Prova 1 - Trauma

Question 1

1. 1. O trauma é a principal causa de morte em qual faixa etária?

Answer 1

1. 1. O trauma é a principal causa de morte entre aqueles com menos de 45 anos de idade. Estima-se que 5 milhões de pessoas em todo o mundo morram por ano em decorrência de lesões. (724)

Question 2

2. 2. Qual é a causa mais comum da hipotensão no trauma?

Answer 2

2. 2. O choque hemorrágico é a causa mais comum de hipotensão no trauma, embora outras causas devam ser consideradas durante a avaliação. Dentre as causas estão a hipovolemia relativa decorrente do retorno venoso obstruído, o choque cardiogênico e o choque neurogênico. (725)

Question 3

3. 3. Na hemorragia precoce, quais mecanismos fisiológicos existem para compensar a hipovolemia?

Answer 3

3. 3. Os reflexos compensatórios via simpática, o seio carotídeo e os barorreceptores do arco aórtico e outros receptores de baixa pressão podem mascarar a hemorragia precoce e resultar em normotensão. Esses reflexos levam a um aumento da resistência periférica total via vasoconstrição das arteríolas, a um aumento do retorno venoso por venoconstrição e a uma frequência cardíaca maior. (725)

Question 4

4. 4. Quais são as diferenças entre o choque progressivo e compensado?

Answer 4

4. 4. Os mecanismos compensatórios fisiológicos intactos podem ser capazes de sustentar uma perfusão adequada aos órgãos vitais no choque compensado. Estima-se que isso possa compensar a perda de sangue de até 15%. O choque progressivo ocorre à medida que esses não conseguem proporcionar uma perfusão no órgão-alvo. Se o choque progressivo não for corrigido, a hemorragia eventualmente levará à necrose generalizada do tecido e da célula, à acidose metabólica, à disfunção cardíaca e, por fim, à morte. (725)

Question 5

5. 5. O que é coagulopatia aguda do trauma?

Answer 5

5. 5. A coagulopatia traumática aguda é caracterizada por deficiência do fator, hiperfibrinólise e disfunção plaquetária. É o resultado da hipoperfusão do tecido, que leva a uma interação complexa entre os fatores inflamatórios, a disfunção celular e os anticoagulantes intrínsecos. A coagulopatia traumática aguda pode ser exacerbada pelos fatores iatrogênicos de ressuscitação, incluindo a hemodiluição, a hipocalcemia, a hipotermia e a acidose. Esses processos levam a uma alça de retroalimentação positiva que pode resultar em morte se não for corrigido. (725)

Question 6

1. 6. Quais informações com relação à lesão do paciente e estado geral são fornecidas para o departamento de emergência antes da chegada do paciente?

Answer 6

1. 6. As informações fornecidas para o departamento de emergência antes da chegada do paciente para atendimento incluem a identificação do paciente, o mecanismo de lesão, as lesões, os sinais vitais, outros sinais, a Escala de Coma de Glasgow (ECG), tratamentos e respostas ao tratamento. A equipe de saúde à espera pode então antecipar e preparar as necessidades clínicas de forma apropriada. (726)

Question 7

2. 7. Qual é o propósito de se ter instruções antes da chegada de um paciente a uma unidade de tratamento de trauma grave?

Answer 7

2. 7. O propósito de se ter instruções antes da chegada do paciente com trauma grave a uma unidade de tratamento é maximizar a eficiência e o desempenho da equipe. A apresentação dos membros quebra barreiras de comunicação. A preparação específica e os papéis podem ser discutidos, e as habilidades podem ser identificadas. (726)

Question 8

3. 8. O que é ATLS? Como essa abordagem é usada no trauma?

Answer 8

3. 8. O ATLS é o Suporte Avançado de Vida no Trauma, do inglês Advanced Trauma Life Support, uma abordagem ao paciente traumatizado desenvolvida pelo American College of Surgeons. O ATLS proporciona uma abordagem consistente e compartilhada a um paciente com trauma grave. É baseada em uma Avaliação Primária (para identificar imediatamente lesões potencialmente fatais), em uma Avaliação Secundária (para identificar lesões graves, mas que não são imediatamente fatais) e em uma Avaliação Terciária (para avaliar quaisquer lesões adicionais). (726)

Question 9

4. 9. Quais são os componentes da avaliação primária na abordagem do ATLS ao paciente traumatizado?

Answer 9

4. 9. Os componentes da primeira avaliação na abordagem do ATLS ao paciente traumatizado são organizados no acrônimo ABCDE em inglês para controle da coluna cervical e das vias aéreas, respiração e oxigenação, circulação e controle da hemorragia, incapacidade e exposição. A incapacidade se refere à avaliação neurológica para identificar lesões potencialmente catastróficas que requerem um pronto manejo. A exposição se refere a inspecionar o paciente por completo para verificar se há outras lesões, enquanto se evita a hipotermia simultaneamente. (726)

Question 10

5. 10. Quais são algumas lesões ou indicações em pacientes traumatizados em que a intubação traqueal pode ser necessária?

