Critical Care & Toxicology Flashcards
On suspecte une intoxication chez un patient. Quels sont les investigations à demander d’emblée?
- FSC, E+, HCO3-, créat, LFT, CK, toponines, glucose
- Gaz artériel + lactates
- Osmolalité sérique, urée
- B-HCG au besoin
- Urine/serum tox avec TOUJOURS asa, acétaminophène et EtOH
- ECG 12 dérivations
- Analyse d’urine incluant cristaux
- Considérer CT tête, surtout si LOC
Calculer Gaps
Quelle est la prise en charge immédiate d’une suspicion d’intox?
- ABC, accès IV, monitoring cardiac continu, O2, sonde urinaire
- Collier cervical si LOC
- Considérer DON’T; dextrose, oxygène, naloxone, thiamine
- Traitement spécifique à la toxine (diminuer l’absorption, augmenter l’élimination, antidotes)
- Appeler centre anti poison et psychiatrie
Quels sont les signes et symptômes d’une intox aux antidépresseurs tricycliques?
Réaction antichollinergique, donc;
- Red as a beet
- Dry as a bone; rétention urinaire, diminution des bruits intestinaux
- Mad as a hatter; sédation, confusion, délirium, hallucinations
- Blind as a bat; mydriase, pas de réponse à la lumière
- Hot as a desert; hyperthermie
- Convulsions
- Hypotension
- Arythmies; tachy sinusale, QRS élargi -> TV/FV
Quelles sont les trouvailles attendues dans les investigations d’une intox aux TCA?
- Acidose respi via diminution du niveau de conscience
- ECG très utile
- Niveaux sériques de TCA peu utiles
Quelles sont les trouvailles à l’ECG associées à une intox aux TCA?
QRS > 100
- si >100; 26% ont des convulsions
- si >160; 50% ont des arythmies
Grand R en AVR*
S profond et étendu (deep slurred) en I et AVL
R/S >0,7 en AVR
Brugada type I (RBBB, downslope ST depression VI-3)
Quels sont les traitements spécifiques pour une intox aux TCA?
Prise en charge de base, +
Décontamination
- Considérer charbon activé si présentation dans les 1-2h suivant l’intox (CI si AEC, perforation intestinale ou obstruction intestinale)
Pas d’antidote, pas de façon d’augmenter l’élimination
Comment traite-t-on l’AEC et les convulsions dans l’intox aux TCA? Quel traitement pour les convulsions est contre-indiqué?
Si GCS 8, intuber
Si convulsions;
- Débuter par Ativan ou diazépam, ajouter infusion de midazolam si réfractaire
- Ajouter infusion propofol si réfractaire
- Ajouter barbituriques si réfractaire
- * NE PAS DONNER PHÉNYTOINE (Dilantin); augmente toxicité cardiaque
Comment traite-t-on la tachycardie à QRS larges associée à l’intox aux TCA?
- NaHCO3 1-2mEq/kg IV -> si QRS s’amincit, débuter infusions (3 ampoules dans D5) à 250cc/h
- Si échec; sulfate de magnésium
- Si échec, lidocaine 1,5 mg/kg en bolus puis 1-4mg/min (antiarythmiques classe IA, IC et III sont CI (dont amio)
- Si échec et instable; émulsion lipidiques
Quelles sont les indications de NaHCO3 dans les intox aux TCA? Comment est-il administré?
Si - QRS >100 - Arythmie ventriculaires - Hypotension Bolus de 1-2 ampoule (1-2mEq/kg) puis infusion à 250 cc/h pour pH 7,50-7,55
Quels sont les signes et symptômes d’une intox à l’éthylène glycol?
- AEC
- Hématurie franche, douleur au flanc, oligurie
- Sx liés à l’hypocalcémie
- Paralysie des nerfs crâniens
Quels sont les signes et symptômes d’une intox au méthanol?
- AEC
- Atteinte rétinienne entraînant cécité
- DPAR
- Mydriase
- Éclat rétien (retinal sheen)
- Hyperémie du disque optique
Quel est le ddx d’une intox avec trou anionique augmenté et trou osmolaire N?
- Acétaminophène
- Salicylates
*Méthanol et éthylène glycol si osmoles déjà métabolisées
(Cétones, lactates)
Quel est le ddx d’une intox avec trou anionique et trou osmolaire augmentés?
- Éthylène glycol
- Méthanol
- Propylène glycol
(Acidocétose diabétique ou alcoolique, IRC terminale sans MCAS)
Quel est le ddx d’une intox avec trou anionique normal mais trou osmolaire augmenté?
- Alcool isopropyl
- Éthanol
(hyperprotéinémie ou hyperlipidémie sévère)
Comment peut-on “décontaminer” une alcool toxique?
Traitement de base, +
Décontaminer;
- Peu de rôle, on peut tenter aspiration gastrique si <60 minutes
Comment peut-on augmenter l’élimination d’un alcool toxique?
L’acidémie permet aux métabolites de pénétrer les organes, donc BIC!
