Respiratorni sistem Flashcards
Pneumociti
Epitelne ćelije respiratornih alveola. Pneumociti tipa I su brojniji, i predstavljaju ljuspaste, tanke ćelije koje oblažu 95% površine alveolarnih membrana. Uglavnom su zadužene za samu razmenu gasova. Ostalih 5% otpada na nešto veće, okrugle pneumocite tipa II koji su manje brojniji, ali koji luče plućni surfaktant, koji oblaže zidove alveola, čineći ih prohodnim i sprečavajući njihovo urušavanje ili kolaps. Od pneumocita tipa II se takođe obnavljaju pneumociti tipa I u oštećenjima.
Atelektaza (Kolaps)
Atelektaza podrazumeva kolaps, povlačenje i smanjenje plućnog tkiva usled neodgovarajuće ekspanzije (nekorišćenja) vazdušnih prostora i alveola. Izaziva direktan prelazak neoksigenisane, arterijske krvi u oksigenisanu, vensku krv, zbog čega nastaju šantovi i hipoksijska stanja. Može biti resorpciona (aspiriranje stranog tela, sluzav ili mukopurulentni čep, prisustvo intraluminalnog tumora), pa distalno od opstrukcije dolazi do atelektaze. Može biti i kompresivna, kada u pleuri postoji sadržaj koji sprečava širenje plućnog tkiva (hidrotoraks, pneumotoraks, pleuritis, bazalna atelektaza usled pomeranja dijafragme naviše). Treća vrsta je kontrakciona, kod koje usled čestih infekcija dolazi do masivne fibroze, i zamene funkcionalnog plućnog tkiva vezivnim. Resorpciona i kompresivna su, ukoliko se ukloni primarni uzrok, reverzibilne, dok je kontrakciona nepovratna.
Akutni respiratorni distres sindrom (ARDS)
ARDS podrazuma akutno, difuzno oštećenje alveolarnih membrana i endotela plućnih kapilara, što rezultuje smanjenom ventilacijom, hipoksijom i cijanozom. Razmena gasova se normalno dešava preko dve membrane: alveolarnog epitela i kapilarnog endotela. Kod ARDS-a, mora doći do oštećenje jedne ili obe od ovih membrana. Sam mehanizam i uzrok nastanka nisu još uvek razjašnjeni, ali se veruje da postoji velika razlika između proinflamatornih i antiinflamatornih molekula. Mutacije na nivou gena za tranksripcioni faktor NF-kB su primećene u određenim plućnim makrofagima kod osoba s ARDS-om. Ovaj faktor, previše eksprimiran u svom mutiranom obliku, navodi makrofage na sintetisanje zapaljenskih citokina i interleukina poput IL-1 i TNF molekula, što dodatno privlači cirkulišuće monocite, limfocite i neutrofile. Na ovaj način se stvara inflamatorna reakcija i fibrinozni eksudat na nivou alveolarne membrane i endotela kapilara, što oštećuje sve ćelije koje učestvuju u njihovoj izgradnji. Veruje se da su posebno oštećeni pneumociti tipa II zbog delovanja reaktivnih oblika kiseonika, ispuštenih od strana neutrofila, pa usled povrede ćelija koje sintetišu surfaktant, dolazi do kolapsa alveola. Antioksidansi i antiinflamatorni mehanizmi poput katalaze i superoksid-dismutaze mogu delovati, ali su oni uglavnom nedovoljno efikasni. Makroskopski posmatrano, pluća su tamno-crveno prebojena, pomalo edematozna i hiperemična. Na mikroskopskom pregledu se primećuje masovni infiltrat, neprohodne alveole i stvaranje velike količine hijalinih membrana. Ove membrane su posledica taloženja fibrina, proteina plazme, razloženih komponenti plućnog intersticijuma i ćelijskog detritusa. Slične manifestije se mogu videti i kod dečijeg, infantilnog oblika akutnog respiratornog distres sindroma. Kasnije je moguće primetiti i resorpciju oštećenog materijala, povećanu fibrozu i ožiljavanje, što rezultuje stvaranjem ožiljačnog tkiva. Prognoza je relativno loša, i određeni napadi se mogu završiti smrću. Ukoliko osoba preživi, dolazi do sve većeg taloženja hijalinih membrana i zamene funkcionalnog plućnog tkiva vezivnim, što dodatno utiče negativno na plućnu funkciju. Jedino ukoliko se napad preživi, a polja fibroze nisu velika, uz odgovarajuću terapiju se može plućna funkcija vratiti u normalu kroz nekoliko meseci.