Answer 10

5. 10. Algumas lesões nos pacientes traumatizados ou indicações de que a intubação traqueal pode ser necessária incluem o trauma maxilofacial, a instabilidade hemodinâmica grave, a saturação baixa de oxigênio, queimaduras, lesão na cabeça, estado mental alterado (intoxicação, alterações comportamentais e de segurança) e necessidade de transporte (radiologia, centro cirúrgico, unidade de terapia intensiva [UTI] e outros). (727)

Question 11

6. 11. Que fatores podem perder a eficácia da pré-oxigenação no paciente traumatizado?

Answer 11

6. 11. A pré-oxigenação pode ser difícil no paciente traumatizado como resultado de diversos fatores, que incluem lesão pulmonar direta (hemotórax ou pneumotórax, aspiração, contusão pulmonar, fratura nas costelas, complacência dos pacientes agitação associada ao traumatismo cranioencefálico [TCE] ou intoxicação), e doença preexistente (doença pulmonar e capacidade residual funcional reduzida [CFR] por ficar deitado ou maior pressão intra-abdominal). (727)

Question 12

7. 12. Por que a indução de sequência rápida é considerada o padrão de cuidado para pacientes traumatizados que passam pela intubação traqueal?

Answer 12

7. 12. Todos os pacientes traumatizados são considerados “estômago cheio”, então a indução de sequência rápida de anestesia é o padrão de cuidado quando esses pacientes passam por uma intubação traqueal. (727)

Question 13

8. 13. Por que as doses de drogas de indução de anestesia devem ser reduzidas em pacientes traumatizados instáveis?

Answer 13

8. 13. Os efeitos hemodinâmicos dos agentes de indução são exagerados no paciente traumatizado por duas razões: perda de volume intravascular agudo do sangramento e excesso de estimulação simpática causada pela dor, sofrimento e hipovolemia que podem mascarar o verdadeiro status do volume. Além disso, o sangue é relativamente desviado em direção aos órgãos essenciais durante o estado de choque e, portanto, o volume relativo de distribuição das drogas de indução é reduzido. Por todas essas razões, reduzir as doses das drogas de indução de anestesia minimiza o potencial efeito hemodinâmico exagerado em pacientes traumatizados. (727)

Question 14

9. 14. Como os pacientes traumatizados com suspeita de lesão na coluna cervical devem ser manejados durante a intubação traqueal?

Answer 14

9. 14. Pacientes traumatizados com lesão na coluna cervical devem usar um colar cervical rígido para estabilizar a coluna. Durante a laringoscopia, a parte da frente do colar deve ser afrouxada, e um outro médico deve estabilizar manualmente a cabeça e o pescoço no alinhamento para minimizar o movimento da coluna cervical. (728)

Question 15

10. 15. Quais são as três possíveis vantagens potenciais do uso de laringoscopia por vídeo no paciente traumatizado?

Answer 15

10. 15. A videolaringoscopia fornece algumas vantagens sobre a laringoscopia direta no paciente traumatizado. Ela oferece maior consciência situacional do grupo e o potencial para a força reduzida necessária para a visualização adequada da glote e é parte de muitas estratégias, melhorando a visualização na primeira tentativa. Em um contexto de aprendizagem, também permite uma supervisão melhor e uma orientação para os novatos. (728)

Question 16

11. 16. Após manter as vias aéreas de um paciente com a intubação traqueal, que necessidades devem ser consideradas como parte do cuidado pós-intubação?

Answer 16

11. 16. Após a intubação traqueal dos pacientes traumatizados, o cuidado pós-intubação consiste em colocar o paciente sob ventilação assistida e ajustar a regulagem do ventilador, implementando o plano de sedação contínua para evitar a hipertensão potencial associada com a consciência, avaliar a necessidade de acesso venoso ou arterial e determinar a disposição do paciente para o cuidado definitivo (ou seja, sala de cirurgia, departamento de radiologia ou UTI). (728)

Question 17

12. 17. Que grupo de pacientes e mecanismos de lesão precisam de considerações especiais para o manejo das vias aéreas?

Answer 17

12. 17. Os pacientes com as vias aéreas queimadas, trauma oral ou trauma direto nas vias aéreas precisam de uma avaliação rápida e do manejo das vias aéreas porque eles podem desenvolver o comprometimento das vias aéreas por causa do edema. O trauma oral e das vias aéreas pode resultar na presença de sangue nas vias aéreas superiores ou no rompimento das vias aéreas. Os videolaringoscópios e os fibroscópios não são tão eficazes na ruptura da traqueia. Esses pacientes devem ser manejados por médicos mais experientes, e a equipe cirúrgica deve estar disponível para oferecer uma via aérea segura, se necessário. (728)

Question 18

13. 18. Quais são alguns sinais clínicos de que um paciente traumatizado pode ter possíveis queimaduras nas vias aéreas?

