Prova 2 - Toracica

Question 1

1. 58. Descreva as avaliações objetivas da função pulmonar que podem auxiliar a avaliação da compatibilidade para a pneumonectomia e o tempo da extubação traqueal pós- operatória.

Answer 1

1. 58. Nenhum teste de função respiratória tem sido comprovadamente adequado como uma única forma de avaliação pré-operatória para verificar a possibilidade de o paciente passar por uma pneumonectomia e o momento da extubação traqueal no pós-operatório. Antes da cirurgia, a função respiratória deve ser avaliada em três áreas independentes, mas relacionadas: mecânica respiratória, função do parênquima pulmonar e interação cardiopulmonar. (470)

Question 2

2. 59. Como são os mecanismos respiratórios avaliados antes da anestesia para a ressecção pulmonar?

Answer 2

2. 59. O teste mais útil de mecânica respiratória é o volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1) calculado a partir da espirometria. A espirometria pode ser usada para calcular o VEF1 pós-operatório previsto (ppoVEF1). Pacientes com ppoVEF1 maior do que 40% têm um risco baixo de ter complicações pulmonares no pós-operatório, enquanto aqueles com ppoVEF1 menor do que 30% apresentam um risco elevado. (470)

Question 3

3. 60. Como a função do parênquima pulmonar é avaliada antes da anestesia para a ressecção pulmonar?

Answer 3

60. A função do parênquima pulmonar se refere à capacidade do pulmão de trocar oxigênio e dióxido de carbono. A função do parênquima do pulmão pode ser avaliada pela capacidade de difusão pulmonar para o monóxido de carbono (DLCO) e a gasometria arterial. Uma ppoDLCO de mais de 40%, PaO2 superior a 60 mm Hg e PaCO2 inferior a 45 mm Hg estão associadas ao baixo risco de complicações pulmonares no pós-operatório. (470)

Question 4

4. 61. Como a interação cardiopulmonar é avaliada antes da anestesia para a ressecção pulmonar?

Answer 4

4. 61. A interação cardiopulmonar é mais precisamente avaliada com o teste físico para calcular V˙ O2máx, embora alguns substitutos possam ser usados. Pacientes com V˙ O2máx menor que 15 mL/kg/min têm o risco maior de ter complicações pulmonares. (471)

Question 5

5. 62. Como a cintilografia de ventilação e perfusão pode ajudar a prever a função pulmonar após a ressecção?

Answer 5

5. 62. A cintilografia de ventilação e perfusão pode modificar ainda mais a ppoVEF1ao fornecer uma avaliação da contribuição funcional do pulmão ou do lobo a sofrer a ressecção. (471)

Question 6

6. 63. Um paciente será submetido a uma lobectomia superior esquerda. Seu volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1) é 62%. Qual é o VEF1 pós-operatório previsto (ppoVEF1)?

Answer 6

6. 63. O VEF1 pós-operatório previsto (ppoVEF1) é calculado usando a seguinte equação: ppoVEF1%=VEF1% no pré-operatório×(100−% do tecido funcional removido/100) 8.A proporção do pulmão funcional removido será 10/42 = 24% (10 subsegmentos pulmonares no lobo superior esquerdo e 42 no total). Um paciente com VEF1de 62% que passa por uma lobectomia superior esquerda terá, portanto, ppoVEF1 de 47% (ppoVEF1 = 62% × 0,76 = 47%). (471)

Question 7

8. 65. Quais intervenções pré-operatórias diminuem o risco de complicações pulmonares pós-operatórias para um paciente que tem o procedimento de lobectomia agendado?

