Rénal Flashcards
Facteurs de risque de la néphropathie induite par agent de contraste iodé (NIACI)
- Grand âge
- Maladie rénale chronique préexistante
- Diabète
- Insuffisance cardiaque
- Myélome multiple
- Haute dose (> 100 ml) d’agent de contraste (ex: interventions coronaires
percutanées) - Réduction de la perfusion rénale:
- déplétion volémique
- utilisation concomitante AINS ou diurétique ou IECA
- Utilisation concomitante de médicaments néphrotoxiques (atb aminosides)
- Insuffisance hépatique
Quelles sont les manifestations cliniques de la NIACI
- Augmentation précoce et légère de la créatinine sérique : dans les 24-48h
après exposition au produit de contraste iodée → insuffisance rénale aigue (IRA)
habituellement légère
Diminue entre 3 a 7 jours suivant exposition - Non-oligurie : IRA généralement légère donc pt non oligurique habituellement
- Oligurie si IRA modérée/sévère en NIACI (+ rare): souvent chez pt connu pour
insuffisance rénale chronique (IRC) - Sédiment urinaire compatible avec NTA (nécrose tubulaire aiguë) :
- Cylindre de cellules granulaires et épithéliales
- Cellules épithéliales tubulaires rénales libres
* l’absence de ces éléments au sédiment urinaire n’exclut pas une NIACI* - Autres manifestations possibles:
- Hyperkaliémie
- Acidose
- Hyperphosphatémie
Quelle est la principale complication de la NIACI
IRA sévère
Comment poser le dx de la NIACI
Dx clinique basé sur créatinine sérique → augm caractéristique dans les 24-48 h post
exposition
Le clinicien doit s’assurer d’exclure autres causes de NTA:
* Athéroembolie rénale (Dans contexte administration produit contraste intra-artériel
(angiographie))
* NTA ischémique
* Néphrite interstitielle aigue
* Changements pré-rénaux 2nd ajustement IECA ou ARA
Quelle est la PEC de la NIACI
Tx de support
* Élimination
* Évitement d’autres atteintes rénales potentielles
* Évaluation et gestion hémodynamique et électrolytique
* Ajustement approprié de la médication en fonction du DFGe
* Surveillance des signes et Sx urémiques: chez pt avec IRA modéré-sévère
En incontinence urinaire, quels sont les éléments à questionner et à rechercher à l’HMA et l’EP
Durée et modalité miction
Transit intestinal
Rx
Atcd chx gyneco et pelvienne
Journal miction peut aider
Abondance de la fuite
Sx associés: dysurie, hématurie, odeur nauséabonde…
E/P
Examen neuro : état mental, marche, MI, neuropathie périphérique, rachis
Pelvis
OGE : vaginite atrophique, hypermobilité urétrale, faiblesse plancher pelvien,
prolapsus organe
Rectum : TR: fécalome, masse rectale, HBP, nodules prostatiques
Comment établir le dx d’incontinence
DX clinique/journal des mictions
Important de trouver la cause pour orienter la PEC
examens pour r/o causes:
SMU-DCA
Créatinine
Résidu post-mictionnel
Révision Rx
Imagerie (r/o masse pelvienne ou abdominale, selon Hx et E/P)
Quel est le premier choix de tx en incontinence et en quoi consiste t’il
1 traitement conservateur:
Rééducation vésicale :mictions programmées, entraînement vésical
Physiothérapie périnéale
Limiter apports liquidiens : avant de sortir, 3h avant coucher
Éviter liquide qui stimulent la vessie (caféine)
Boire 1,5-2L eau / jours (éviter urine hypertonique qui irrite la vessie)
*Voir 2e ligne de tx mais souvent +ES que d’effets positifs sur le problème
Quelle clientèle la vessie hyperactive affecte le plus
Les femmes âgées
Quels sont les sx/manifestations cliniques de la vessie hyperactive
- Impériosité mictionnelle (urgence)
- Pollakiurie
- Incontinence ou ø
- Nycturie
Parfois: - Débit faible
- Rétention urinaire
- Vessie trabéculée
- # Résidu post-mictionnel > 50 mlPeut simuler chez- homme: prostatisme- femme : incontinence d’effort
Comment établir le dx de la vessie hyperactive?