Plućni emfizem
Plućni emfizem podrazumeva drastično proširenje disajnih puteva distalno od terminalne bronhiole, uz destrukciju zidova alveola. Usled patoloških promena na nivou zidova respiratorne bronhiole, alveolarnih duktusa i sakulusa, prolazak vazduha kroz njih ih širi i zadržava se u njima, prilikom čega je veoma teško izdahnuti ga tokom ekspirijuma. Sam emfizem, anatomski, zahvata acinus, odnosno deo koji se nalazi distalno od terminalne bronhiole. Ponekad može zahvatiti celokupni lobulus, koji se sastoji od 3 do 5 acinusa. U odnosu na to koji deo acinusa zahvata, može biti centroacinusni, panacinusni, distalni i iregularni, od kojih su samo prva dva značajna za kliničke manifestacije. Kod centroacinusnog su centralni ili proksimalni delovi acinusna zahvaćeni proširenjem (najčešće respiratorna bronhiola) što znači da kod ovakvih acinusa postoje emfizematozni delovi i fiziološki normalni delovi. Ovakav tip se često javlja u apikalnim delovima pluća, može se proširiti u panacinusni oblik i često je rezultat samog pušenja, bez kongenitalnog nedostatka A-1-antitripsina. Panacinusni zahvata celokupni acinus, tako da nema fiziološki normalnih delova. Češće se nalazi na nivou bazalnih, donjih delova pluća i češće je rezultat kongenitalnog nedostatka A-1-antitripsina, ili povezanog nedostatka s pušenjem. Distalni (paraseptalni) emfizem zahvata takođe donje delove, ali se nalazi subpleuralno, i može da dovede do međusobnog spajanja proširenih alveola kroz Konove pore, odnosno septe. Često dovodi do stvaranja bula. Iregularni emfizem ne poseduje specifičnu anatomsku distribuciju već se nasumično rasprostranjuje, a i povezan je s nasumičnim stvaranjem lezija i ožiljaka. Emfizem nastaje onda kada postoji disbalans između proteinaza i antiproteinaza, i disbalans između antioksidanasa i prooksidanasa. Prvi slučaj potvrđuje činjenica da nedostatak A-1-antitripsina povećava šanse za emfizem. Ukoliko nešto aktivira neutrofile na nivou pluća, koji luče tkivne metalo-proteinaze i elastaze, usled nedostatka molekula koji ograničava dejstvo ovih enzima, destrukcija acinusa je povećana i stvara se panacinusni emfizem. Na sličan način deluje i pušenje, koje je hemoatraktantno za neutrofile i stimuliše njihovo sintetisanje ovih proteaza i oslobađanje slobodnih radikala, a inhibira delovanje A-1-antitripsina (čak i kada ga ima dovoljno) i antioksidantnih mehanizama. Pluća su često uvećana i proširena u određenom segmentu u zavisnosti od toga koji emfizem je prisutan. U početku dolazi do dispneje, kašlja i bola u grudima, uglavnom onda kada nema bronhitične komponente, pošto emfizem i bronhitis mogu delovati zajedno. Ovakvi ljudi hiperventiliraju i mogu disati adekvatno jedino kada se nagnu napred u sedećem položaju prekrštenih ruku, i nazivaju se ‘‘ružičastim dahtačima’’. Ukoliko postoji bronhitična komponenta (radi se o hroničnoj opstruktivnoj bolesti pluća - COPD), može doći do hipoksije, hiperkapnije, plućne hipertenzije i plućnog srca, odnosno cor pulmonale. Ovakvi pacijenti se nazivaju ‘‘plavim naduvenkom’’.