Answer 7

10. 65. Diversas intervenções pré-operatórias podem diminuir as complicações pulmonares no pós-operatório de pacientes que têm uma lobectomia marcada. 11. O ato de parar de fumar reduz as complicações pulmonares independentemente do tempo sem fumar antes da cirurgia. O anestesiologista deve encorajar os pacientes a parar de fumar na avaliação pré-operatória, quando é provável que sejam mais receptivos à mensagem. 12. Devem-se buscar os sintomas e os sinais de uma infecção do trato respiratório e, se presentes, o paciente deve ser tratado, e a cirurgia deve ser remarcada, se for viável. 13. Todos os pacientes com DPOC devem receber a terapia com broncodilatador, conforme guiado pelos sintomas. Um paciente que tem controle precário em relação aos broncodilatadores anticolinérgicos e simpatomiméticos deve receber corticosteroides. Além disso, pacientes com DPOC têm menos complicações pulmonares no pós-operatório quando a fisioterapia torácica é iniciada no pré-operatório. Até em pacientes com DPOC grave é possível melhorar a tolerância ao exercício com fisioterapia, embora no primeiro mês se perceba uma pequena evolução. Entre os pacientes com DPOC, aqueles com excesso de escarro se 11. 68. Descreva os efeitos fisiológicos e farmacológicos do fumo.
        beneficiam mais da fisioterapia torácica. Um programa abrangente de reabilitação pulmonar envolve fisioterapia, prática de exercícios, nutrição e educação, e tem melhorado a capacidade funcional em pacientes com DPOC grave. Esses programas em geral têm a duração de alguns meses e normalmente não são uma opção no caso de ressecções para malignidade. (471)

Question 8

9. 66. Que intervenções pré-operatórias diminuem o risco de complicações cardíacas para um paciente com câncer de pulmão que será submetido ao procedimento de lobectomia?

Answer 8

14. 66. A avaliação do risco cardíaco deve seguir as Diretrizes de American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) para a Avaliação Cardiovascular Perioperatória e o Manejo de Pacientes que passam por Cirurgias Não Cardíacas. A cirurgia torácica é identificada como um fator de risco para os principais eventos cardíacos adversos. Além disso, a arritmia pós-operatória é comum após a cirurgia torácica ou esofágica, ocorrendo em 12% a 44% dos pacientes. A arritmia mais comumente observada é a fibrilação atrial, que em geral ocorre 2 a 3 dias após a cirurgia. Os fatores de risco para a fibrilação atrial no pós-operatório incluem sexo masculino, idade mais avançada, magnitude do pulmão ou do esôfago ressecado, histórico de insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar concomitante e duração do procedimento. Pode ser razoável fornecer diltiazem profilático para pacientes de alto risco (p. ex., pacientes mais velhos submetidos a pneumonectomia) para diminuir a incidência da fibrilação atrial no pós-operatório. (471)

Question 9

10. 67. Descreva algumas considerações pré-operatórias específicas a pacientes com câncer de pulmão que serão submetidos ao procedimento de lobectomia?

Answer 9

15. 67. Os pacientes que passam por ressecção pulmonar para verificar malignidade devem ser avaliados com relação aos “quatro

Question 10

11. 68. Descreva os efeitos fisiológicos e farmacológicos do fumo.

Answer 10

16. 68. A nicotina e o monóxido de carbono são as principais substâncias nocivas no fumo. A nicotina aumenta o efluxo simpático e a liberação de catecolamina, resultando no aumento da frequência cardíaca, no inotropismo cardíaco, na resistência vascular periférica, na pressão arterial e, portanto, no consumo de oxigênio do miocárdio. O monóxido de carbono diminui o transporte e a utilização de oxigênio. Outros componentes da fumaça do cigarro aumentam a secreção mucosa e a viscosidade e danificam o epitélio respiratório. O fumo a longo prazo altera a elasticidade pulmonar, resultando no enfisema. A meia-vida da nicotina é de 30 a 60 minutos. A meia-vida do monóxido de carbono é de 4 a 6 horas e depende principalmente da ventilação pulmonar. O monóxido de carbono se combina com a hemoglobina, a mioglobina e a oxidase citocrômica, resultando em uma menor capacidade de transportar o oxigênio no sangue e no músculo e também na menor utilização mitocondrial do oxigênio. (471)

Question 11

12. 69. Descreva as indicações para o isolamento pulmonar.

Answer 11

17. 69. O isolamento dos pulmões é indicado para (1) permitir a ventilação seletiva e o acesso cirúrgico ao tórax e a estruturas adjacentes (ressecção pulmonar e cirurgias mediastinal, cardíaca, vascular, esofágica e da coluna); (2) controlar a ventilação (fístula broncopleural); (3) prevenir a sujeira pulmonar contralateral (hemorragia pulmonar, fístula broncopleural e lavagem pulmonar completa), e (4) permitir padrões diferenciais de ventilação em pacientes com lesão pulmonar unilateral. (471)

Question 12

13. 70. Um tubo endobrônquico de duplo lúmen (TDL), um bloqueador brônquico (BB) e um tubo de único lúmen (TUL) avançados em um brônquio podem ser usados para o isolamento pulmonar. Quais são as vantagens e as desvantagens de cada um?

