Raquianestesia Flashcards
Quais as vantagens de uma raqui/peri
- Diminuem a “reposta ao estresse” à cirurgia
- Diminuem perda sanguínea intraop
- Diminuem eventos tromboembólicos pós-op
- Diminuem morbidade em pctes de alto risco
- Possibilitam analgesia pós-op continuada
Quais as características essenciais que devem ser observadas antes da raqui/peri ?
- Monitorização
- Material para ressuscitação e VA
O que diferem as agulhas utilizadas?
- O gauge (calibre)
- A forma do bisel (ponta)
Agulhas > Quanto maior o gauge …
- menor diâmetro
- menor incidência cefaleia
- maior facilidade de deformação à introdução nos tec
- menor percepção das estruturas atravessadas
- maior o tempo de saída de LCR
Agulhas > Os 2 tipos de ponta
- Ponta de lápis - ponta cônica (não cortante) (requerem mais força que as cortantes)
- Ponta biselada (cortante)
Agulhas > Importância do mandril ?
- conferir rigidez
- evitar coleta de fragmentos dos diferentes tecidos atravessados
Agulhas > Os 2 tipos de agulhas de pontas biseladas
- GREENE (Ponta arredondada e não cortante/ a presença de mandril a faz funcionar como ponta de lápis)/ Lados cortantes
- QUINCKE - Lados cortantes
Agulhas > Os 2 tipos de agulhas de ponta de lápis
- WHITACRE - Ponta de lápis/ com orifício
- SPROTTE - Ponta de lápis/ com orifício
Agulhas > quais tem maior diâmetro (peri x espinhais)
Peri
Farmacocinética > Sítios da ação
- Gânglios da raiz dorsal
- Raizes nervosas
Farmacocinética > Ordem do bloqueio diferencial
1) C (pós ganglionar/ aferente temp e dor)
2) B (pré ganglionar)
3) A delta (aferente sensitivo - dor, toque, temp)
4) A alfa e beta (motor e propriocepção)
Farmacocinética > Bloqueio diferencial por altura
quanto mais sensível a fibra, mais alto o bloqueio em relação ao local de punção daquela sua função
Farmacocinética > do que depende a penetração/captação do AL
- massa do AL empregada
- concentração da droga no LCR (maior no local injeção)
- área de contato do AL
- conteúdo lipídico
- vascularização local
Farmacocinética > do que depende a regressão do bloqueio?
- da eliminação do AL, que por sua vez é dependente DE:
> captação por tecidos não nervosos
> absorção vascular (+ importante)
Farmacocinética? Há metabolismo da droga no LCR?
Não
Farmacocinética > Quanto menor o volume do LCR …… o tempo de bloqueio
maior
Farmacocinética > O que é baricidade?
é a densidade do AL em relação a densidade do LCR (1,003)
- Logo, podemos ter soluções de AL isobáricas, hipobáricas ou hiperbáricas
Farmacocinética > a baricidade influencia em que ?
- Na distribuição do AL
- Na altura do bloqueio
Farmacocinética > dose, volume e concentração do AL influenciam muito na distribuição?
- Não muito
- quem mais influencia é a dose
Farmacocinética > Qual a relação do nível de distribuição do bloqueio em idosos?
- Nos idosos temos um maior nível de distribuição de bloqueio (necessárias, portanto doses menores)
- Por causa do menor volume do LCR e
- da maior sensibilidade das raízes nervosas aos AL
Farmacocinética > Qual relação do nível de distribuição do bloqueio em pctes com aumento de massa abdominal ? (grávidas, obesos, tumor)
- Nesses pctes temos um maior nível de distribuição do bloquei (necessários, portanto, doses menores)
- Por causa do aumento da P abdominal que gera aumento da P do espaço epidural que, por sua vez, diminui o espaço subaracnóideo > diminuindo volume de LCR
Farmacocinética > qual a relação do nível de injeção com o nível do bloqueio?
- quanto mais alto o nível de injeção > mais alto o nível do bloqueio
Farmacocinética > quais são os sítios de punção mais comuns na raqui?
lombares
Técnica > Como escolher a posição do pcte
- Levar em conta o tipo de operação (uni ou bilateral)
- Escolher a baricidade do AL
Técnica > Déc lateral, como se distribuem AL hipo e hiperbáricos ?