Hronični bronhitis
Hronični bronhitis je bolest pušača i ljudi koji žive u zagađenim gradovima. Više se definiše na osnovu funkcionalnih nego morfoloških promena, i podrazumeva dugotrajan, produktivan kašalj tokom 3 meseca, najmanje dve uzastopne godine. Može biti jednostavan hronični bronhitis, koji je najčešći, gde dolazi do velike sekrecije mukoidnog sadržaja bez začepljenja disajnih puteva. Ukoliko su bronhije hiperreaktivne i senzitive na bronhokonstriktore in vivo, radi se o astmatičnom bronhitisu. S druge strane, hronični bronhitis se često manifestuje s emfizemom, pa se govori o hroničnoj opstruktivnoj bolesti pluća (COPD). Sastojci duvanskog dima i smoga u zagađenim sredinama deluju na peheraste ćelije i mukoidne respiratorne žezde većih, proksimalnijih bronhija, izazivajući njihovu hipertrofiju i hiperplaziju. Ovo dovodi do hipersekrecije mukoidnog, gustog, viskoznog sadržaja koji opstruira lumen disajnih puteva i negativno utiče na prolaznost vazduha, što je najkarakterističnija komplikacija hroničnog bronhitisa. Pored toga, dolazi i do stvaranja zapaljenskog infiltrata bogatog limfocitima, monocitima i neutrofilima zbog delovanja štetnih i toksičnih supstanci. Primećene su i određene mutacije u genu za sintetisanje mukusa. Što se tiče morfoloških promena, bronhije su uvećane, edematozne i hiperemične. Sluz ponekad može da stvara mukopurulentni čep, kada dolazi do potpune blokade disajnog puta. Česta komplikacija je ‘‘slivanje’’ i ‘‘silaženje’’ ovakvog sadržaja do nižih, distalnijih i užih diajnih puteva, što dodatno remeti plućnu ventilaciju. Ovakvo stanje se naziva hronični bronhiolitis. Stanje se može i gradirati u odnosu na Ridov koeficijent, koji meri odnos debljine parabronhijalnih žlezda i debljine samog zida bronhije. U fiziološki normalnim uslovima, nije veći od 0,4. Kod osoba koje nemaju emfizemsku komponentu, dolazi do već spomenutog produktivnog kašlja uglavnom bez ventilacionih poremećaja. Ukoliko hronični bronhitis deluje zajedno s emfizemom, dolazi do hipoksije, hiperkapnije, porasta plućnog pritiska i razvijanja plućne hipertenzije, što dovodi do cor pulmonale. Često se i ovde može videti manifestacija ‘‘plavog naduvenka’’.
