Quemaduras Flashcards
Es una compleja lesión que implica diversos grados de profundidad; un causal y extensivo involucramiento de la superficie, el compromiso de otros órganos y agentes etiológicos diversos.
Quemaduras
PIEL Y SUS FUNCIONES:
✔ Barrera física que impide la penetración de microorganismos al cuerpo.
✔ Evita la pérdida excesiva de líquidos (evaporación).
✔ Regula la temperatura corporal.
✔ Sirve como órgano sensorial y de percepción.
Elementos involucrados:
1) Integridad microvascular: a) Tejido quemado.
b) Tejido no quemado.
• 2) Alteración de la membrana celular.
• 3) Aumento de la presión osmótica en el tejido quemado.
Cambios a nivel de la integridad microvascular
•Disminución inmediata y transitoria del riego sanguíneo en los tejidos afectados.
•Sigue notable vasodilatación arteriolar en el resto de la microcirculación permeable.
• Al restablecerse el riego sanguíneo hacia los vasos lesionados por el calor, comienza la formación del edema.
Resultado de los cambios en integridad microvascular
Aumento considerable del flujo de líquido y proteína a partir del espacio vascular hacia el espacio intersticial
La formación de edema en tejido no quemado puede deberse en gran medida a:
hipoproteinemia grave (<6g/dl) por la quemadura y que aumenta durante la reanimación.
Alteraciones de la membrana celular:
•Aparece disminución generalizada del potencial a un lado y otro de la membrana celular, especialmente en el músculo.
•La cifra normal de 90 milivoltios cae hasta 70 milivoltios (la muerte celular ocurre a 60 milivoltios).
Resultado de la alteración de la membrana celular.
Desplazamiento del sodio extracelular y agua hacia el espacio intracelular que provoca hinchazón de la célula. El posible origen de este proceso es la disminución de la ATPasa de la membrana celular por isquemia tisular
Fisiopatologia de la quemadura, alteración micro vascular:
Aumento de la permeabilidad
Liberación de sustancias vasoactivas
Aumento de la presión osmotica
Disminución del riego sanguíneo (vasodilatación)
FASES EVOLUTIVAS DE PACIENTES QUEMADOS
A. Fase de déficit o shock circulatorio. 1o al 5o día.
B. Fase tóxico infecciosa. 7o al 14o día.
C. Fase de hipoproteinemia distrófica. 2a semana en adelante.
Factores que contribuyen al shock hipovolémico.
• Aumento de la permeabilidad por edema.
• Aumento del secuestro de líquidos en las células musculares.
• Aumento de la pérdida de agua por destrucción de la barrera cutánea.
• Destrucción de glóbulos rojos por agresión térmica
FASE TÓXICO INFECCIOSA. FACTORES PREDISPONENTES A LA INFECCIÓN
•Herida por quemadura.
•Tejido desvitalizado no viable. • Quemadura eléctrica.
• Trauma asociado.
• Instrumentación.
• Intubación endotraqueal.
• Catéter vesical e intravascular.
FACTORES QUE AFECTAN LA GRAVEDAD
• Intensidad y duración de la exposición al calor.
• Papel de los mediadores vasoactivos.
• Grado de formación de edema.
• Pérdida de liquidos a través de la quemadura.
Profundidad de las quemaduras:
❑ GRADO I: La lesión es solo en la epidermis, manifestándose por edema y eritema. Ej: quemadura solar.
❑ GRADO II: La quemadura compromete epidermis y parte de la dermis, respetando glándulas sudoríparas y folículo piloso.
❑ GRADO III: Hay destrucción de toda la epidermis y la dermis, son no dolorosas, curan en varias semanas dejando cicatrices hipertróficas.
Grado 1:
Causa: llamarada, quemadura solar
Aspecto: seco sin ampollas, edema mínimo
Color: eritematoso
Dolor: intenso
Grado 2:
Causa: contacto con líquidos calientes, llama directa, sustancia química, luz ultravioleta
Aspecto: vejigas húmedas, ampollas
Color: blanco, rosa, rojo, cereza
Dolor: muy intenso
Grado 3:
Contacto con líquidos calientes, llama directa, sustancia química, electricidad
Aspecto: seco, con escaras, vasos carbonizados bajo la escara, exposición de músculo, tendon o hueso
Color: blanco céreo, nacarado, carbonizado
Dolor: poco dolor o ninguno, pelo se cae fácilmente.
