Anticoagulothérapie Flashcards
Quand faut-il cesser l’héparine ou l’HFPM lorsqu’on débute de la warfarine?
Initiation of warfarin should be combined with an immediate-acting agent such as LMWH for at least 5 days and until the international normalized ratio (INR) is at least 2.0 for at least two days
In patients with acute DVT of the leg, we recommend early initiation of VKA (eg, same day as parenteral therapy is started) over delayed initiation, and continuation of parenteral anticoagulation for a minimum of 5 days and until the international normalized ratio (INR) is 2.0 or above for at least 24 h (Grade 1B).
At least 5 days and until a single INR ≥ 2
= après 5 jours ET 24-48h d’INR ≥ 2
Quelle est la fréquence des RNI adéquate pour un patient en début de traitement avec la warfarine?
Avant le début du traitement et une fois par année = FSC
En début de traitement
- RNI aux 2 à 3 jours jusqu’à l’atteinte de l’écart thérapeutique visé, puis RNI aux semaines x 3, puis RNI aux 2 semaines x 2, puis RNI aux 4 semaines
(en pratique commencer plutôt par 1-2 fois par semaine)
RNI stable (le RNI se situe habituellement à l’intérieur de l’écart thérapeutique visé)
- RNI aux 4 semaines
- Selon la condition clinique, RNI aux 4 à 6 semaines
RNI instable (RNI non thérapeutique) - Fréquence du RNI selon les tableaux d’ajustement de dose
Comment détermine t’on la dose de warfarine
à donner pour un patient ?
Consensus 2004 (CHEST): Dose entre 5 et 10mg x jrs 1 + 2, puis selon RNI
Dose < 5 mg/jour pour Certains patients + vulnérables
o Âge > 60-65 ans;
o Patients de petit poids;
o RNI de base > 1,2;
o Insuffisance cardiaque;
o Maladie hépatique;
o Hypovitaminose K et prise d’antibiotiques;
o Interactions médicamenteuses;
o Anomalies des protéines C et S;
o Autres facteurs de risque d’hémorragie.
Dose de daltéparine chez patients obèses
En prophylaxie pour les patients médicaux obèses, envisager l’administration de doses d’HFPM supérieures aux doses standards aux obèses de classe II ou plus (IMC ≥ 35 kg/m2).
- Dose standard de 5 000 U SC ID probablement insufisante;
- Aucune dose ajustée ou validée dans la littérature en thromboprophylaxie médicale;
- Une seule étude utilise 7 500 U SC ID en chirurgie bariatrique
HFPM chez patients obèses
- En prophylaxie pour les patients médicaux obèses, envisager l’administration de doses d’HFPM supérieures aux doses standards aux obèses de classe II ou plus (IMC ≥ 35 kg/m2). Un suivi de l’activité anti-Xa au pic pourrait être effectué lors d’une administration prolongée (>7-10 jours)❗️ pour évaluer la bioaccumulation dans les
cas suivants :
• Le patient reçoit une dose supérieure aux doses standards;
• Le patient reçoit une dose d’HFPM en mg/kg de poids réel;
• Le patient présente un poids > 180 kg ou un IMC ≥ 50 kg/m2. - En traitement pour les patients obèses, envisager l’administration des HFPM aux doses usuelles en fonction du poids réel jusqu’à un poids maximal de 150 kg. Au-delà de 150 kg, limiter la dose au poids maximal de 150 kg et effectuer un suivi d’anti-Xa.
- En traitement pour les patients obèses, on peut envisager un suivi de l’activité anti-Xa au pic dans les cas suivants, uniquement lorsque le résultat risque d’inluencer le devenir du patient :
• Précocement (jour 2) si le poids est > 150 kg
• À long terme (> 7-10 jours) pour évaluer la bioaccumulation si le poids est > 100 kg. - En présence d’un poids > 100 kg, considérer l’administration de doses biquotidiennes d’HFPM. Dans le traitement de la TEV, en présence d’un poids >
100 kg, éviter l’énoxaparine à dose de 1,5 g/kg SC ID. Choisir de préférence une dose de 1 mg/kg SC q12h.
Si le monitoring de l’activité anti-Xa est indiqué, quand faut-il le mesurer ?
– Mesure au pic = 4h après la dose
Étant donné la courte demi-vie des HFPM, l’état d’équilibre de la molécule est atteint après 2 jours en moyenne
= 2e dose pour une administration q24h
3e ou 4e dose après une administration BID
Les valeurs d’anti-Xa suivantes pourraient être prises en
considération lorsque les HFPM sont utilisées en traitement (ces recommandations excluent la tinzaparine)
- Mesure de l’eficacité
• Pic > 0,5 U/ml si administration q12h;
• Aucune mesure d’eficacité déterminée lors de l’administration ID.