Answer 12

18. 70. As vantagens do tubo endobrônquico de duplo lúmen (TDL) em comparação ao bloqueador brônquico (BB) ou o tubo endotraqueal de único lúmen padrão (TUL) são as seguintes: o posicionamento bem-sucedido é fácil, o reposicionamento é raramente necessário, a broncoscopia pode ser realizada no pulmão isolado, a sucção ao pulmão isolado é possível, a CPAP é facilmente aplicada, a ventilação seletiva pode ser realizada com facilidade para cada um dos pulmões, e o posicionamento é possível se um broncoscópio não está disponível. As desvantagens de um TDL são as seguintes: a seleção do tamanho é mais difícil do que para o BB ou TUL; é um desafio colocá-lo em pacientes com vias aéreas difíceis ou traqueias anormais; não é a melhor opção para a ventilação no pós-operatório e tem o potencial para o trauma laríngeo ou brônquico. 19. As vantagens de um BB em comparação ao TDL incluem o fato de que a seleção do tamanho é raramente uma questão; ele pode ser acrescentado com facilidade a um TET; permite a ventilação durante a colocação e é mais fácil de ser colocado em pacientes com vias aéreas difíceis e nas crianças. Além disso, a ventilação nos dois pulmões no pós-operatório é fácil retirando- se o BB; o isolamento seletivo do lobo é possível e a CPAP ao pulmão isolado é possível. As desvantagens de um BB incluem o fato de ser necessário mais tempo para posicioná-lo, a exigência maior de reposição e o fato de o broncoscópio ser essencial para o posicionamento. Além disso, o isolamento pulmonar direito é limitado, uma vez que brônquio primário direito é relativamente curto em muitas pessoas; a broncoscopia no pulmão isolado não é possível; a sucção mínima pode ser aplicada ao pulmão isolado, e é difícil alternar a ventilação seletiva para cada um dos pulmões. 20. Uma vantagem do avanço de um TUL no brônquio em comparação a um TDL é a facilidade de colocação em pacientes com vias aéreas difíceis. As desvantagens de um TUL incluem o fato de a broncoscopia ser necessária para a colocação; o TDL não permite broncoscopia, sucção ou CPAP no pulmão isolado; o cuff não foi projetado para o isolamento pulmonar; e a ventilação seletiva no pulmão direito é extremamente difícil devido ao brônquio primário direito curto. (473)

Question 13

14. 71. Como se estima o tamanho correto de TDL para um paciente?

Answer 13

21. 71. Não há consenso com relação ao método mais eficiente para dimensionar um TDL. Um TDL com o tamanho ideal deve ter um diâmetro externo brônquico 1 a 2 mm menor do que o diâmetro brônquico para encaixar o cuff brônquico vazio. Uma radiografia torácica pode ser usada para auxiliar a seleção do TDL. A preferência dos autores é um método simplificado baseado no sexo e na altura do paciente. Para mulheres com mais de 1,60 m, use 37 Fr e, para aquelas com menos de 1,60 m, use 35 Fr. Para mulheres com menos de 1,52 m, considere 32 Fr. Para homens com mais de 1,70 cm, use 41 Fr e, para aqueles com menos de 1,70 m, use 39 Fr. Para homens com menos de 1,60 cm, considere 37 Fr. Um importante passo antes da colocação do tubo é verificar uma radiografia torácica ou, idealmente, um corte coronal de uma tomografia computadorizada (TC) do tórax, para excluir a anatomia aberrante (p. ex., obstrução endoluminal, desvio traqueal significativo ou uma separação aberrante no lobo superior direito). É importante considerar que, em comparação a um TUL, o TDL tem um diâmetro externo grande e não deve ser avançado contra a resistência. (473)

Question 14

15. 72. Quais as indicações para TDL do lado direito?