Même que incontinence:
DX clinique/journal des mictions
Important de trouver la cause pour orienter la PEC
examens pour r/o causes:
SMU-DCA
Créatinine
Résidu post-mictionnel
Révision Rx
Imagerie (r/o masse pelvienne ou abdominale, selon Hx et E/P)
Première ligne de tx vessie hyperactive
1 Tx conservateur :
Physiothérapie périnéale / exercices du plancher pelvien
Habitudes de vie (perte de poids si indiqué, cessation tabagique)
Changements comportementaux : entrainement vésical, mictions programmées
Traiter atrophie vaginale si présente
Quels sont les options de tx médicamenteux vessie hyperactive
2e choix si tx conservateur pas efficace:
- Agoniste beta-adrénergique (ø couverts RAMQ habituellement): Réponse max en 12 sem
- Stimulation des récepteurs vésicaux responsables de la relaxation des muscles lisses
- Effets 2nd: céphalée, nausées, diarrhée, constipation, rhinorrhée /
nasopharyngite, HTA (avec mirabegron(Myrbetriq) ø avec vibegron) (Gemtesa ø
dispo Canada) - Privilégier chez pers. âgée
-Antimuscariniques : (habituellement couverts) réponse max en 4-6 sem
* Sous-type d’anticholinergique: bloque stimulation des récepteurs muscariniques par l’acétylcholine et réduit la contraction des muscles lisses de la vessie
* Fésotérodine (Toviaz), Oxybutynine (Ditropan), Solifénacine (Vesicare), Toltérodine, (Detrol), trospium (Trosec)
* Effets 2nd: xérostomie, sécheresse oculaire, constipation, risque démence chez patient avec TNC et personne âgée
Si pas de réponse référence en uro
Qu’est-ce qui distingue une infection urinaire non compliquée d’une infection urinaire compliquée?
Infection urinaire aigue, sporadique ou récidivante chez une femme adulte en bonne santé sans égard à son âge
VS compliquée =
Infection urinaire qui survient chez la femme enceinte, l’enfant ou l’homme ou toute personne ayant une anomalie anatomique ou fonctionnelle de l’appareil urinaire / immunossuprimée ou db mal contrôlé
Quels sont les facteurs de risque de cystite chex l’adulte vs l’enfant (jeune vs âgé)
Adultes
* Sexe féminin
* Relation sexuelle
* Atcd infection urinaire
* Usage condom avec
spermicide, spermicide seul
ou diaphragme
* Diabète
* Anomalie structurelle ou
fonctionnelle des voies
urinaires
Jeunes enfants
* Malformations et obstructions voies
urinaires
* Prématurité
* Sonde urinaire
* Absence de circoncision (chez garçons)
* Reflux vésico-urétéral de haut grade
* Troubles gastro-intestinaux:
constipation et Hirschsprung
Enfants plus âgés
* Diabète
* Traumatismes
* Rapports sexuels (fille)
Quels sont les principaux sx de cystite chez adultes vs personnes âgées
Adulte
* Dysurie (Sensation de brûlure et douleur à la miction)
* Pollakiurie
* Hématurie
* Douleur sus-pubienne
* Urine trouble ou malodorante
Pts âgés
Chute, changement comportement, changement état conscience
Quels sont les sx cystite chez les enfants en fonction de l’âge
N-né
ø spécifique : prise alimentaire insuffisante, diarrhée, retard de croissance,
vomissements, léger ictère, léthargie, fièvre, hypothermie
< 2 ans
Sx mal localisés → vomissements, diarrhée, Dlr abdominale, urines nauséabondes, fièvre
> 2 ans
Dysurie, pollakiurie, hématurie, rétention urinaire, Dlr sus-pubienne, mictions
impérieuses, prurit, incontinence, énurésie, urine nauséabonde
Quels sont les éléments à évaluer à l’EP cystite
Adulte
EG
SV
Évaluer sensibilité angle costovertébral (punch rénal)
Évaluer sensibilité abdominale et sus-pubienne
OGE (si pt sexuellement actif et Hx non convaincante) : mobilisation col, recherche
leucorrhée anormale, lésion méat urinaire/pénis
TR (homme) : prostatisme ?