Answer 18

13. 18. Alguns sinais clínicos de que o paciente traumatizado pode ter queimaduras nas vias aéreas incluem queimaduras faciais, fuligem na boca ou no nariz, escarro carbonáceo, lesões por explosão na parte de cima do corpo e estridor. (728)

Question 19

14. 19. Quais são os componentes da Escala de Coma de Glasgow (ECG)? Em um exemplo em que um paciente se lesionou em um acidente de motocicleta, calcule o escore da ECG se ele estiver resmungando, mas disser coisas sem sentido e abrir os olhos quando a enfermeira tentar inserir um acesso venoso enquanto afasta o braço dele.

Answer 19

14. 19. Os componentes da ECG são as respostas dos pacientes com a abertura ocular (1-4), resposta verbal (1-5) e resposta motora (1-6). O escore máximo é 15, e o mínimo é 3. Neste exemplo, o escore da ECG é 8, calculado da seguinte forma: abertura ocular = 2 (ao estímulo doloroso), resposta verbal = 2 (sons incompreensíveis) e resposta motora = 4 (movimento de retirada ao estímulo doloroso). (729)

Question 20

15. 20. O que é um centro cirúrgico híbrido? Que vantagem esse ambiente tem sobre o centro cirúrgico tradicional?

Answer 20

15. 20. Um centro cirúrgico híbrido é aquele que funciona como um conjunto completo de angiografia, bem como uma sala cirúrgica tradicional completamente funcional. A vantagem é que, em um centro cirúrgico híbrido, um único local pode proporcionar todos os serviços emergenciais de intervenção de que qualquer trauma grave possa precisar. Em geral, eles também ficam dentro de uma sala cirúrgica maior, proporcionando um ambiente mais familiar com a assistência mais próxima disponível. (730)

Question 21

16. 21. Quais são alguns comportamentos demonstrados por um bom líder? Quais são alguns comportamentos demonstrados por um bom membro de equipe?

Answer 21

16. 21. Um bom líder sintetiza a informação e ajuda a concentrar as energias de uma equipe para gerar um resultado desejado. O líder ouve a equipe, fornece instruções claras e as expectativas para o cuidado do paciente, compartilha incertezas, delega de forma adequada e se afasta e mantém a “visão geral” (não fica gerenciando minúcias). Um bom membro de equipe está alerta, é comunicativo com relação às expectativas sobre as questões do paciente. Os membros da equipe ajudam o líder a ter a informação mais atual para guiar a tomada de decisão. Eles usam uma comunicação fechada; oferecem sugestão, alertam os líderes para mudanças no quadro clínico; fornecem feedback de quaisquer limitações pessoais, habilidades ou experiência e usam técnicas como assertividade graduada quando apropriado. (730)

Question 22

17. 22. O que é assertividade graduada? Descreva como a técnica PACE (probe, alert, challenge e emergency action, em português, inspeção, alerta, desafio e ação de emergência) de assertividade graduada pode ser usada para comunicar preocupações sobre um paciente gravemente hipotenso com traumatismo cranioencefálico.

Answer 22

17. 22. A assertividade graduada é uma estratégia de comunicação que permite que os membros da equipe expressem passo a passo e de forma estruturada suas preocupações com relação a decisões para o líder da equipe. Um exemplo é a técnica PACE de assertividade graduada que usa quatro declarações de comunicação na seguinte ordem: inspeção, alerta, desafio e ação de emergência. Por exemplo, preocupações com um paciente gravemente hipotenso com traumatismo cranioencefálico podem ser inicialmente comunicadas como inspeção, como “Por que não tentamos manter a pressão arterial um pouco mais alta no traumatismo cranioencefálico”? Se isso for ineficaz ou insuficiente, então um alerta deve ser usado. Um alerta pode ser apresentado como “Você reparou que a pressão arterial caiu muito? Você quer que eu trate disso?” Se isso ainda não estiver tratando a questão, então um desafio seguido de uma ação de emergência deve ser apropriado. Um exemplo de declaração de desafio é “Há uma razão para não tratar a hipotensão?” e um exemplo de ação de emergência é “Vou tratar a pressão arterial, que está muito baixa.” (730)

Question 23

1. 23. Quais são as três fases de ressuscitação no trauma grave?

Answer 23

1. 23. Há três fases da ressuscitação no trauma grave. A fase 1 é caracterizada pela hemorragia não controlada e potencialmente fatal, e o objetivo clínico é manter a perfusão do órgão-alvo e a oxigenação, além de parar o sangramento. A fase 2 é uma hemorragia contínua sob controle cirúrgico parcial que não é potencialmente fatal de imediato. A fase 3 é uma hemorragia sob controle, e o objetivo clínico é restaurar a fisiologia. (731)

Question 24

2. 24. Como a fase 1 (hemorragia incontrolável e potencialmente fatal) da ressuscitação no trauma grave pode ser manejada?

Answer 24

2. 24. Durante a fase 1, (hemorragia não controlada e potencialmente fatal) da ressuscitação no trauma grave, o paciente tem depleção extrema de volume, requer ressuscitação rápida e significativa por volume para manter o débito cardíaco. O objetivo da equipe médica é parar o sangramento o mais rápido possível. Durante esse tempo, as vias aéreas devem ser controladas, administradas com 100% de FIO2, o acesso intravenoso (IV) de grosso calibre deve ser obtido, a ressuscitação com controle de danos e o protocolo de transfusão maciça devem ser instituídos, a administração de emergência de sangue não compatível deve ser considerada, além do uso mínimo de cristaloides e coloides, a utilização de sistemas de infusão rápida e a administração de cloreto de cálcio a uma dose de 1 grama para cada 3 produtos sanguíneos. (731)

Question 25

3. 25. Qual é a ressuscitação de controle de danos e quais são os seus princípios?