- Hipobárico bloqueia região não dependente
- Hiperbárico bloqueia região dependente
> Tendem, conforme se espalham pelo LCR, a isobaricidade
Técnica > Posição supina, como se distribui o AL hiperbárico?
- Bloqueio bimodal > se direcionam para região cefálica e caudal (mesmo nível de pressão ao longo de toda coluna)
Técnica > Sentado, como se distribuem os AL hipo e hiperbáricos?
- Hipobáricos tendem a ascender o bloqueio
- Hiperbáricos tendem a abaixar nível do bloqueio
Técnica > quais das posições diminui incidência de lipotimia?
- dec lateral
Técnica > Quais os anti-sépticos recomendados?
- Clorexidina e álcool
Técnica > Como prevenir meningite química por uso de anti-sépticos
- Limpar o excesso antes de puncionar
- Lembrar que são possivelmente neurotóxicos
Técnica > Como prevenir meningite bacteriana ?
- Uso de máscaras
- Streptoccocus viridans é comensal da orofaringe e é o principal agente associado a meningite bact pós-punção
Técnica > Sedação pré-bloqueio? Botão dérmico?
- Nem sempre necessários, a agulha é fina
- Indicados quando de dificuldades
- Se realizar > evitar excesso, pois precisamos da colaboração do pcte (movimentar-se, referir parestesias, etc)
Técnica > As 3 vias de abordagem
1- Mediana
2- Paramediana
3- Lombrossacral
Técnica > Descreva a técnica mediana
- Agulha introduzida entre os 2 proc espinhosos
- Perpendicular a pele
- Levemente com inclinação craniana
- Pele > TCSC > Supraespinhoso > Interespinhoso > Lig Amarelo > Peridural > Dura máter (pop) > Aracnoide
- Refluxo de LCR > Sucesso !
Técnica > se agulha encontrar osso?
- Anotar a profundidade
- recuar agulha até TCSC, reintroduzir em sentido mais cranial
Técnica > Se pcte referir parestesia ?
- diferenciar do desconforto do contato com osso
- PARAR !
- Verificar se agulha encontrou alguma raiz nervosa, o recuo deve aliviar a parestesia
Técnica > Após realizar bloqueio, atentar-se a…
estado hemodinâmico (PA, FC), monitorização
Técnica > como avaliar nível do bloqueio?
teste doloroso (agulha) ou sensação térmica / Se nível insuficiente > inclinar a mesa (a depender se o AL for hipo ou hiperbárico)
Técnica > Descreva a via paramediana e indicações
- Punção também a nível do espaço intervertebral
- 1cm lateral e 1cm caudal a apófise e a linha mediana
- Agulha em direção ao eixo da coluna (inclinação média de 10 a 15 graus)
- Pele > TSCS > Musc paravertebral > Amarelo > Peridural > Dura máter (pop) > Aracnoide
- Indicações > dificuldade flexão da coluna/ calcificação lig supra e interespinhoso/ deformidades coluna
Técnica > Descreva a via de abordagem lombossacral
- É uma abordagem perimediana de L5-S1 (aproveita o seu maior espaço interlaminar)
- Agulha inserida 1cm medial, 1cm inferior a EIPS
- Angulação cefálica de 45 graus/ Direção mediana
- Posição sentado ou dec lateral
Contraindiçaões > Contraindicações absolutas à punção ?
- Recusa do pcte
- Infecção sítio de punção
- Alergia aos AL
- HIC
- Incapacidade do pcte de permanecer-se quieto
Contraindicações > Contraindicações relativas à punção?
- Estenose espinhal (maior risco de complicação neurológica pós block)
- Cirurgia prévia da coluna (interferência tec cicatricial no block)
- Esclerose múltipla (pctes mais sensíveis ao block)
- Espinha bífida (pode haver ausência do amarelo/ distribuição AL muito variável)
- Estenose áortica (diminui perfusão coronariana)
- Hipovolemia (resposta hipotensora exagerada ao block)
- Profilaxia anti-trombótica
Complicações > Quais as duas lesões estrutrais osteoligamentares que podem surgir pós-punção?
