QT

Question 1

Qu’est-ce qu’une torsade de pointes?

Answer 1

Une des FORMES de tachycardie ventriculaire polymorphe

• Cycles longs-courts
• Fréquence : 150-250
• Twisting du QRS autour de l‘axe
• Prolongation de l‘intervalle QT
• Pauses / bradycardie (protection si pacemaker car pas de pause)
• Dépolarisation précoce
• Une 2e dépolarisation servent avant la repolarisation complète de la cellule, soit sur l’onde T de l’ECG
• Survient souvent lorsque la durée du potentiel d’action est prolongée
• Un rythme cardiaque lent favorise ce type d’arythmie

Question 2

Symptômes et complications d’une TdP

Answer 2

Reliés à la FC rapide +/- conséquences hémodynamiques :

• Palpitations (ne pas prendre à la légère un pt qui nous dit avoir ce Sx avec un Rx)
• Étourdissements
• Dyspnée
• Lipothymie ad SYNCOPE
• FV → MORT SUBITE (31% des patients avec TdP meurent)
  QTc prolongé ↑ risque de mortalité X3 p/r QTc normal

Question 3

Incidence du syndrome du QT Long

Answer 3

• Congénitale: LQTS1 (= IKs), LQTS2 (= IKr), LQTS3 (= INas)…
  = 1:2000 - 1:5000
• Acquis: Bloqueurs des canaux K+ et facteurs de risque
  Rx antiarythmiques: ad 3- 5% (selon l‘agent)
  Rx non antiarythmiques 1 : 10,000 – 1:100,000 expositions
  (probablement sous-estimé)

Question 4

Qu’est-ce que la réserve de repolarisation?

Answer 4

Somme des courants ioniques qui contribuent à la repolarisation myocardique
Courants ioniques impliqués:
- IKr (surtout)
I Ks, Na, Ca-L, Na/K, to, K1, NCX

Médicaments qui bloquent ces canaux agissent donc sur cette réserve

Question 5

Pourquoi faut-il corriger QT selon la FC?

Answer 5

Plus la FC est rapide, plus le QT va être court (sous-estimation si non corrigé, alors que si on corrige la valeur sera plus élevée)

Si FC = 60/min, QT = QTc puisque RR = 1

Question 6

FR de Tdp

Answer 6

❗️Désordres électrolytiques ❗️:
- Hypokaliémie ↓IKr (Viser ≥4.0 mmol/L)
- Hypomagnésémie (<0.65 mmol/L) 
- Hypocalcémie
= réduction de la capacité de réserve ventriculaire

• Sexe féminin ↑ ≈2-3
• age > 65 ans
• Ischémie myocardique / infarctus du myocarde
• Insuffisance cardiaque, HVG
• Bradycardie sinusale / pauses (ex: post-cardioversion de FA) (ex: post-ESV)
• Hypothermie
• Hypothyroïdisme
• Certains médicaments
• Processus inflammatoires / immunitaires
• Polymorphisme génétique subclinique; 10-15%
• Syndrome du QT long congénital; LQTS1, LQTS2 , LQTS3
• QTc long: ≥500 msec ou >60 msec
• Syncope 2e TV avec ↑ QT ou antécédent de TdP
• Complexes ventriculaires prématurés sur onde T
• Variations “beat-to-beat” du QT (dispersion temporelle du QT)
• Morphologie de l‘onde T (Tpeak -Tend ↑)

Question 7

Nommez des Rx avec un risque connu de Tdp (Évidence convaincante de TdP même si utilisé tel que recommandé)

Answer 7

Antiarythmiques bloqueurs IKr

• Quinidine (classe IA)
• Procaïnamide (classe IA)
• Sotalol (classe III)
• Amiodarone (classe III)
• dans la liste, mais en pratique rarement. Va diminuer la dispersion du QTentre les couches du coeur donc moins d’impact. Un Rx qui bloque canaux potassiques ne va pas nécessairement avoir un risque élevé de Tdp.
• Dronédarone (classe III)
• Dofetilide (classe III)

Plusieurs Rx retirés du marché dans cette liste (cisapride et ATB etc)

Comprend aussi des bloques faibles Ikr

Moxifloxacine dans cette liste, mais risque Tdp extrêmement rare

Question 8

Nommer un Rx CONDITIONAL risk of TdP=Il y a un risque de TdP mais seulement en présence de certaines conditions ou Rx qui créent les conditions favorables à induire ou faciliter une TdP

Answer 8

Inhibiteurs du 3A4!

• ketoconazole
• itraconazole
• posaconazole
• voriconazole
• ritonavir
• nelfinavir
• telaprevir

Rx causant hypoK ou HypoMg

• furosemide
• HCTZ
• indapamide (aussi blocage Ils)
• torsemide
• pantoprazole

Intoxication
- diphenhydramine

Question 9

Recommandations pour prévenir les Tdp à l’hôpital

Answer 9

• Identifier la présence de facteurs de risque et corriger s’il y a lieu
• Chez les patients à risque élevé :
  • favoriser l’usage d’alternative s’il y a lieu
  • éviter l’association de Rx qui ↑ intervalle QT si possible
  • si inévitable: ECG avant début du Tx puis après
• Chez patients avec maladie cardiaque prenant un diurétique + un bloqueur IKr:
  • vérifier étroitement la kaliémie (viser ≥ 4.0 mmol/L), Mg++, Ca++
• Ajuster la dose si :
  • dysfonction rénale ou hépatique ❗️
  • interactions médicamenteuses
• Cesser ou ↓ dose si QTc > 500 msec ou si ↑ QTc > 60 msec
• À l‘hôpital, ECG pour monitorage du QTc en présence de:
  • initiation Rx pouvant causer TdP (known risk of TdP)
  Avant le début Tx puis aux 8-12 heures (ou + fréquent si ↑ QT) ou selon Rx/cas
  • intoxication (± de Rx proarythmogène)
  • nouvelle apparition de bradyarythmie
  • hypokaliémie ou hypomagnésémie sévère
• À long terme, ECG aux 6 à 12 mois si :
  • antiarythmique de classe III (sauf amiodarone), chez pts à risque
  • ≥ 1 Rx qui ↑ QTc chez pts avec ≥ 1 facteur de risque majeur
  • méthadone (pré-Tx, 30 jours + tard, puis annuellement)
• Documenter (dossier médical / Gesphar)
  Aviser (équipes médicales, patient Santé Canada)