Answer 25

3. 25. A ressuscitação com controle de danos é uma estratégia de ressuscitação durante a hemorragia não controlada potencialmente fatal para proporcionar o suporte circulatório para prevenir o dano órgão-final. Os princípios de ressuscitação com controle de danos são hipotensão permissiva, alcance rápido da hemostasia, uso precoce dos produtos sanguíneos e hemostáticos e uso mínimo de cristaloide e coloide. Esses fatores se combinam para minimizar a perda total de sangue enquanto se maximiza o uso de mecanismos compensatórios endógenos para o sangramento. (731)

Question 26

4. 26. Qual é o objetivo do protocolo de transfusão maciça? Que tipos e quantidade de produtos devem ser fornecidos?

Answer 26

4. 26. O objetivo do protocolo de transfusão maciça é facilitar a comunicação, otimizar o tempo de resposta do banco de sangue e minimizar os erros. Os protocolos para as transfusões maciças devem inicialmente se concentrar em uma razão de 1:1:1 de concentrados de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas. Isso restaura a capacidade de transportar o oxigênio e a habilidade do paciente de formar coágulos sanguíneos. (732)

Question 27

5. 27. O que é hipotensão permissiva? Qual é seu benefício no trauma grave?

Answer 27

5. 27. A hipotensão permissiva tem como alvo temporário uma pressão arterial mais baixa do que o normal (pressão arterial sistólica de 80 a 90 mm Hg) em um paciente que está com hemorragia até que a hemostasia seja alcançada ou até que a condição do paciente se deteriore mais. Isso faz uso dos mecanismos compensatórios fisiológicos do corpo em relação à hemorragia (vasoconstrição em regiões não vitais e redirecionamento do fluxo sanguíneo para os órgãos vitais) e suporta a homeostase. A hipotensão permissiva pode ser usada em todos os pacientes traumatizados com hemorragia grave, mas com ajuste da pressão arterial sistólica nos idosos e naqueles com doença cardíaca preexistente ou hipertensão. (732)

Question 28

6. 28. Por que a administração de coloides sintéticos e de cristaloides deve ser limitada no paciente com sangramento ativo?

Answer 28

6. 28. A administração de cristaloides tem dois principais impactos negativos no paciente traumatizado que sangra ativamente: a hemodiluição e o aumento da taxa de sangramento. A hemodiluição é uma preocupação, uma vez que a administração de cristaloides dilui todos os componentes funcionais importantes do sangue, reduzindo sua capacidade de transportar oxigênio e apoiar a homeostase. Os cristaloides também aumentam a taxa de sangramento, uma vez que a ressuscitação com volume na ausência de controle de hemorragia resultará em uma melhoria de curta duração na hemodinâmica seguida de uma maior taxa de sangramento (devido a uma pressão arterial maior) e da piora da acidose, da coagulopatia e do status de volume. Grandes volumes de cristaloide também irão piorar a lesão provocada pela reperfusão e aumentar as respostas inflamatórias. A administração do coloide sintético no paciente com sangramento agudo aumenta a coagulopatia ao prejudicar a polimerização do fibrinogênio e a função plaquetária. (732)

Question 29

7. 29. Qual é o papel do crioprecipitado e do ácido tranexâmico durante a fase 1 da ressuscitação no trauma grave (hemorragia não controlada potencialmente fatal)?

Answer 29

7. 29. Durante a fase 1 da ressuscitação no trauma grave, o concentrado de hemácias, o plasma fresco congelado e as plaquetas podem ser administrados em uma razão de 1:1:1. Com a hemorragia não controlada potencialmente fatal e com transfusões de grandes volumes, a adição de crioprecipitato para fornecer fibrinogênio e ácido tranexâmico (um antifibrinolítico) para prevenir coagulopatia pode ser útil para a coagulação e a homeostase. (733)

Question 30

8. 30. Qual é a preocupação com relação ao uso de vasopressores durante a ressuscitação no trauma grave na fase 1?

Answer 30

8. 30. O uso de vasopressores durante a fase 1 da ressuscitação no trauma grave para apoiar a hemodinâmica é controverso, já que há uma preocupação com o fato de que em pacientes com grave depleção volêmica o uso de vasopressores pode restringir ainda mais os vasos que fornecem sangue para os órgãos vitais. (733)

Question 31

9. 31. Como a fase 2 (hemorragia continuada que não é potencialmente fatal e sob controle cirúrgico parcial) da ressuscitação no trauma grave pode ser manejada?