Answer 14

22. 72. Há duas principais indicações para um TDL do lado direito. A anatomia distorcida da entrada dos brônquios primários esquerdos pode ser eliminada usando um TDL do lado esquerdo (p. ex., compressão do tumor intraluminal ou externa ou aneurisma de aorta torácica descendente). Além disso, o local da cirurgia pode envolver o brônquio primário esquerdo (p. ex., o transplante pulmonar esquerdo, o rompimento traqueobrônquico do lado esquerdo, a pneumonectomia do lado esquerdo ou a ressecção em braçadeira no lado esquerdo). É possível realizar uma pneumonectomia com um TDL ou BB no lado esquerdo, mas o TDL ou o BB terá de ser retirado antes de grampear o brônquio primário esquerdo. (475)

Question 15

16. 73. Quais são alguns possíveis problemas associados ao uso de um TDL no lado direito para o isolamento pulmonar?

Answer 15

23. 73. Um TDL no lado direito deve ser posicionado com uma abertura no lúmen endobrônquico no orifício do lobo superior direito. Um pequeno movimento do TDL distalmente pode obstruir o lobo superior direito, resultando em hipoxemia, enquanto a migração proximal pode resultar na perda do isolamento pulmonar. Além disso, há a variação anatômica na distância do orifício do lobo superior direito em relação à carina da traqueia (um em cada 250 pacientes tem o lobo superior direito se originando na carina ou proximalmente a ela). A anatomia traqueobrônquica deve ser verificada antes da inserção do TDL no lado direito (corte coronal de uma TC ou broncoscopia) para confirmar o posicionamento normal do orifício do lobo superior direito. Se o orifício do lobo superior direito tiver origem a uma distância de mais de 1,5 cm da carina, é provável que o uso do TDL no lado direito seja bem-sucedido. (475)

Question 16

17. 74. Descreva as características de design da porção endobrônquica de um TDL no lado direito que o diferencia do TDL no lado esquerdo.

Answer 16

24. 74. Um TDL no lado direito incorpora um cuff modificado e uma abertura no lúmen endobrônquico que permite a ventilação do lobo superior direito. (475)

Question 17

18. 75. Descreva a técnica de inserção para um TDL no lado esquerdo usando a laringoscopia direta e com o auxílio de um broncoscópio.

Answer 17

25. 75. Duas técnicas são comumente usadas na inserção de TDL no lado direito. Uma técnica às cegas, em que o lúmen endobrônquico do TDL passa pela glote através da laringoscopia e então gira-se o TDL 90 graus no sentido anti-horário e o avança até a resistência ser sentida. A inserção às cegas resulta sozinha em uma colocação equivocada em aproximadamente 35% dos casos e, portanto, a confirmação da posição com um broncoscópio flexível é importante. Uma técnica alternativa para a inserção de TDL é realizada sob visão direta usando-se um broncoscópio. A ponta de um lúmen endobrônquico passa pela glote, o TDL sofre uma rotação de 90° no sentido anti-horário e é então avançado de modo que o cuff traqueal esteja logo após a glote. Um broncoscópio flexível é então inserido no lúmen endobrônquico até a abertura, e o TDL e o broncoscópio são avançados simultaneamente no brônquio correto. Alternativamente, o broncoscópio pode ser avançado pelo lúmen endobrônquico e no brônquio primário esquerdo, tendo o avanço do TDL. (473)

Question 18

19. 76. Descreva as características de uma broncoscopia de um TDL posicionado corretamente no lado esquerdo.

Answer 18

26. 76. A broncoscopia que usa um broncoscópio pediátrico (≤3,5 mm de diâmetro) é realizada primeiro através do lúmen traqueal para assegurar que a porção endobrônquica do TDL do lado esquerdo esteja no brônquio esquerdo e que o cuff endobrônquico azul esteja aproximadamente 5 mm abaixo da carina da traqueia. É importante identificar a separação do lobo superior direito nesse momento para confirmar os pontos de referência anatômicos. O broncoscópio é removido e reinserido no lúmen brônquico, assegurando que a divisão dos lobos inferior e superior esquerdos possa ser vista. Ambos os lobos devem ser identificados para garantir que a migração distal do lúmen endobrônquico não tenha levado à inserção no lobo inferior esquerdo e à oclusão do lobo superior esquerdo. (474)

Question 19

20. 77. Descreva a inserção de um bloqueador brônquico por meio de um tubo endotraqueal de único lúmen. Que características da broncoscopia confirmam o posicionamento correto?