Astma
Astma je hronično, inflamatorno oboljenje koje pogađa respiratorne puteve srednjeg promera, odnosno bronhije. Izaziva bronhokonstrikciju usled njihove hiperreaktivnosti na određene molekule in vivo i in vitro, može da izazove dispneju, zviždanje i hipersekreciju mukusa, pa je stvaranje mukopurulentnih čepova relativno često. Dolazi i do intenzivne zapaljenske reakcije, prilikom čega se stvara inflamacioni infiltrat bogat eozinofilima, po čemu se može praviti razlika u sadržaju infiltrata u odnosu na emfizem ili hronični bronhitis. Takođe, promene kod astme se smatraju reverzibilnim, što nije slučaj s COPD. Posmatrajući uzroke astme, ona se može podeliti na atopijsku i neatopijsku. Atopijska astma je češća, ali ‘‘alergeni’’ koji je izazivaju su i dalje uglavnom nepoznati. Zna se da dolaze iz spoljašnje sredine i da u procesima ranog (akutnog) odgovora i kasne faze izazivaju patološke promene. Naime, antigen koji izaziva atopijsku astmu biva inhaliran, pa aktivira plućnu Th2 subpopulaciju T-limfocita, koja počinje da sintetiše citokine i interleukine poput IL-4 i IL-5, koji zatim u saradnji s B-limfocitima dovode do intenzivnije produkcije Ig-E. Ovi molekuli se zatim povezuju za svoje receptore na površini plućnih mastocita, gde tokom ponovnog izlaganja antigenu dolazi do unakrsnog ukrštanja Ig-E i degranulacije mastocita, koji oslobađaju svoje medijatore i deluju na povećanje sekrecije sluznih žlezda, bronhokonstrikciju i povećanje permeabilnosti krvnih sudova. Ovo se smatra reakcijom ranog (akutnog) odgovora. Medijatori mastocita, između ostalog, podrazumevaju leukotriene (bronhokonstriktori i vazodilatatori), histamin (vazodilatator) i prostaglandine. Acetilholin, oslobođen od strane plućnih nervnih završetaka deluje takođe na glatke mišićne ćelije u zidovima bronhija, izazivajući njihovu kontrakciju. Mastociti takođe sekretuju i citokine koji privlače veliki broj eozinofila, čime se obezbeđuje reakcije kasne faze, 4-8 časova nakon inicijalne senzibilizacije. Eozinofili zatim nastavljaju da sintetišu supstance poput eozinofilnog katjonskog proteina ili eozinofilne peroksidaze, što dodatno oštećuje komponenete bronhija, i održava astmatični napad čak i onda kada alergen više nije prisutan u okolini pacijenta. Neatopijska astma, s druge strane, je izazvana materijama poput lekova, ili intenzivnim fizičkim naporom, virusnim infekcijama, izrazito hladnim ili izrazito toplim vazduhom. Dosta je ređa, i ne primećuje se velika količina cirkulišućeg Ig-E molekula, kao ni striktno odvojene faze ranog i kasnog odgovora, ali su celularni mehanizmi vrlo slični kao i s atopijskom astmom. Moguće je da se napad izazove i aspirinom ili profesionalnom izloženošću. Markoskopski, pluća su često hiperinflatirana, jer se pacijent bori da udahne vazduh ali ga ne može izdahnuti tokom ekspirijuma. Primećuje se mikroskopski ‘‘remodeliranje membrana’’, gde dolazi do zadebljanja bazalne membrane alveola, taloženja kolagena i fibrina na nivou intersticijuma, kao i hipertrofija ili hiperplazija glatkih mišićnih ćelija u zidovima bronhija. U alveolarnom sadržaju se mogu primetiti Kuršmanove spirale (spiralno raspoređen deskvamovani epitel) i Šarko-Lajdenovi kristali (nakupljeni proteini eozinofila). Bolest više ometa normalan život nego što je smrtonosna, ali ukoliko se radi o perzistentnom, dugotrajnom napadu (status asthmaticus) moguće je i da nastupi smrt.