Answer 31

9. 31. A fase 2 da ressuscitação no trauma grave é caracterizada pela hemorragia contínua que não é potencialmente fatal de imediato e por estar apenas sob um controle cirúrgico parcial. Durante essa fase, a taxa de transfusão desacelera, e há tempo para ajustar a ressuscitação do paciente por meio do teste a beira do leito (POCT), da análise laboratorial da gasometria, da hemoglobina e dos eletrólitos. Os cristaloides e os coloides podem ser usados, a recuperação das células pode ser iniciada, o monitoramento extra pode ser considerado (linha arterial, ecocardiograma transesofágico [ETE]), ajustes de ventilação podem ser feitos, e os passos podem ser tomados para evitar a hipotermia. É possível começar a titular a dose de anestésicos. (734)

Question 32

10. 32. Quais são alguns métodos para avaliar o estado de coagulação do paciente com trauma no intraoperatório?

Answer 32

10. 32. Para avaliar o status de coagulação do paciente traumatizado no intraoperatório, o médico deve conhecer o histórico do paciente, usar testes padrão de coagulação em laboratório e POCT e correlacionar esses achados com a apresentação clínica. (734)

Question 33

11. 33. Qual é a diferença entre o sangramento cirúrgico e não cirúrgico? Qual é a diferença desses tratamentos?

Answer 33

11. 33. O sangramento cirúrgico ocorre como resultado da lesão no tecido ou no vaso que está além das capacidades de cessar do sistema hemostático endógeno. O tratamento para o sangramento cirúrgico é para que o cirurgião obtenha acesso e controle do sangramento por meio da hemostasia mecânica. O sangramento não cirúrgico em geral se apresenta como um sangramento difuso em tecidos expostos que estão sangrando por causa do trauma mínimo. Para o sangramento não cirúrgico, a correção das anormalidades apropriadas de coagulação ajudará a melhorar o sangramento. (735)

Question 34

12. 34. Quais são algumas limitações do teste de coagulação padrão realizado em laboratório em comparação com o teste a beira do leito (POCT)?

Answer 34

12. 34. Os testes padrão de coagulação em laboratório consistem no tempo de protrombina, razão normalizada internacional, tempo de tromboplastina parcial ativado e concentração de fibrinogênio. Como medidas da coagulopatia perioperatória em um paciente que está ativamente sangrando, eles têm limitações significativas como falta de sensibilidade, especificidade, validação e tempo. Por essa razão, o teste viscoelástico de coagulação a beira do leito (POCT), como a tromboelastrografia (TEG) e a tromboelastometria rotacional (ROTEM), tem se tornado a base para avaliar a magnitude e a natureza das anormalidades da coagulação e ajudar a guiar terapias pró- coagulantes. O POCT fornece informações rápidas na proximidade perto do paciente; portanto, facilita as aferições seriadas e os ajustes dos tratamentos. (735)

Question 35

13. 35. Qual é a utilidade clínica do teste de coagulação viscoelástica na ressuscitação no trauma grave?

Answer 35

13. 35. O teste viscoelástico (TEG/ROTEM) tem uma função na fase 2 da ressuscitação no trauma grave quando há algum controle hemostático, mas exigências contínuas de transfusão significativa. O TEG/ROTEM pode ser usado para avaliar a magnitude e a natureza da coagulopatia e pode ajudar a ajustar a ressuscitação da coagulopatia individual de um paciente em algum ponto no tempo. (735)

Question 36

14. 36. Quais são as três partes da leitura dos gráficos nos testes de coagulação como a tromboelastografia (TEG) e tromboelastometria rotacional (ROTEM)? Que intervenção é indicada por cada uma das três partes?

Answer 36

14. 36. As três partes da leitura gráfica do TEG/ROTEM são a formação da fase de pré-coágulo, a fase de formação do coágulo e a fase de estabilidade do coágulo. Na fase de formação do pré- coágulo, que dura menos de 5 minutos, a cascata da coagulação plasmática é acionada e as plaquetas são ativadas. As deficiências nesta fase indicam uma necessidade do concentrado complexo de protrombina e de plasma fresco congelado. Na fase de formação do coágulo, ele é formado e alcança o máximo de firmeza, testando, portanto, a massa plaquetária e a disponibilidade de fibrinogênio. As deficiências nessa fase podem ser corrigidas com a transfusão de crioprecipitado, concentrado de fibrinogênio e concentrado de plaquetas. Na fase de estabilidade do coágulo, a fibrinólise é detectada e quantificada. As deficiências nesta fase podem ser corrigidas com um antifibrinolítico. (735)

Question 37

15. 37. Que técnicas ou ferramentas estão disponíveis para prevenir a hipotermia durante a ressuscitação no trauma grave na sala de cirurgia?

Answer 37

15. 37. A hipotermia durante a ressuscitação no trauma grave pode ser prevenida por meio do uso de fluidos IV aquecidos e de sangue, mantas de aquecimento por ar forçado (Bair HuggerTM), filtros de troca de calor/umidade para as vias aéreas e elevação da temperatura na sala de cirurgia. Monitorar a temperatura ajuda o médico a avaliar o sucesso dessas manobras. (736)

Question 38

16. 38. Como a fase 3 (hemorragia controlada) da ressuscitação no trauma grave pode ser manejada?