Answer 19

27. 77. O método de inserção de um BB depende do projeto do bloqueador. O princípio unificador de um BB é que ele é inserido dentro de um TUL e avançado pelo brônquio primário direito ou, menos comumente, pelo lobo. O cuff do BB é inflado para obstruir o lúmen, permitindo o isolamento pulmonar, e o ideal é que fique 5 mm distalmente à carina. Um pequeno canal dentro do bloqueador pode ser usado para aplicar a sucção ao pulmão, insuflar intermitentemente o oxigênio e aplicar PEEP. Um adaptador se acopla ao TUL, permitindo a inserção do BB, do broncoscópio flexível e a fixação ao circuito anestésico. (475)

Question 20

21. 78. Descreva as mudanças na combinação V˙/Q˙ que ocorre em um paciente anestesiado na posição em decúbito lateral na iniciação de uma ventilação seletiva (VS) de peito aberto.

Answer 20

28. 78. A iniciação da ventilação seletiva (VS) no tórax aberto na posição lateral mostra mudanças fisiológicas que melhoram a ventilação e a perfusão em comparação com a ventilação de dois pulmões de peito fechado. A perfusão no pulmão não dependente e não ventilado diminui devido à vasoconstrição pulmonar hipóxica e à gravidade, favorecendo, portanto, a perfusão do pulmão ventilado dependente e diminuindo o shunt. As mudanças no débito cardíaco podem ter efeitos variados, mas tipicamente o shunt é mais baixo (e PO2 é maior) em um débito cardíaco “normal” durante a VS. A ventilação do pulmão não dependente é interrompida devido ao isolamento pulmonar. A complacência do pulmão dependente diminui por causa da mudança no sentido cefálico do diagrama, após a indução da anestesia e do relaxamento muscular, da mudança mediastinal depois da abertura torácica e da pressão e manipulação cirúrgica do mediastino. Essa diminuição da complacência e da capacidade residual funcional pode ser melhorada com a aplicação de PEEP. PEEP (5 A 10 cm H2O) sob o pulmão dependente também auxilia a reduzir o fluxo sanguíneo para o pulmão não dependente, uma vez que a resistência vascular pulmonar é menor na CRF. O excesso de PEEP pode aumentar a resistência vascular pulmonar, aumentando, portanto, o fluxo sanguíneo para o pulmão não dependente e piorando o shunt. (475)

Question 21

22. 79. Enumere algumas complicações potencialmente sérias que podem ocorrer durante a toracotomia e a VS para a cirurgia intratorácica. Quais são suas causas?

Answer 21

29. 79. Há algumas complicações intraoperatórias que ocorrem com maior frequência durante a toratocotima, incluindo hipoxemia, hipotensão repentina, mudanças repentinas na pressão ou volume da ventilação, arritmia, broncoespasmo, hemorragia e hipotermia. A hipoxemia pode se dever ao shunt intrapulmonar durante a VS. A hipotensão repentina pode se dever à compressão cirúrgica do coração ou dos grandes

Question 22

23. 80. Quais são algumas considerações cirúrgicas para o monitoramento de um paciente durante a VS além do monitoramento padrão?

Answer 22

30. 80. A escolha do monitoramento deve ser guiada pela informação com relação a quais complicações são mais prováveis de ocorrer, à duração do procedimento (tipicamente de 2 a 4 horas), à posição lateral que torna o acesso ao paciente um desafio e ao cirurgião operando próximo ao coração e aos grandes vasos. Além do monitoramento padrão (oxímetro de pulso, eletrocardiograma e pressão arterial não invasiva), um cateter intra-arterial permite o monitoramento hemodinâmico e a gasometria arterial. É prática dos autores colocar os cateteres intra-arteriais em todos, mas os casos torácicos mais simples (p. ex., ressecção em cunha) são realizados em pacientes sem doenças comórbidas. Os cateteres venosos centrais permitem que agentes vasoativos sejam introduzidos, auxiliando a estabilidade hemodinâmica em pacientes que correm o risco de ter hemorragia no intraoperatório ou hipervolemia pós- operatória, como para a pneumonectomia, procedimentos complexos e toracotomia para reoperação. O hemitórax aberto fornece uma grande área superficial para o resfriamento evaporativo e, portanto, dispositivos para medir e manter a normotermia dos pacientes são necessários. Outro monitor útil durante a VS é a espirometria contínua. Disponível nos ventiladores mais modernos, ela permite o monitoramento contínuo dos volumes inspiratórios e expiratórios, das pressões e dos fluxos. A diferença entre os volumes inspirado e expirado durante a VS pode indicar um vazamento de ar e a perda do isolamento pulmonar (> 30 mL/respiração). Durante a ventilação de dois pulmões após a ressecção pulmonar, essa diferença se correlaciona a um vazamento de ar por meio do parênquima pulmonar. O desenvolvimento de aprisionamento de gás em pacientes com doença pulmonar obstrutiva é indicado por fluxo expiratório final persistente. (476)