- Mesure de sécurité
• Pic < 1,5 U/ml si administration q12h;
• Pic < 2,0 U/ml si administration ID.
• Un creux ≤ 0,4 U/ml pourrait être considéré
comme une valeur sécuritaire.
**Tinzaparine (valeurs inférieures) : pic attendu de 0,7- 0,85 U/ml avec la dose de 175 U/ kg SC ID.
À partir de quel INR faut-il aviser le médecin?
≥ 5,0 si cible 2-3
≥ 5,4 si cible 2,5-3,5
Délai d’action de la vitamine K
– Effet en 12h
– Effet max: 24-48 h
• RNI de contrôle le lendemain et selon effet par la suite
Dose de vitamine K recommandée lors d’INR supra-thérapeutique
• Dose – 1 à 2,5 mg habituellement suffisant – Limiter l’utilisation d’une dose élevée (5 à 10 mg) aux RNI très élevés • Résistance à la warfarine ad 1 sem
Quand faut-il considérer l’utilisation de vitamine K?
INESS : si INR
≥ 5,0 à cible 2-3
≥ 5,4 à cible 2,5-3,5
Thrombosis Canada
si INR > 4,1 à cible 2-3
Chest 2012
- Ne pas administrer vitamine K si aucun signe de saignement avec un INR 4,5-10
- Suggéré si INR > 10 sans signe de saignement
Évaluer d’abord le risque de saignement
Facteurs de risque de saignement avec un anticoagulant selon le CHEST 2016
Facteurs de risque de saignement (considéré à haut risque si ≥ 2)
• ATCD de saignement
• Cancer
• IR
• IH
• Diabète
• Anémie
• Médication antiplaquettaire
• Mauvais contrôle INR avec warfarine
• Âge > 65 ans
• Thombocytopénie
• ATCD d'AVC
• AINS
• Consommation excessive alcool
• Chutes fréquentes
• Chirurgie récente
• Comorbidités et capacité fonctionnelle réduiteConduite si INR à 6 chez un patient sous warfarine
Selon ordonnances collectives de l’INESSS :
• Communiquer avec médecin.
• Évaluer le risque de saignement et questionner si saignement
– Si saignement majeur = urgence
– Si saignement mineur: donner Vitamine K 1 mg per os (faire dilution vitamine K 10 mg/ml, 1 ml dans 10 ml d’eau, concentration finale 1 mg/ml. Faire prendre 1 ml soit 1 mg. Peut-être dilué dans un peu de jus pour améliorer le gout.
– Pas de warfarine cette journée là
– RNI le lendedemain
Quels AOD faut-il ajuster en insuffisance rénale pour le traitement des TEV ?
** dose inchangée pour rivaroxaban (donc 20 mg DIE) ad Clcr 30 ml/min et apixaban (5 mg BID) ad Clcr 25 ml/min**
dabigatran Diminuer à 110 mg PO BID si - risque hémorragique élevé OU - 80 ans OU - poids < 50 kg
edoxaban
Diminuer à 30 mg PO DIE
si présence de l’ UN des critères suivants:
- insuffisance rénale modérée (Clcr 30-50 ml/min)
- poids ≤ 60 kg
- utilisation concomitante d’un inhibiteur de la P-gp
(à l’exception de l’amiodarone ou du vérapamil)
Utilisation des AOD chez les patients obèses
Il existe très peu de données chez les patients présentant un poids > 120 kg et l’impact de l’obésité sur la pharmacocinétique et l’efficacité clinique des AOD est difficile à prévoir (doses optimales d’AOD à administrer restent à être validées) favoriser l’utilisation de la warfarine.
– Éviter l’usage des AOD chez patients avec poids supérieur à 120 kg ou IMC supérieur à 40
– Manque de données clinique chez cette population
– Apixaban : diminution de l’exposition de 20 à 30 % chez les patients de plus de 120 kg
– Rivaroxaban : pas d’influence du poids selon études pharmacocinétiques (chez pt de poids ad 140 kg)
Utilisation des AOD après une chirurgie bariatrique
1- Dérivation bilio-pancréatique (avec gastrectomie pariétale et commutation duodénale) OU dérivation gastrique en Y-de roux :
L’absorption d’un AOD est hautement imprévisible lors de ce type de chirurgie, favori- ser l’utilisation de la warfarine.
2-Gastrectomie (pariétale seule) :
L’absorption du dabigatran pourrait être réduite après une gastrectomie, puisque ce dernier a besoin d’un milieu acide pour être absorbé. De plus, l’absorption du rivaroxaban peut être réduite de façon signi cative lorsque l’apport alimentaire diminue. Pour ces raisons, favoriser la warfarine, l’apixaban ou l’édoxaban.