Answer 38

16. 38. Durante a fase 3 da ressuscitação do trauma grave, a hemorragia do paciente é controlada e a fisiologia é restaurada. A hemodinâmica e o volume do fluido intravascular são normalizados, a anestesia se torna mais profunda passo a passo, o protocolo de transfusão maciça é desativado, o estado metabólico pode ser melhorado (lactato, déficit de base), e há uma comunicação com os membros da equipe e a UTI. (736)

Question 39

1. 39. Quais são algumas das causas comuns da lesão secundária em pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE)?

Answer 39

1. 39. As causas mais comuns de lesão secundária em pacientes com LCT incluem hipertensão intracraniana, hipotensão arterial, hipóxia, hipertermia, coagulopatia, hiperglicemia e acidose. O foco do manejo da LCT é limitar a lesão secundária evitando e tratando essas causas potenciais. (737)

Question 40

2. 40. Quais são algumas indicações para a intubação traqueal de pacientes com TCE?

Answer 40

2. 40. Uma via aérea assegurada deve ser estabelecida em pacientes com LCT se eles não têm a capacidade de manter uma via aérea patente devido à perda dos reflexos ou se não puderem oxigenar ou ventilar adequadamente. Outras indicações para a intubação traqueal nesses pacientes incluem os sinais de hipertensão intracraniana, a atividade convulsiva incontrolável, ou a piora progressiva do estado mental. Esses fatores normalmente estão correlacionados à deterioração do escore da ECG, em geral 8 ou menos, ou outra lesão concomitante. (737)

Question 41

3. 41. Que considerações podem ser tomadas durante a intubação traqueal de pacientes com TCE?

Answer 41

3. 41. O jejum inadequado, a hipóxia, o estado volêmico desconhecido e a lesão presumida na coluna cervical no trauma não penetrante devem ser levados em consideração antes da intubação traqueal de pacientes com TCE, bem como de todos os pacientes traumatizados. Além disso, os pacientes com TCE podem ter o aumento da pressão intracraniana (PIC), herniação iminente ou lesões concomitantes nas vias aéreas ou podem não colaborar ou ser combativos. Deve-se prestar atenção especial à imobilização da coluna cervical durante a manipulação das vias aéreas, porque os pacientes com LCT têm um risco maior de ter lesões concomitantes na coluna cervical. (738)

Question 42

4. 42. Quais são algumas considerações quando se escolhem agentes de indução para a intubação traqueal em pacientes com TCE?

Answer 42

4. 42. O efeito de indução dos agentes sobre a hemodinâmica e a pressão de perfusão cerebral dos pacientes com LCT devem ser cautelosamente considerados. O propofol e o etomidato reduzem o fluxo sanguíneo cerebral e são frequentemente escolhidos para a indução da anestesia. Os bloqueadores neuromusculares não despolarizantes não têm efeito algum sobre a hemodinâmica cerebral, enquanto a succinilcolina pode aumentar a PIC. O efeito da succinilcolina sobre a PIC não tem se demonstrado clinicamente significativo, no entanto, e pode ser atenuado com uma dose defasciculante de uma droga não polarizante. (738)

Question 43

5. 43. Que agente volatil é preferivel manejo intraoperatório de pacientes com TCE?

Answer 43

5. 43. Os agentes voláteis diminuem o metabolismo do oxigênio cerebral, mas aumentam o fluxo sanguíneo no cérebro por causa dos efeitos diretos de vasodilatação. Isso é conhecido como “desacoplamento” e ocorre de uma forma dependente de dose. Esse efeito de aumento do fluxo cerebral de anestésicos voláteis não ocorre até que haja uma concentração alveolar mínima (CAM) de 0,5 e de mais de 1 CAM para o sevoflurano. Por essa razão, o sevoflurano causa a menor vasodilatação e é, portanto, preferido se os agentes voláteis são usados. (738-739)

Question 44

6. 44. Quais são alguns princípios para o manejo intraoperatório de pacientes com TCE?

Answer 44

6. 44. O objetivo do manejo de pacientes com LCT no intraoperatório é reduzir a PIC e manter a pressão de perfusão cerebral de 50 a 70 mm Hg. Isso envolve o monitoramento da pressão arterial para assegurar uma pressão arterial suficiente e prontamente tratar a hipotensão sistêmica, administrar o manitol e os medicamentos anticonvulsivantes, manter a normovolemia, facilitar a drenagem venosa por meio da posição de Trendelenburg reversa, e evitar as pressões inspiratórias de pico altas e a pressão positiva expiratória final. Em geral, a hiperventilação não é recomendada dentro das primeiras 24 horas de lesão, a menos que seja para tratar uma herniação iminente. Outro fator iminente para o manejo é a disponibilidade de produtos sanguíneos para tratar o sangramento, que pode ser profundo devido aos seios venosos, e para tratar a coagulopatia. (739)

Question 45

7. 45. O que é reflexo de Cushing? Qual é a implicação clínica que isso pode ter no intraoperatório?