Enfant
SV
EG
Abdomen
OGE
En cystite le principal examen dx est la bandelette quels sont les éléments à valeur prédictive positive vs les éléments à valeur prédictive négative
Bonne valeur prédictive positive
(90%) si :
* Présence d’estérases leucocytaires
* Nitrites
* Avec Sx urinaires de novo
Bonne valeur prédictive négative
(90%) si:
* Absence d’estérases leucocytaires
* Absence de nitrite
Dans quelles contextes on doit faire DCA en cystite vs ne pas le faire
- Facultative si → cystite non compliquée ou cystite récidivante
- Recommandée si → cystite compliquée (homme, enfant) ou à risque de le devenir, présence
de Sx persistants ou échec au Tx ATB, combinaison de Sx et signes cliniques mais bandelette
urinaire négative, voyage récent dans zone à risque de bactéries multirésistantes avec Sx
urinaires - Éviter chez → porteur de sonde à demeure (sauf si urosepsis)
+ si >108
Pas de DCA de contrôle si Sx résolus
Pour envisager tx prophylaxique: DCA nécessaire pour prouver Dx et anomalies
anatomiques ou fonctionnelles exclues
Si Hx hématurie: faire SMU dans les 3 mois suivant l’infection pour r/o autre étiologie
hématurie si persistance
Quels sont les DDX de la cystite?
Patient sexuellement actif: ITSS
Femme ménopausée : atrophie vaginale, descente d’organe (urétrocèle, cystocèle,
prolapsus utérin, rectocèle)
Homme: prostatite (TR)
Enfants: abus sexuel, constipation
fille: vulvite
Quel est le tx de la cystite
ATB selon résistance locale, ne doit pas dépasser 20% pour être acceptable
* Ne pas traiter une bactériurie asx
Échec au traitement:
* Mesures hygiéno-diététiques (hydratation abondante, hygiène personnelle, mictions
post-coïtales)
* R/o anomalies anatomiques ou fonctionnelles de l’arbre urinaire
* Envisager antibioprophylaxie post-coïtale x 6 mois OU Tx auto-instauré OU
antibioprophylaxie continue x 3-6 mois
Ces facteurs augmentent le risque de résistance bactérienne:
* Usage récent d’antibiotiques
* Voyage dans zone géographique à risque élevé d’antibiorésistance (Moyen-Orient,
Extrême-Orient, sous-continent Indien, Afrique Sub-saharienne)
* Hospitalisation récente
PEC de la cystite en pédiatrie
Selon atcd de l’enfant & Hx de la maladie: toujours envisager évaluation par imagerie pour
r/o anomalie arbre urinaire
Toujours faire DCA pour confirmer Dx et avoir antibiogramme
Si enfant septique: réf CH pour Tx IV et observation
< 2 ans (surtout< 6 mois): ref CH pour investigation STAT puisque Sx habituellement non
spécifiques
Quels sont les facteurs de risque de la PNA
Adulte:
* Grossesse
* Hospitalisation
* Instrumentation voies urinaires récente (sonde)
* Anomalies voies urinaires (fonctionnelles ou structurelles)
* Diabète
* Atcd PNA
Enfant:
* Reflux vésico-urétral
* Instrumentation voies urinaires récente (sonde)
* Anomalies voies urinaires (fonctionnelles ou structurelles)
* Diabète
* Atcd PNA
Quels sont les sx de la PNA
- Sx de cystite (pas tjrs présents)
- Fièvre
- Frissons
- Dlr au flanc
- Sensibilité angle costovertébral
- Nausées/ Vomissements
- Fatigue marquée
- Malaise général
- Sx atypiques: Dlr épigastrique ou abdominale basse
Pts âgés :
Chute, changement comportement, changement état conscience
Quels sont les éléments à rechercher à l’ep PNA
Adulte:
EG
SV
Évaluer sensibilité angle costo-vertébral (punch rénal)
Évaluer sensibilité abdominale et sus-pubienne
OGE (si pt sexuellement actif et Hx non convaincante) : mobilisation col,
recherche leucorrhée anormale, lésion méat urinaire/pénis
TR (homme) : prostatisme ?