Zonas de daño tisular
•Zona de coagulación: transferencia máxima de
calor= necrosis.
•Zona de estasis: Intensa reacción inflamatoria. •Zona de hiperemia: Daño celular mínimo.
Zonas de daño tisular:
Hiperemia: menor afección, micro: pérdida total de la epidermis
Estasis: intermedia eritema y palidez a la presión
Micro: aumento de hemorragia petequial. Muerte celular.
Coagulación: pie congelada, blanca
Micro: obliteración de la luz vascular
Localización de areas criticas:
Cara
Pliegues
Manos
Genitales
Agentes etimológicos:
•I. QUÍMICAS
• Ácidos fuertes. • Álcalis fuertes.
•II. FÍSICAS
• Calor por combustión.
• Líquidos o gases inflamables. • Electricidad.
• Radiación.
• Artefactos explosivos
Etiología de quemaduras por inhalación
- Mecanismo lesional
• Inhalación de productos de combustión.
• Inhalación de aire recalentado o de vapor de agua. • Inhalación de monóxido de carbono.
• 2. Factores asociados con la magnitud de la lesión:
• Duración de la exposición.
• Medio en que se produjo la lesión.
• 3. Primeros auxilios:
• Detener el progreso de la lesión: extinguir la llama superficial, transporte a lugar ventilado.
• Congelamiento de los tejidos y formación de cristales de hielo intracelulares con oclusión microvascular y por ende anoxia del tejido.
Lesion con congelación
• Hiperemia y edema están presentes sin necrosis de piel.
Frostbite de primer grado
• Hiperemia y edema están presentes sin necrosis de piel.
Frostbite de segundo grado
• Necrosis cutánea de espesor completo y el tejido subcutáneo, generalmente con formación de vesículas hemorrágicas.
Frostbite de tercer grado
• Necrosis cutánea de espesor completo y el tejido subcutáneo, generalmente con formación de vesículas hemorrágicas.
Frostbite de cuarto grado
Ocurre una alternancia entre vasoespasmo arterial y vasodilatación; el tejido afectado inicialmente esta frío y entumecido y luego progresa a un estado de hiperemia en 24 a 48 horas. La hiperemia se acompaña de un dolor intenso con ardor y disestesia, también se presenta daño tisular caracterizado por edema, ampollas, eritema, equimosis y ulceraciones. Pueden aparecer complicaciones como infección local, celulitis, linfangitis y gangrena.
Lesion sin congelación
Manejo de lesiones por congelamiento y sin congelamiento:
• Ropa húmeda y ajustada se debe reemplazar.
• Líquidos calientes por vía oral.
• Se debe colocar la parte lesionada en agua circulando a una temperatura constante de 40°C hasta que retome un color rosado y haya evidencia de reperfusión (20 a 30 min).
• Extremadamente doloroso.
Cuando se considera hipotermia e hipotermia severa
Se considera hipotermia cuando la temperatura corporal central es menor a 36 °C e hipotermia severa cuando la temperatura corporal central está por debajo de 32 °C.
QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD
MECANISMO LESIONAL
• Producción de calor.
• Efecto “directo” de la corriente sobre los tejidos. • Quemaduras por arco voltaico.
• Contracción muscular.
• Ignición de los vestidos.
• Traumatismos asociados
Farctores asociados a la magitud de la lesión
- Amperaje
- Voltaje
- Resistencia
- Tipo de corriente
- Duración del contacto
- Trayecto de la corriente a través del cuerpo 7. Lugar de contacto
•PRIMEROS AUXILIOS.
•1. Detener el agente traumático:
• Interrupción de la corriente.
• Retirar al paciente del circuito.
• Extinguir las llamas de los vestidos.
•2. Practicar reanimación cardiopulmonar: • Asegurar una vía aérea.
• Mantener la ventilación.
• Mantener la perfusión cardiaca.
CRITERIOS DE SELECCIÓN INGRESO HOSPITALARIO
❖ Adultos con quemaduras grado II mayor del 10% de superficie corporal.
❖ Quemaduras grado III
❖ Quemaduras eléctricas.
❖ Quemaduras químicas.
❖ Quemaduras por inhalación.
✔ Afección de cara, manos, pies, periné. ✔ Enfermedad médica importante.
✔ Fracturas asociadas y politraumatizados.