Question 23

24. 81. O risco de deficiência da vasoconstrição pulmonar hipóxica pelo anestésico volátil impossibilita seu uso durante a anestesia geral para a VS?

Answer 23

31. 81. Os anestésicos voláteis prejudicam a vasoconstrição hipóxica nos níveis de MAC maiores do que aqueles de uso rotineiro, fazendo a utilização deles durante a anestesia geral para a VS segura. Não há vantagem clara de um anestésico intravenoso total utilizando propofol em comparação ao anestésico volátil em termos de uma fração de shunt ou hipoxemia. (477)

Question 24

25. 82. Descreva a abordagem de manejo durante a VS para cada um a seguir: modo de ventilação, FIO2 , volume de ventilação pulmonar, frequência respiratória, PCO2

Answer 24

32. 82. Durante a VS, o modo de ventilação pode ser controlado por volume ou por pressão. O controle por pressão pode ser preferível em pacientes que correm o risco de ter lesão pulmonar, como aqueles com bolhas pulmonares, doença pulmonar pré-existente, pneumonectomia ou transplante pulmonar. FIO2 deve idealmente diminuir durante a VS se tolerado para minimizar a atelectasia de absorção no pulmão não dependente. O volume de ventilação pulmonar deve ser entre 4 e 6 mL/kg durante a VS com o objetivo de manter a pressão de pico das vias aéreas menor do que 35 cm H2O e a pressão plateaudas vias aéreas menor do que 25 cm H2O. A frequência respiratória deve ser entre 12 e 16 respirações por minuto, mas pode ser mais alta, se necessário. A hipercapnia permissiva geralmente é empregada durante a VS, mas PCO2deve ser ajustada para manter o pH mais alto do que 7.20. PEEP de 4 a 10 cm H2O geralmente é aplicada ao pulmão dependente, exceto em casos da doença pulmonar obstrutiva. As manobras de recrutamento empregadas antes do isolamento pulmonar e durante VS conforme necessário podem reverter a atelectasia no pulmão ventilado, melhorando PO2 durante VS. (477-478)

Question 25

26. 83. Como os fluidos intravenosos devem ser administrados a pacientes que passam por cirurgia torácica?

Answer 25

33. 83. Os fluidos intravenosos durante a cirurgia torácica devem ter como alvo manter a euvolemia – ou seja, a substituição dos déficits de volume do fluido intravascular e a manutenção apenas. Um equilíbrio de fluxo positivo com 3 a 4 L em excesso nas primeiras 24 horas tem sido associado à lesão pulmonar aguda após a pneumonectomia. (477)

Question 26

27. 84. Descreva uma abordagem para a analgesia de um paciente que passa por uma toracotomia para a realização do procedimento de ressecção pulmonar.

Answer 26

34. 84. A toracotomia pós-lateral é uma das incisões cirúrgicas mais dolorosas. É provável que melhorias nas técnicas analgésicas ao longo dos últimos 30 anos tenham contribuído para a diminuição da taxa de mortalidade pós-operatória para esses procedimentos. Nenhuma técnica analgésica sozinha pode bloquear os aferentes sensoriais múltiplos que transmitem estímulos nociceptivos após a toracotomia (nervos torácicos e cervicais, vagos e frênicos) e, portanto, a analgesia deve ser multimodal. A escolha ótima para um paciente será baseada nos fatores dos pacientes (contraindicações, preferências), fatores cirúrgicos (tipo de incisão) e fatores sistêmicos (disponibilidade dos equipamentos, monitoramento, apoio da equipe de enfermagem, familiaridade institucional com as técnicas). A técnica analgésica ideal após a toracotomia incluirá opioides, agentes anti-inflamatórios e anestesia regional. (478)

Question 27

28. 85. Que fatores são indicadores de que os pacientes têm um risco elevado de hipoxemia durante a VS?