Bronhiektazije
Bronhiektazije predstavljaju trajna, ireverzibilna proširenja disajnih puteva, što dovodi do dispneje i progresivnog kašlja s mukopurulentnim ispljuvkom. Razlikuje se u odnosu na emfizem po tome što su ovde pogođeni disajni putevi srednjeg promera, odnosno bronhije, dok su kod emfizema prošireni delovi distalno od terminalne bronhiole, odnosno acinusi. Bronhiektazije mogu nastati ukoliko postoji opstrukcija disajnog puta (sluzni čep, intraluminalni tumor, strano telo), pa na lokalnom mestu opstrukcije disajni put ostaje trajno proširen. Mogu nastati i kao komplikacije nekih kongenitalnih stanja, poput cistične fibroze (sekrecija gustog, viskoznog sadržaja koji okludira i širi respiratorni put), hipogamaglobulinemije (nedostatak zrelih B-limfocita, samim tim i antitela, što čini organizam podložnijim infekcijama) kao i Kartagenovog sindroma (urođeni defekt u kojem cilije na ćelijama ne funkcionišu adekvatno, pa je mehanizam čišćenja respiratornog epitela inhibiran - a ovo je udruženo s muškim sterilitetom). Najčešći mehanizam nastanka bronhiektazija je opstrukcija koja prethodi razarajućoj infekciji. Ukoliko, na primer, postoji rast intraluminalnog tumora, on oštećuje cilijarni sistem, inhibira mehanizam ‘‘čišćenja’’ i stvara ‘‘pogodno tlo’’ za razvoj infekcije. Infekcija koja se zatim nastanjuje (izazvana streptokokom, pneumokokom ili klebsielom) dovodi do stvaranja intenzivnog zapaljenskog infiltrata i oslobanja zapaljenskih medijatora, koji vrše oštećenje i degradaciju komponenti zidova alveola, što dalje uslovljava njihovo širenje i progresiju stvaranja bronhiektazije. Najčešće su ovim procesom zahvaćeni bazalni delovi pluća, i češće su pogođeni vertikalniji disajni putevi. Oni ponekad mogu biti i do 4 puta više prošireni nego u fiziološki normalnom stanju. Sve ovo izaziva subjektivni osećaj nedostatka vazduha, progresivno iskašljavanje mukopurulentnog sadržaja koji može biti specifične boje i mirisa. U progresivnim oblicima, kada su veće površine pluća zahvaćene, moguće je doći do hipoventilacije, samim tim do hiperkapnije i hipoksemije, povećanja krvnog pritiska na nivou pluća koji polako uvodi u hroničnu plućnu hipertenziju, što izaziva cor pulmonale.
Difuzna intersticijska bolest pluća
Spada u restriktivne bolesti pluća. Podrazumeva hronično, intenzivno i dugotrajno delovanje iritirajućeg agensa koji dovodi do povećane fibroze plućnog intersticijuma, prilikom čega se funkcionalno plućno tkivo zamenjuje vezivnim. Ovo smanjuje plućnu komplijansu, to jest sposobnost tkiva da se ekspandira i skuplja tokom disajnih pokreta, što dovodi do dispneje. Ukoliko se proces nastavi, pojavljuje se i ‘‘brisanje’’ plućnih kapilara, što izaziva hipoventilaciju, a samim tim i hipoksemiju, hiperkapniju, porast plućnog krvnog pritiska i razvoj hronične plućne hipertenzije, što dovodi do cor pulmonale. Proces uvek inicijalno započinje alveolitisom, odnosno zapaljenjem alveola. Infektivni agens (najčešće) aktivira plućne makrofage, koji zatim luče hemoatraktantne citokine i interleukine, koji privlače dodatne monocite, limfocite i neutrofile, koji stvaraju zapaljenski infiltrat. Neutrofili pretežno nastavljaju da sintetišu molekule poput proteaza, elastaza, reaktivnih oblika kiseonika, pa se stvara difuzno oštećenje intersticijuma. U jednom momentu, kako bi se ograničilo oštećenje, makrofagi počinju da sekretuju faktora rasta, poput fibroblastnog faktora rasta (FGF) koji deluje stimulatorno na fibroblaste. Oni zatim intenziviraju svoju aktivnost, sintetišu kolagenska vlakna, elastin, ekstracelularni matriks i osnovnu supstancu, pa se na mesto oštećenog (prethodno zdravog) intersticijuma stvara vezivno, manje rastegljivo tkivo.