✔ Pacientes menores de 3 años y mayores de 60 años.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO INDICACIONES DE REANIMACIÓN
Quemaduras de más del 20% de superficie corporal.
Quemadura eléctrica con hemocromógenos en orina.
‘
Edad extrema en pacientes cardiópatas o neumópatas.
OBJETIVOS DE LA REANIMACIÓN
Restablecer y conservar el riego tisular.
Evitar la isquemia orgánica.
Reducir al mínimo el edema tisular.
Evitar la disminución de la presión parcial de oxígeno en los tejidos.
Preservar los tejidos blandos lesionados pero viables.
SIGNOS DE REANIMACIÓN ADECUADA.
• Sensorio claro.
• Pulso menor a 120 lpm.
• Excreción urinaria 30-50 mL/hora.
• Tensión arterial sistólica mayor a 100 mmHg. • PVC entre 5 y 10 cms de H2O
• PH sanguíneo normal.
TRATAMIENTOHOSPITALARIO REANIMACIÓN DIFÍCIL.
• Lesionesp o relectricidad.
> Lesionesporinhalación.
> Quemadurastérmicascircunferenciales.
> Grandesquemaduras”refractarias”a l areanimación correcta.
> Reanimacióninicialtardíao insuficiente.
QUEMADURASP O RINHALACIÓN TRATAMIENTO:
1 .Medidasgenerales.
2 .Víasaéreaspermeables.
3 .Administraciónd eoxígenoyventilaciónasistida.
4 .Esteroides.
5 .Tratamientod eenvenenamietoporCO
INDICACIONES PA R AINTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL DESPUÉSDEUNALESIÓNPORINHALACIÓN.
Inflamacióny edemasupraglóticotempranoe nlaendoscopía.
2 . Ronquera progresiva acompañada de ronquera supraglótica.
3 .Hipoxemiatemprana(oseaPa02<60torrcon40%de02con máscara)o hipoxemiaprogresiva.
4 . Taquipnea (es decir, frecuencia respiratoria › 30 ciclos/min)
5 .Hipercarbia(PaCOz> 4 5torr)
TRATAMIENTO HOSPITALARIO QUEMADURASP O RELECTRICIDAD.
1 .Medidasgenerales.
2 .Reanimación.
3 .Diuresisy hemocromógenos.
4 .Antibioticoterapia.
5 .Debridamientoquirúrgicoyamputacióneventualmente.
Etapa I farmacológico
NO OPIOIDE
Metamizol
Paracetamol
Coxib
Etapa II/ OPIOIDE LEVE
Tramadol
Codeina
Etapa III/ OPIOIDE POTENTE
Morfina
Metadona
Fentanilo
Remifentanilo
USO DE SULFADIACINA ARGÉNTICA VENTAJAS:
Menos dolorosa al aplicarse que otros agentes tópicos.
Herida fácilmente viable cuando se aplica la crema sin apósito. Compatible con el tratamiento de lesiones concurrentes.
Se conserva la movilidad de las articulaciones.
Facilidad en la aplicación.
Relativamente bajo costo.
DESVENTAJAS
Mala penetración de la escara.
Seha reportado casos de neutropenia en algunos pacientes.
Hipersensibilidad a las Sulfas.
Resistencia de muchas especies de Enterobacter cloacae y Pseudomonas.
Retarda la separación de la escara
NUTRICIÓN EN EL TRAUMATISMO TÉRMICO
▪ Estado hipermetabólico intenso y persistente.
▪ Cede hasta el cierre de la herida.
▪ Quemaduras mayores del 40% de superficie corporal el esfuerzo metabólico es duplicado.
▪ La alimentación enteral es la forma de alimentación de elección.
VÍAS DE ALIMENTACIÓN EN LOS QUEMADOS
I. NUTRICIÓN ENTERAL.
VOLUNTARIA.
Dieta hiperproteica e hipercalórica. Alimentación suplementaria.
ALIMENTACIÓN POR SONDA. ALIMENTACIÓN MIXTA.
NUTRICIÓN PARENTERAL.
Central. Periférica.
NUTRICIÓN MIXTA.
FORMULA DE CURRERI ADULTO
Aplica también para niños o adolescentes obesos
• Utilizada durante la fase aguda de la quemadura cuando el GE esta
al máximo.
(25kcalxkgdepeso)+(40kcalx%SCQ)
• 15-18 kcal x kg si el peso es >125% del peso habitual
• en quemaduras >50%, usar un máximo de 50%