- Lombalgia (posição cirurgica/ posição anestesica/ trauma por agulha/ irritação AL/ tensão ligamentar pós-relaxamento)
- Lombalgia persistente com irradiação ciática (hérnia de disco não conhecida OU lesão discal provocada)
Complicações > Quais as 3 lesões de estruturas nervosas pós-punção?
- Parestesia no momento da punção (recuar agulha, possível ctt com raiz nervosa)
- Dor lancinante à realização do block (retirar agulha > injeção intraneural, lacerações ou compressões nervosas/ mau prognóstico)
- Neuropatia periférica (grande estiramento mecânico ou por compressão direta do nervo)
Complicações > Fisiopato da cefaleia pós-punção
- Orifício gerado na dura provoca saída de LCR que gera queda da sustentação do SNC sobre estruturas sensíveis
- Vasodilatação reflexa em resposta a diminuição da PIC por retirada de LCR
Complicações > Características da cefaleia pós punção
- Bifrontal e Bioccipital
- Irradiação para pescoço e ombro
- Piora com ortostatismo, posição sentada e defecação
- Melhora em decúbito
- Outros comemorativos > náuseas, vômitos, fotofobia, distúrbios auditivos, visão borrada, depressão (podem ou não estar presentes)
Complicações > O que influi na incidência da cefaleia pós-punção ?
- Diminui com o avançar da idade (idosos tem menor volume de LCR)
- Diminui com agulhas de menor diâmetro
Complicações > tratamento cefaleia pós-punção
- Repouso (é tratamento e não prevenção)
- Analgesia (Dipirona/ Paracetamol com cafeína)
- Cafeína diminui FSC e aumenta resistência vascular cerebral
- Hidratação (evitar excesso > aumenta fluxo urinário > deambulação)
- Ansiolíticos + terapia de apoio psicológico
- Injeção peridural de cristaloides ou coloides
- Geralmente desaparece com tratamento conservador em alguns dias
- Se cefaleia resistente ao tratamento conservador (>5d ou incapacitante) > Tampão sanguíneo por via peridural (95% efetividade) - sangue coagula e oclui orifício de saída do LCR na dura
- Se cefaleia resistente à tampão > Hematoma subdural intracraniano ?
Complicações > Fístula liquórica cutênea
- normalmente associada a colocação de cateter por punção
- sintomas semelhantes a cefaleia (fisiopato semelhante)
- Tratamento conservador > acetazolamida/ restrição hídrica/ ponto em U no subcutâneo no local da fístula por 3 dias
- Insucesso > tampão ou cirurgia
Complicações > Paralisia dos nervos cranianos
- Devido a tração caudal sobre as estruturas cerebrais e por queda da pressão do LCR pós-punção
- Mais comum > lesão VI par (abducente)
- Clínica pode surgir mais de 1 semana pós-punção e persistir por meses, geralmente recuperação completa
Complicações > Infecciosas
- Meningite séptica
- Abscesso peridural ou medular
FR > Punção sem assepsia, bacteremia, infecção em sítio de punção, permanência catéter peridural, contaminação orifício de entrada da pele
Complicações neurológicas > As mais comuns
- Parestesias persistentes
- Diminuição força motora
- Paraplegias
- Lesões difusas (sd cauda equina)
- Aparentemente associada a má distribuição do AL no LCR (são potencialmente neurotóxicos)
Complicações neurológicas > Sintomas neurológicos transitórios
- Dor ou parestesia em nádegas e pernas, pode haver dor lombar baixa associada
- Resolução em 1 semana (podendo durar até 6m)
- Incidência maior com Lidocaína > Bupi
Complicações neurológicas > Hematomas compressivos espinhais
- Sangue no espaço peridural forma hematoma que comprime medula > URGÊNCIA
- Rara ( 1 em 150mil)
- Dormência ou fraqueza em extremidades inferiores (dor intensa tipo radicular, paraplegia com incontinência de esfíncteres)
- Associados a > Distúrbios coagulação/ malformações vasculares/ punções repetidas/ anomalias raquidianas/ HBPM, TP ou TTPA alargados, terapia fibrinolítica
- Não tem associação > AINES, heparina SC profilática, antiagregante plaq