Answer 45

7. 45. O reflexo de Cushing é a resposta intensa do sistema nervoso central a uma PIC alta em uma tentativa de manter a perfusão cerebral. O reflexo de Cushing é caracterizado pela hipertensão sistêmica e pode mascarar a depleção do volume do fluido intravascular. A hipotensão intraoperatória profunda pode ocorrer após a descompressão e a normalização da PIC devido a uma diminuição repentina na atividade simpática sistêmica. Antes da descompressão, o volume do fluido intravascular do paciente deve estar repleto, os agentes anestésicos devem ser diminuídos e os vasopressores devem estar disponíveis para a administração. O sangue também deve estar disponível em caso de sangramento abrupto. (739)

Question 46

8. 46. Quais são algumas considerações no cuidado de pacientes com lesão aguda na medula espinhal?

Answer 46

8. 46. As precauções da medula espinhal devem ser tomadas imediatamente em pacientes com lesão medular aguda, incluindo a colocação do colar cervical e as precauções rigorosas durante o movimento. Os pacientes com lesões medulares agudas torácica ou cervical, em especial aqueles com lesões completas, podem ter uma fraqueza abdominal, intercostal e diafragmática. Isso leva a uma redução da capacidade vital e à incapacidade de tossir e eliminar as secreções. Os sinais incluem respiração superficial, rápida, maior trabalho de respiração e movimento abdominal paradoxal. A succinilcolina pode seguramente ser usada para o bloqueio neuromuscular para a intubação traqueal nas primeiras 24 horas de lesão em pacientes com lesão medular aguda. (740)

Question 47

9. 47. Quais são alguns componentes do “choque medula” e como isso deve ser manejado?

Answer 47

9. 47. O choque medular descreve os efeitos cardiovasculares agudos sobre a lesão cervical ou torácica alta (geralmente T4 e acima) devido ao rompimento das fibras das cardioaceleradoras simpáticas e do bloqueio simpático. Isso resulta em bradiarritmias significativas, no bloqueio atrioventricular, na vasodilatação e na hipotensão sistêmica e nos achados motor e sensório abaixo do nível da lesão. O tratamento do choque medular consiste do uso de fluido isotônico e de vasopressores e inotrópicos conforme a necessidade, com o cuidado de não ressuscitar o paciente em excesso com fluidos IV. A pressão arterial média deve ser mantida a 85 a 90 mm Hg para manter uma perfusão da medula espinhal adequada, a menos que contraindicada pelas lesões concomitantes. A American Association of Neurological Surgeons (Associação Americana de Neurocirurgiões) não recomenda atualmente a administração de grandes doses de esteroides, que tem sido associada a efeitos negativos, incluindo morte. (740)

Question 48

10. 48. Qual é a área estimada de superfície corporal queimada?

Answer 48

10. 48. A área de superfície corporal queimada é estimada pela “regra dos nove”, em que a frente e a traseira do dorso correspondem a 18% cada; a frente e a traseira de cada perna correspondem a 9%; cada braço inteiro, a 9% e a cabeça inteira, a 9%. Apenas queimaduras de espessura parcial (epiderme e parte da derme) e a espessura total (epiderme inteira e a derme) estão incluídas na estimativa da área de superfície corporal queimada. As queimaduras superficiais envolvendo apenas a derme (p. ex., queimadura de sol) não estão incluídas na estimativa da área superficial de queimadura. A estimativa da área de superfície corporal queimada é importante, pois guia o manejo futuro e a potencial necessidade de transferência para o centro terciário. (740)

Question 49

11. 49. Quais são algumas considerações especiais no manejo agudo de queimaduras provocadas por produtos químicos, por corrente elétrica e por calor?

Answer 49

11. 49. O tratamento inicial com os pacientes queimados consiste em interromper o processo de queimadura. No manejo agudo de queimaduras químicas, a irrigação deve ser continuada até que o pH da pele ou do fluido seja neutro, com cuidado para não permitir que o fluido de irrigação flua ao redor da pele não afetada. O óleo mineral deve ser usado em vez da água em queimaduras por metal elementar para evitar que a queimadura piore. No manejo agudo das queimaduras elétricas, os pontos de entrada e saída devem ser identificados para determinar o curso da queimadura. O dano ao músculo subjacente pode levar à rabdomiólise e à síndrome compartimental, e as maiores exigências do fluido podem ser necessárias. No manejo agudo de queimaduras térmicas, deve haver uma irrigação prolongada contínua com fluido frio, e a elevação para o potencial para a lesão inalatória. (740)

Question 50

12. 50. Quais são algumas considerações no manejo de pacientes com lesão por queimadura aguda?