Answer 27

35. 85. Há diversos preditores cirúrgicos e de pacientes relativos à hipoxemia durante a VS. Os preditores dos pacientes incluem uma porcentagem maior de ventilação ou perfusão para o pulmão a ser operado no scan V˙/Q˙ , PaO2 precária durante a ventilação de dois pulmões e espirometria pré-operatória normal (VEF1 ou CVF) ou doença pulmonar restritiva. Os preditores cirúrgicos incluem a toracotomia do lado direito e a posição supina durante a VS. (478)

Question 28

29. 86. Descreva o manejo da hipoxemia de início rápido e grave durante a VS.

Answer 28

36. 86. O manejo da hipoxemia repentina e grave deve ser feito informando o cirurgião do problema, reinflando o pulmão isolado, desde que seja seguro fazê-lo, e realizando a ventilação dos dois pulmões enquanto se tenta identificar e controlar a causa. (478)

Question 29

30. 87. Descreva o manejo da hipoxemia de início lento durante a VS.

Answer 29

37. 87. O controle da hipoxemia de início lento é descrito a partir do acesso cirúrgico menos invasivo ao mais invasivo. Deve-se reiterar que a causa mais comum de hipoxemia durante a VS é a migração distal do TDL, que causa obstrução de um lobo superior e, portanto, a broncoscopia deve ser realizada para confirmar o posicionamento correto. FIO2 deve aumentar para 1,0, até que a situação esteja controlada e a posição de TDL seja verificada via um broncoscópio. O débito cardíaco deve ser otimizado como débito cardíaco elevado ou baixo, e a anestesia volátil maior do que 1 CAM pode contribuir para a hipoxemia. Uma manobra de recrutamento pode ser aplicada ao pulmão dependente (ventilado) + aplicação de PEEP 5 a 10 cm H2O se isso ainda não tiver sido feito. A insuflação passiva de O2 pode ser fornecida para o pulmão sendo operado via um cateter de sucção inserido ao TDL e conectado a O2 a 1 a 2 L/min. Isso é mais eficaz se o pulmão sendo operado é parcialmente reinflado antes da oxigenação. Uma manobra de recrutamento parcial ao pulmão sendo operado seguida de CPAP 1 a 5 cm H2O ainda é mais eficaz, embora potencialmente torne obscuro o acesso cirúrgico durante a cirurgia torácica vídeo-assistida (CTVA). A insuflação lobar de O2 usando um broncoscópio pode ser realizada com O2conectado à porta de trabalho do broncoscópio e insuflado intermitentemente durante o período de VS. O colapso lobar em vez de pulmonar é possível usando um BB. Se a hipóxia persistir, então o pulmão pode ser reinflado de forma intermitente e, por fim, a artéria pulmonar pode ser temporariamente obstruída. (478)

Question 30

31. 88. Que fatores guiariam a sua decisão a respeito do tempo de extubação após a conclusão da cirurgia para um paciente que passa por uma pneumonectomia?

Answer 30

39. 88. Antes da extubação após a toracotomia, o paciente deve estar acordado, aquecido e confortável (AWaC). Para um paciente que passa por uma pneumonectomia, ppoVEF1 é útil para guiar a extubação. Os pacientes com ppoVEF1 maior do que 40% podem ser extubados na sala de cirurgia. Pacientes com ppoVEF1 menor do que 30% provavelmente exigirão um desmame gradual da ventilação mecânica. Para pacientes com ppoVEF1 de 30% a 40%, considere a extubação baseada na ppoDCLO, na tolerância do exercício, no scan V˙/Q˙ e nas condições comorbidas do paciente.

Question 31

1. 89. Que estruturas podem ser comprimidas ou lesionadas durante a mediastinoscopia?

Answer 31

1. 89. Durante traqueia, os brônquios, a pleura, os grandes vasos (em particular a artéria e a veia inominadas), os vasos linfáticos, os nervos laríngeos recorrentes ou frênicos e o esôfago. É importante que o paciente esteja parado durante o procedimento, já que o movimento ou a tosse podem resultar em complicações cirúrgicas. (479)

Question 32

2. 90. Como o posicionamento dos monitores dos pacientes permite a detecção intraoperatória da compressão de uma artéria inominada durante a mediastinoscopia?