- NaHCO3 1-2mEq/kg puis infusion 150-250cc/h pour pH 7,35
Inhibition de l’alcool déshydrogénase (bloque la transformation en métabolites)
- Fomépizole ou éthanol
- Hémodialyse (retire l’alcool et ses métabolites)
Quelles sont les indications du fomépizole dans une intox aux alcools toxiques?
- Niveaux sériques de méthanol >6,2 mmol/L ou d’éthylène glycol >3,2 mmol/L OU
- Histoire récente d’ingestion de quantité toxique de méthanol ou d’éthylène glycol et trou osmolaire >10 OU
- Suspicion d’ingestion et 2 des suivants;
- > pH <7,3 OU bic <20 OU gap osmolaire > 10 OU cristaux urinaires d’oxalate
Quelles sont les indications d’hémodialyse dans un contexte d’intox aux alcools toxiques?
Acidose métabolique à trou anionique élevée avec évidence de dommage aux organes “end organe dommage” low threshold
Quels sont les niveaux sériques correspondant à une intoxication à l’éthanol?
4-10 mmol/L
Quels sont les traitements pour une intox à l’alcool isopropyl?
Traitement de support seulement
Quels sont les s&sx précoces d’une intox aux salicylates?
- Tinnitus
- N&Vo
- Hyperventilation
- Fièvre
Quels sont les s&sx tardifs d’une intox aux salicylates?
- Coma/convulsions
- Oedème pulmonaire non cardiogénique
- Arythmies
- Thrombocytopénie
- IRA
Quel est l’effet des salicylates sur le LCR? Comment remédier à cet effet?
Entraînent discordance entre les glucose sérique et celui du LCR; la glycémie du LCR peut être jusqu’à 33% plus basse que le glucose sérique, entraînant oedème cérébral +/- convulsions;
donner glucose**
Quelles sont les trouvailles paracliniques d’une intox aux salicylates?
Niveaux sériques de salicylates;
- Toxicité clinique si > 2,9-3,6 mmol/L
- Suivre les niveaux sériques q2-4h ad amélioration clinique
Gaz artériel/veineux
- D’abord alcalose respiratoire via stimulation centre respi
- Puis acidose métabolique à gap anionique élevé avec découplage de la phophorylation oxidative
Quelles peuvent être les causes d’une acidose respiratoire dans un contexte d’intox aux salicylates?
- Acute lung injury
- Dépression du SNC
- Overdose mixte (ex benzo, EtOH, TCA)
Quelle est la prise en charge pour la décontamination lors d’une intox aux salicylates?
- Charbon activé (1g/kg ad 50g PO/TNG) dans les 2h de présentation
Quelle est la prise en charge pour augmenter l’élimination dans un contexte d’intox aux salicylates?
Alcaliniser les urines et le sang
- Viser pH sérique 7,4-7,5, ne pas dépasser 7,55
- Viser pH urinaire 7,5-8,0
Donner 1-2mEq/kg NAHCO3 IV puis débuter infusion à 250 cc/h (surveiller Na, K et Ca)
- Corriger hypokaliémie avant alcalisation (sinon reins vont réabsorber K et excréter H+, empêchant alcalinisation)
Hémodialyse
Quelles sont les indications d’hémodialyse dans une intox aux salicylates?
- Niveaux sériques >7,2 mmol/L
- Hypoxémie nécessitant O2
- AEC
- IRA avec niveaux >6,5 mmol/L
- Détérioration progressive des SV
- Débalancement acidobasique ou électrolytiques sévère malgré traitement approprié
- Compromis hépatique avec coagulopathie
Quels sont les S&Sx du syndrome sérotoninergique? En combien de temps s’installe-t-il? En combien de temps est-il résolu?
- Sx autonomiques (tachycardie, hypertension, vomissement, fièvre, diarrhée, diaphorèse)
- Hyperréactivité neuromusculaire (tremblements, rigidité musculaire MI > MS, myoclonies, hyperréflexie, babinski bilat, clonus oculaire)
- AEC (anxiété, agitation, restless, désorientation)
Onset en 24h, fin en 24h
Quels sont les S&Sx du syndrome neuroleptique malin? En combien de temps s’installe-t-il? En combien de temps est-il résolu?
Tétrade FARM
1. Fièvre (>38, souvent >40)
2. Autonomic (tachy, TA labile, dysarythmies, diaphorèse)
3. Rigidité (tuyau de pomb/roue dentée, HYPOréflexie, pas de clonus)
4. Mental status; agitation délirium, catatonie, coma
Onset en quelques jours à quelques semaines, résolution en 2 semaines
Quels sont les médicaments prédisposant à un syndrome sérotoninergique?
- ISRS
- Amphétamines, cocaine, MDMA, Levodopa
- TCA, ISRN, IRND
- Tramadol, Meperidine
- Millepertuis (St John’s wart)
- IMAO
- Agonistes directs de la sérotonine (triptans, ergot, fentanyl, buspirone)
Quels sont les médicaments prédisposants au syndrome neuroleptique malin?
- Toutes les classes de neuroleptiques
- Agents antiémétiques (domperidone, metoclopramide, procholpérazine)