Pneumokonioza izazvana ugljenom prašinom
Pneumokonioza izazvana ugljenom prašinom se može naći kod radnika u rudnicima uglja ili kod onih koji žive u zagađenim gradovima. Ovo je najčešća pneumokonioza, a čestice uglja su dovoljno velike da se talože na mestima bifurkacije bronhija i bronhiola dosta dug period pre pojave kliničkih simptoma, pošto su čestice visoko inertne i slabo reaguju s okolnim ćelijama. Manifestacije mogu da počnu od asimptomatske antrakoze, preko jednostavne pneumokonioze kopača uglja (CWP) sve do progresivne masivne fibroze (PMF). Kod asimptomatske antrakoze se i dalje ne primećuju plućna oštećenja, ali na radiografiji ili preparatima se mogu videti raspoređeni, tamnije prebojeni makrofagi koji su fagocitovali čestice uglja i rasporedili se parabronhijalno i uz limfne čvorove. CWP se već manifestuje nešto značajnijim plućnim oštećenjem, jer se stvaraju ugljene mrlje (veća nakupina antrakotičnih makrofaga) i ugljeni čvorići (antrakotični makrofagi s nataloženim fibrinom i kolagenom). Mrlje i čvorići često mogu izazvati centroacinusni emfizem. Najteži oblik, PMF nastaje kada makrofagi izazovu intenzivnu zapaljensku reakciju lučeći zapaljenske citokine i interleukine, koji privlače neutrofile, dodatne monocite i limfocite, nakon čega se stimuliše i fibroza i zamena plućnog tkiva vezivnim, pa ono dobija saćast izgled. Većina ljudi ne stigne do ovog finalnog stadijuma i gotovo je asimptomatska, eventualno postoji povremena dispneja. Ukoliko dođe do stadijuma fibroze, verovatno je i ‘‘brisanje’’ plućnih kapilara, hipoventilacija s hipoksemijom i hiperkapnijom, razvitak plućne hipertenzije i nastanak cor pulmonale. Pušenje ne povećava šansu za razvoj karcinoma, što je razlika u odnosu na pneumokoniozu izazvanu silicijumom ili azbestom.
Pneumokonioza izazvana silicijumom
Silikoza je jedna od najčešćih bolesti profesionalne izloženosti. Silicijum u industrijama može da bude prisutan u amorfnim i kristaloidnim oblicima, a u formi kvarca je najčešći i najtoksičniji. Ukoliko je udružen s nekom drugom supstancom (npr. ruda hematin sadrži gvožđe s silicijumom), izaziva manja oštećenja. Mehanizam patološke promene je isti kao i kod svih pneumokonioza: čestice se talože na bifurkacijama bronhija, makrofagi ih detektuju, fagocituju i izazivaju zapaljensku reakciju, koja ukoliko je hroničnog toka može dovesti do progresivne masovne fibroze, PMF. Strukture koje se primećuju na preparatima su silikonski čvorići, jasno ograničeni, svetlo prebojeni nodusi (ponekad su tamniji ukoliko su udruženi s taloženjem ugljene prašine) s vrtložnim rasporedom silicijuma i kolagena, kao i s amorfnim, slabo prelamajućim centrom, što je značajan dijagnostički faktor. Ovakva polja ponekad mogu i kalcifikovati. Limfnom drenažom, određena količina silicijuma može preći u regionalne limfne čvorove i izazvati slične promene, koje dovode do fibroze, inkapsulacije i kalcifikacije celokupnog limfnog čvora (‘‘ljuska od jajeta’’). Ovaj finalni stadijum se retko dogodi, ali je moguće da se promene šire i nakon prestanka izlaganja silicujumu. Tada usled PMF može nastatai hipoventilacija, hiperkapnija s hipoksemijom, plućna hipertenzija i cor pulmonale. Takođe, silikoza je povezana s većom osetljivošću na bacil tuberkuloze - delom zato što oslabljuje imunitet domaćina, a delom zato što se veruje da je mikrosredina bogata silicijumom, kakvu i silikoza kreira, pogodna sredina za razvoj mikobakterija. Veruje se da postoji i kancerogeni potencijal.