Enfants:
EG
SV
Abdomen
OGE
Autres systèmes selon sxs (car parfois Sx non spécifiques)
quelles sont les complications possibles de la PNA
- Bactériémie
- Sepsis
- IRA
- Abcès rénal corticomédullaire
- Abcès périphérique
- Pyélonéphrite emphysémateuse (risque chez Db)
- Nécrose papillaire (risque chez Db)
Quels sont les éléments qui indique que le tx de la PNA doit se faire intraH + quel est le suivi adéquat d’un patient traité en externe
Indications d’hospitalisation (et Tx IV) :
* Enfant
* Femme enceinte
* Patient septique
* Déshydratation
* Suspicion obstruction urinaire
* Patient sans amélioration Sx après 48-72h de Tx ou si détérioration Sx
Suivi:
Si traité en externe: suivi dans les 48h pour assurer évolution favorable
Quels sont les facteurs de risque de calculs urinaires
Toutes conditions qui entrainent une augmentation de la concentration en sels
calciques ou urique dans l’urine ou une diminution du citrate urinaire (substance qui normalement inhibe la cristallisation des sels de calcium)
- Maladie héréditaire (hypercalciurie entrainant des niveau N de calcium sérique
mais élevé de calcium urinaire, hypocitraturie) - Hyperparathyroïdie primitive
- Hyperthyroïdie
- Intoxication à la vitamine D
- Myélome multiple
- Prise de supplément de calcium (vitamines prénatales)
- Ingestion augmentée d’oxalate (rhubarbe, épinard, cacao, noisette, poivre, thé)
entrainant des taux élevés d’oxalate urinaire favorisant la formation de calculs
d’oxalate de calcium - Absorption augmentée d’oxalate due à des patho intestinale ou intervention sur le
grêle (Mx Crohn, rectocolite hémorragique, chx bariatrique) - Présence d’urine acide ( pH < 5,5) favorisant la cristallisation de l’acide urique
formant un noyau sur lequel les calculs de calcium peuvent se former (apport
augmenté en vitamine C)
Quels sont les sx et les manifestations à l’EP calculs urinaires
Calculs dans le parenchyme rénal ou système collecteur : habituellement aSx (sauf si causent obstruction)
Lorsque calcul se déplace:
* Douleur (colique néphrétique) habituellement sévère: cyclique (20-60 minutes)
Localisation:
* flanc/reins irradiant à travers abdomen (obstruction urétérale ou pyélique)
* région génitale inférieure (obstruction urétérale)
* sus-pubienne avec mictions impérieuses et pollakiurie (urétéral distal,
uérétérovésical ou vésical)
* Nausées / Vomissements
* Hématurie macroscopique (pas dans tous les cas)
* Pâleur
* Sueurs
* Sx de cystite
E/P:
* Habituellement patient ne tient pas en place
* Abdomen douloureux du coté atteint (palpation augmente la pression dans le rein
déjà distendu) sans péritonite
Comment dx calculs urinaires
SMU :
Sédiments, substances cristallines, hématurie, pyurie
DCA: parfois +
Tamisage des urines : déterminer étiologie du calcul
Imagerie:
TDM
Échographie: moins sensible pour petits calculs
Urographie : si calculs récidivants
Si multiples calculs, récidives fréquents ou atcd familiaux de calculs envisager :
r/o hyperparathyroïdie (calcémie, SMU, PTH)
Sarcoïdose
Maladies osseuses
Métastases
Myélome multiple
PEC des calculs en première ligne
Analgésie : opiacés
Si calcul < 1 cm: analgésie, alpha-bloqueur (tamsulosine 0,4mg die) Si ø expulsé en 6-8 semaines : © urologie
Que peut-on faire pour prévenir les calculs urinaires
Boire 2-3 L/jr de liquide (eau): doit boire suffisamment pour produire 2,5L d’urine/jr
Analyse du calcul pour déterminer cause et donc mieux prévenir
Traiter:
* Hypercalciurie : diurétique thiazidique LA, régime faible teneur sodium et grande vbm 1000mg die, éviter la
restriction du calcium
* Hyperoxalurie: si patho intestin grêle : grande qté liquide + apport calcium 800
1000mg /jr), régime alimentaire pauvre en oxalate et graisses, cholestyramine (Questran)
* Hyperuricosurie: dim apport protéines animales, allopurinol prn pour diminuer taux acide urique