Answer 32

2. 90. É útil monitorar o pulso na mão direita (oxímetro de pulso, linha arterial, dedo do anestesiologista), já que a compressão da artéria inominada que fornece sangue para a artéria carótida e o membro superior direito pode ocorrer através do mediastinoscópio. Um manguito não invasivo da pressão arterial é colocado no braço esquerdo para confirmar a compressão inominada. (480)

Question 33

3. 91. Descreva o manejo de uma grande hemorragia durante a mediastinoscopia.

Answer 33

3. 91. A hemorragia maciça no mediastino requer uma esternotomia mediana ou uma toracotomia para controle. Há um sério risco de colapso hemodinâmico se a equipe de anestesia- cirurgia não perceber de imediato que há um problema. A cirurgia deve ser interrompida, e o ferimento deve ser coberto. A ressuscitação deve começar, e deve-se solicitar ajuda anestésica e cirúrgica. O acesso intravenoso de grosso calibre deve ser obtido nos membros inferiores. Uma linha arterial deve ser inserida se não for colocada na indução. Sangue compatível deve estar disponível na sala de cirurgia. Se o cirurgião achar que a toracotomia é uma possibilidade, então a inserção de um TDL ou BB é solicitada. Após a estabilização do paciente e a realização das preparações, o cirurgião pode reexplorar a incisão cirúrgica com a conversão da esternotomia ou da toracotomia, se indicado. (480)

Question 34

1. 92. Que fatores no histórico, nos exames e nas investigações são úteis na avaliação do risco de anestesia para a ressecção de uma massa mediastinal?

Answer 34

1. 92. Os fatores de risco para as complicações anestésicas durante a ressecção da massa mediastinal incluem um histórico de dispneia posicional, estridor, chiados, tosse e pré-síncope em posição supina. Os achados de relevância dos exames incluem a síndrome da veia cava superior, a síncope durante a manobra de Valsalva e sopros cardíacos. O tamanho da massa, sua localização e as relações a estruturas vitais podem ser avaliados por imagens como a TC, a imagem por ressonância magnética (IRM) e o ecocardiograma transtorácico. É possível que pacientes que são sintomáticos ou que têm compressão significativa na TC das vias aéreas principais, das grandes artérias pulmonares, dos átrios e da veia cava superior corram o alto risco de ter um colapso cardiovascular ou respiratório potencialmente fatal. As curvas fluxo-volume para a avaliação da gravidade da obstrução das vias aéreas não são confiáveis e não são recomendadas para a tomada de decisão. (480)

Question 35

2. 93. Descreva os princípios do manejo de um paciente com a obstrução das vias aéreas inferiores devido a uma grande massa mediastinal.

Answer 35

2. 93. Um paciente com compressão das vias aéreas inferiores devido a uma grande massa mediastinal corre o risco de ter o colapso das vias aéreas na indução da anestesia. A intubação guiada por fibra óptica no paciente acordado com um TUL ou tubo endobrônquico pode ser usada para garantir que a ponta do tubo endotraqueal esteja posicionada distalmente à obstrução. A indução e a manutenção da anestesia devem ter como objetivo manter a ventilação espontânea e evitar o uso de relaxantes musculares. Se a obstrução das vias aéreas não ocorrer, o paciente deverá ser reposicionado com base nos sintomas. A broncoscopia rígida pode ser necessária para negociar e levantar a obstrução, permitindo a ventilação distal à obstrução. Um broncoscopista experiente e os equipamentos necessários devem estar presentes na sala de cirurgia na hora da indução. (480)

Question 36

3. 94. Descreva os princípios do manejo de um paciente com uma grande massa mediastinal próxima ao átrio ou ventrículo direito.

Answer 36

3. 94. Um paciente com uma grande massa mediastinal próxima ao átrio ou ventrículo direito corre o risco de ter um colapso cardiovascular na indução da anestesia. O acesso intravenoso nos membros inferiores (intravenoso de grosso calibre ± linha central) deve ser inserido para garantir o acesso vascular se a veia cava superior estiver obstruída. Se ocorrer a instabilidade hemodinâmica, então o paciente deve ser reposicionado com base nos sintomas. Em casos extremos, o bypass cardiopulmonar eletivo anterior à indução poder ser usado. (480)