Pneumokonioza izazvana azbestom
Azbestoza predstavlja jednu od najtežih formi pneumokonioza. Nalazi se kod radnika koji rade s azbestom, na brodovima ili na termoizolaciji, pa spada u bolesti profesionalne izloženosti. Postoje dva osnovna oblika azbesta koja se koriste u industriji: serpentin i amfibol. Seprentin, koji se češće koristi, ima spiralno uvijenu strukturu, rastvorljiv je i taloži se u gornjim partijama pluća. Zbog ovih karakteristika, cilijarnom sistemu i makrofagima je dosta lakše da metabolišu i oslobode se ovog oblika nego amfibola, pa je serpentin povezan s boljom prognozom. Amfibol, s druge strane, je prav, krt i slabo rastvoran, zahvata donje partije pluća s vertikalnim disajnim putevima pa ga je teže metabolisati ili izbaciti, s toga je toksičniji. Kao i sve pneumokonioze, azbest aktivira zapaljensku reakciju preko makrofaga, što stvara inflamatorni infiltrat, oštećenje tkiva i sledstvenu fibrozu, koja može preći u progresivnu i masivnu (PMF). Na plućima se primećuju azbestni čvorići, nakupine spiralnih molekula s nanizanim nodulusima i gvožđem, koje potiče od makrofaga. Često se ove promene primećuju subpleuralno, i u okviru azbestoze su promene pleure uobičajena pojava. Stvaraju se pleuralni plakovi i pleuralne efuzije, što je rizik za razvitak pleuralnog mezotelioma. Gotovo uvek pri dijagnozi ovog karcinoma postoji dugotrajno izlaganje azbestu uz udruženo hronično pušenje. Postoji takođe i rizik za pojavu bronhokarcinoma ili laringealnom karcinoma. Epidemiološki podaci pokazuju da su u riziku za razvoj neoplazije čak i osobe koje žive ili su u direktnom kontaktu s radnikom izloženom azbestu. Ukoliko ne postoje znakovi tumorske transformacije, razvijaju se hipoventilacija, hiposkemija s hiperkapnijom i plućna hipertenzija uz cor pulmonale, sve usled progresivne masivne fibroze.
Sarkoidoza
Sarkoidoza podrazumeva sistemsku bolest, gde su multipli organi i tkiva zahvaćeni jasno ograničenim, nekazeifikujućim granulomima. Često su osnovni periferni znaci bilateralna limfadenopatija i promene plućnog intersticijuma, pa se bolest opisuje u okviru restriktivnih bolesti pluća. Epidemiološki podaci pokazuju da češće oboljevaju mlađi od 40 godina, češće Evropljani (Danci i Šveđani), i da je ovo jedna od retkih plućnih komplikacija koja zapravo može biti inhibirana pušenjem. Etiologija je nepoznata, ali se veruje da postoji genetska predispozicija povezana s imunološkim poremećajima, koja se ispoljava nakon izlaganja odgovarajućem antigenu. Taj antigen senzibiliše plućnu Th-1 subpopulaciju T-limfocita, koja započinje sintezu molekula poput IL-1 i INF-G koji aktiviraju monocite i makrofage. Ćelije alveola i plućnog epitela rade isto. Ovo vodi stvaranju nakupina ovih ćelija na lokalizovanoj površini, uz minimalnu zapaljensku reakciju, čime se i formira sam granulom. Ukoliko se izvrši kožni test senzibilizacijom kandide (što kod većine ljudi izaziva lokalnu, minimalnu reakciju), kod osoba s sarkoidozom se primećuje anergija, zbog masovne migracije Th-1 subpopulacije i makrofaga u pluća. Ne zna se još uvek koji antigen ovakvu reakciju izaziva. Na nivou intersticijuma, stvaraju se nekazeifikujući granulomi s monocitima, makrofagima i džinovskim ćelijama u centru granuloma, a Th-1 subpopulacija i brojni fibroblasti se nalaze na periferiji. U centru se takođe mogu primetiti i Šaumanova tela (laminarne, kalcifikovane inkluzije) kao i asteroidna tela (zvezdaste formacije u citoplazmi džinovskih ćelija), što je značajan dijagnostički znak. Širenje ovakvih granuloma utiče na plućnu komplijansu, dovodi do smanjene elastičnosti, hipoventilacije, hiperkapnije s hipoksemijom i cor pulmonale. Ostale manifestacije podrazumevaju crvenkaste, bolne osipe na prednjim strana potkolenica (eritrema nodosum) kao i rozikaste ljuspice na obrazima, licu i usnama. Moguće je da postoje promene i na nivou oka, gde dolazi do iritisa, sicca sindroma (smanjeno suzenje), parotitisa, kserostomije (suvih usta) i oštećenja optičkog živca. Čvorovima su takođe zahvaćeni i jetra i slezina. Prognoza je uz rano otkrivanje i lečenje dobra. Glavni problemi su bol oštećenje vida i plućni poremećaji.