Answer 50

12. 50. As considerações no manejo de pacientes com lesão aguda provocada por queimaduras incluem a ressuscitação com volume intravascular, o potencial para o edema nas vias aéreas e a obstrução total das vias aéreas, fornecendo uma analgesia adequada, o risco de lesão por inalação e envenenamento por monóxido de carbono, potencial para a infecção, potencial para a síndrome compartimental devido à complacência reduzida de tecidos circunferencialmente queimados, e a necessidade potencial para a transferência a um centro de cuidado terciário. A ressuscitação com volume do fluido intravascular é realizada comumente com uma solução salina equilibrada, como a solução de Ringer com lactato, e pode ser guiada pelas múltiplas fórmulas disponíveis. Há um reconhecimento crescente do risco de precipitação da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) entre o terceiro e o quinto dia após a lesão por queimadura com a administração de excesso de volume. O oxigênio suplementar de alta concentração é essencial para o tratamento de lesões inalatórias se o envenenamento por monóxido de carbono for suspeito, porque os monitores padrões de oximetria de pulso podem fazer uma leitura errada de um valor normal, apesar da hipoxemia tecidual em pacientes com envenenamento por monóxido de carbono. A administração de oxigênio de alta concentração diminui significativamente a meia-vida do monóxido de carbono no sangue e deve ser usada como medida inicial até que o envenenamento por monóxido de carbono tenha sido excluído por meio de análise laboratorial. (740)

Question 51

13. 51. Quais são algumas considerações especiais no manejo agudo de pacientes traumatizados pediátricos?

Answer 51

13. 51. As considerações especiais no manejo agudo do paciente pediátrico traumatizado incluem a descompensação fisiológica tardia porque os pacientes pediátricos podem mascarar o comprometimento como resultado de sua fisiologia, do acesso IV potencialmente difícil e da necessidade para o potencial acesso intraósseo, alcançando a terapêutica e dosando as drogas e as transfusões sanguíneas com base no peso. Em pacientes pediátricos, qualquer perda sanguínea pode ser significativa. Sempre deve haver uma conscientização do potencial da lesão não acidental. Algumas indicações de lesão não acidental incluem lesões inconsistentes com os marcos de desenvolvimento, lesões múltiplas (em especial se for por um período de tempo), apresentações frequentes, múltiplas lesões, apresentações frequentes e um histórico inconsistente do acidente. (742)

Question 52

14. 52. Quais são algumas considerações especiais no manejo agudo de pacientes traumatizados idosos?

Answer 52

14. 52. Considerações especiais no manejo agudo do paciente idoso traumatizado incluem doença preexistente e reserva fisiológica reduzida, medicamentos que o paciente tomou ou deixou de tomar, o potencial de mascarar a perda de sangue pela ausência de taquicardia como resultado do bloqueio β- adrenérgico, o maior risco de trauma do impacto mínimo, incluindo fraturas e o hematoma subdural, uma conscientização do potencial para o abuso do idoso, e a consideração do cuidado no final da vida, além dos desejos do paciente com relação a intervenções que lhe seriam aceitáveis. (743)

Question 53

15. 53. Quais são algumas considerações especiais no manejo agudo de pacientes gestantes traumatizadas?

Answer 53

15. 53. As considerações especiais no manejo agudo da paciente gestante traumatizada incluem o fato de que os sinais normais de perda de sangue podem ocorrer tarde, de que o sofrimento fetal pode ser o primeiro sinal do comprometimento maternal, e de que o deslocamento uterino esquerdo reduz a compressão aortocava. Além disso, uma capacidade residual funcional reduzida pode levar a uma rápida dessaturação de oxigênio, e o uso inapropriado de cinto de segurança pode afetar o padrão de lesão. Deve haver também a conscientização de que a violência familiar aumenta durante a gravidez. Outras considerações incluem as mudanças na fisiologia da gravidez, a probabilidade maior de ter dificuldade de intubar a traqueia de uma paciente gestante, a necessidade de administrar a imunoglobulina anti-D em gestante com Rh negativo com trauma grave (idealmente dentro de 72 horas do trauma), reduzindo a exposição à radiação e a potencial necessidade de parto do feto para controlar o sangramento uterino maciço ou otimizar a sobrevivência materna ou fetal. Além disso, a natureza da lesão materna e fetal muda à medida que o feto se desenvolve durante a gravidez. Começando no segundo semestre, o útero se move para uma posição extrapélvica, e há um maior risco progressivo de lesão direta ao feto até o termo, enquanto os órgãos maternos se tornam mais protegidos. No terceiro trimestre, há um risco maior de lesão na bexiga e uma maior probabilidade de precipitar o trabalho de parto. (744)

Question 54

16. 54. Quais são algumas mudanças fisiológicas normais na gravidez que podem ter impacto sobre a apresentação e o manejo da paciente gestante traumatizada?

Answer 54

16. 54. Há algumas alterações fisiológicas normais na gravidez que podem ter impacto na apresentação e no manejo da paciente traumatizada grávida. Isso inclui um maior volume em circulação que pode mascarar a perda significativa de sangue, tendo uma alcalose respiratória compensada com uma PCO2 de cerca de 30 mm Hg, e tendo fatores de coagulação maiores, levando a um estado hipercoagulável. A termo, o nível de fibrinogênio de 300 mg/dL seria anormalmente baixo. (744)

Question 55

17. 55. Qual é o papel do monitoramento fetal na paciente gestante traumatizada?

Answer 55

17. 55. O monitoramento fetal na paciente gestante traumatizada pode ser usado para determinar a viabilidade fetal como um sinal precoce de deterioração maternal e para assistir na avaliação de lesões obstétricas. O monitoramento fetal contínuo deve ser considerado após 24 semanas de gestação. (745)