion de cas
- Télémonitoring
Chez quels patients MPOC le vaccin contre le pneumoccoque devrait-il être offert?
Tous les patients > 65 ans
Comorbidités significatives
VEMS <40%
Quels sont les critères dignostiques de l’overlap asthme-mpoc?
Requis;
- Diagnostic de MPOC considérant les facteurs de risque, l’histoire et la spirométrie
- Histoire d’asthme (sx ou diangostic)
- Tiffeneau post bronchodilatateur <0,7
Supporte mais pas requis;
- Amélioration de 200cc ou 12% rapportée avec bronchodilatateur
- Éosino salive >3%
- Éosinophiles sanguins >300cellules/microL (courant ou documenté)
Quelle est la première ligne de traitement pour l’overlap asthme-mpoc? Que faire si les Sx persistent?
LABA-ICS
Si Sx réfractaire, ajouter LAMA
Chez quels patients MPOC la ventilation non-invasive devrait-elle être considérée?
Chez patients avec hypercapnie chronique et sévère (PCO2>=52) et histoire d’hospitalisation pour insuffisance respiratoire aiguë (réduit ré-hospit, pourrait réduire mortalité)
Quelles sont les évidences par rapport à la chirurgie de réduction du volume pulmonaire?
Augmente la survie chez les patients avec maladie prédominant aux lobes supérieurs ayant une faible capacité à l’exercice post-réhabilitation
Quelles sont les indications d’une transplantation pulmonaire chez les patients MPOC?
Score Bode 7-10 et soit
1; hospitalisation avec MPOC avec pCO2 >50
2; Hypertension pulmonaire/cor pulmonare malgré oxygénation supplémentaire
3. VEMS < 20% avec DLCO <20%
Quelles sont les indications d’antibiothérapie en EAMPOC?
Doit avoir les 3 Sx cardinaux suivants (ou seulement 2 si purulence présente);
1. Augmentation de la dyspnée
2. Augmentation des expectorations
3. Augmentation de la purulence des expectorations
(dans le fond, purulence
+ un autre)
Doivent également être donnée si patients nécessitent ventilation mécanique invasive ou non invasive
Quelle est la durée de l’antibiothérapie pour les EAMPOC?
5-7 jours
Quelles sont les indications d’une corticothérapie pour les EAMPOC?
Exacerbation modérée à sévère
Quels sont les bénéfices de la corticothérapie pour les EAMPOC?
- Réduit la durée de l’exacerbation
- Augmente le VEMS
- Réduit le séjour à l’hôpital
Quelle est la posologie et la durée du traitement de corticothérapie pour les EAMPOC?
Prednisone PO équivalent 40mg/j pour 5-7 jours (ne pas dépasser 7 jours)
Quelles sont les indications de thérapie avec BiPAP chez les MPOC?
Si un parmi;
- pH <= 7,35 avec pCO2 >=45
- Dyspnée sévère (insuffisance respiratoire imminente)
- Hypoxémie persistante malgré supplémentation en oxygène
Quel pourcentage des fumeurs peuvent atteindre une cessation tabagique sans aide pharmacologique?
3%
Quelle est la première ligne de traitement en arrêt tabagique? Quelle est la durée suggérée?
Varencicline(supérieur à patch seule). Suggéré d’utiliser varencicline + patch
Suggéré de commencer traitement avec varencicline avant même que le patient souhaite cesser de fumer au lieu d’attendre.
Traitement prolongé (>12 semaines) recommandé plsu que standard (6-12)
Quelle est la définition des bronchiectasies?
Maladie respiratoire chronique caractérisée par un syndrome clinique de toux, production de mucus et infection bronchique, et radiologiquement par une bilatation anormale et permanente des bronches.