Plućna embolija
Većina embolusa koja dospeva u plućnu cirkulaciju su trombne prirode, i potiču iz dubokih vena nogu - najčešće poplitealne vene. Ne zna se kolika je prava incidencija plućnih tromboembolusa, jer većina njih može proći nedetektovano bez manifestacija ili posledica. Osobe koje su u riziku obuhvataju imobilisane bolesnike, koji provode dosta vremena u ležećem položaju, osobe koje su preživela masovne traume, opekotine i frakture donjih ekstremiteta, trudnice pred porođaj ili žene koje često uzimaju kontracepticvnu terapiju, kao i oni oboleli od diseminovanih kancera ili poremećaja koagulacije. Samo oštećenje i manifestacije plućne tromboembolije zavise od veličine embolusa, a samim tim i krvnog suda koji je zahvaćen. Ukoliko je zahvaćena sama plućna arterija ili njena veća, lobarna grana, dolazi do razvitka akutne plućne hipertenzije i akutnog cor pulmonale, usled čega odmah nastupa smrt, bez da se prethodno i stvore određene morfološke promene. Arterije srednjeg kalibra često ne dovode odmah do smrtnog ishoda, ali dovode do promene na nivou disajnih puteva i alveola distalno od mesta okluzije. Često dolazi do hemoragijskog oštećenja, atelektaze i krvarenja, što utiče na samu ventilaciju. Smrt jedino nastupa ukoliko je fibrinolotička aktivnost poremećena i ne dolazi do razlaganja tromboembolusa posle određenog perioda. Ukoliko su zahvaćene najmanje arterije i arteriole, tromboembolija prolazi bez simptoma, dokle god je bronhijalna cirkulacija (nutritivni krvotok pluća) očuvana. Poremećaj bronhijalne cirkulacije u momentima okluzije drugog krvnog suda štiti plućno tkivo od ishemijskom oštećenja, tako da kod patoloških promena i funkcionalnog i nutritivnog krvotoka, nastaje infarkt pluća. On podrazumeva jasno ograničeno polje ishemijske, koagulacione nekroze oblika klina ili trougla, s bazom okrenutom ka pleuri, a vrhom ka plućnom hilusu ili mestu okludiranog krvnog suda. U početku je tamno-crveno prebojen, izdignut i mekane konzistencije, da bi kasnije usled lize eritrocita i ožiljavanja postao bleđi i tvrđe konzistencije. Na površini pleure iznad plućnog infarkta se često nalazi pleuralna ploča nastala fibrinoznim eksudatom. Ovo je slučaj s samo 1-5% plućnih tromboembolija, većina prolazi bez posledica, mada je neophodno često se kretati i koristiti antikoagulantnu terapiju ukoliko se radi o rizičnoj grupi. Plućna embolija takođe može biti izazvana i drugim embolusima - sastavom amnionske tečnosti, tumorima, stranim telima, gasovima, parazitskim cistama, itd…
