Prolactinoma e hiperprolactinemia Flashcards
Valores normales de PRL en hombres y mujeres
- Mujer: <20-25 μg/L
- Hombre: <15-20 μg/L
Causa más frecuente de hiperprolactinemia en población general
Gestación (fisiológica)
100 - 250 μg/L
Causa más frecuente de hiperprolactinemia no fisiológica
Fármacos
Hipersecreción fisiológica de hiperprolactinemia
- Embarazo
- Lactancia
- Estrés
- Sueño
- Estimulación de la pared torácica
ELESE
Efecto por el cuál, un craneofaringeoma, meningioma, disgerminoma, metástasis, silla turca vacía, hipófisis linfocitaria, macroadenoma, granulomas, quistes de rathke, radiación, trauma, qx supraselar, sección del tallo provocan hiperprolactinemia
Efecto tallo: Lx hipotálamo-hipofisiaria que produce compresión del tallo
Nivel de elevación de la PRL por efecto tallo (compresión)
<100 - 150 μg/L
Hipersecreción hipofisiaria de prolactina
- Prolactinoma
- Acromegalia (adenoma cosecretor PRL + GH)
Nivel de elevación de la PRL en el prolactinoma
> 250 μg/L (macroprolactinoma)
<250 μg/L (microprolactinoma)
Trastornos sistémicos que causen hiperprolactinemia
- IRC
- Cirrosis hepática
- Hipotiroidismo
- Crisis comiciales
A qué nivel de PRL aumentan los fármacos
<150 μg/L
Fármacos que causan hiperpolactinemia
- Antipsicóticos 2da gen: peliperidona, risperidona, asenapina, olanzapina, ziprasidona
- Antidepresivos cíclicos: clomipramina, amitriptilina
- Antidepresivos ISRS: citalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina
- Antiheméticos: metoclopramida, domperidona
- Antihipertensivos: metildopa, verapamilo
- Opiáceos: Metadona, morfina
- Estrógenos y antiandrógenos
Ante cualquier hiperprolactinemia que no está claramente justificada por causa sistémica o fisiológica…
Realizar prueba de imagen (RM)
Macroprolactinemia qué es
Formas de PRL de alto peso molecular unidas a Ac IgG inmunológicamente detectables pero inactivas biológicamente
Clínica de la macroprolactinemia
- Hiperprolactinemia sérica evidente
- Sin síntomas
Dx de la macroprolactinemia
- Hiperprolactinemia que no se asocia a síntomas
- Prueba de precipitación con polietilenglicol (PEG)
Prueba de precipitación con polietilenglicol (PEG)
- Diferencia macroprolactina vs hiperprolactinemia verdadera
- Procedimiento:
- Suero del px + Sol de PEG al 25%
- Centrifugar
- Tomar sobrenadante
- Medir PRL
Interpretación: Observar la reducción sobre el valor basal
- <40% Hiperprolactinemia verdadera (+estudios)
- > =40% Macroprolactinemia
- PRL normal: No requiere estudios ni tx
Tx de la macroprolactinemia
No necesita
¿Qué porcentaje de pacientes con hiperprolactinemia tendrán macroprolactinemia?
10-15%
¿Qué efecto provoca niveles extremos elevados de prolactina en la determinación de PRL? y cómo se llama este fenómeno
Efecto hooke o efecto gancho
Bloquean los Ac usados en la determinación de PRL, resultando en un resultado falso normal o ligeramente elevado (<200 μg/L)
Qué hacer para evitar el efecto hooke o efecto gancho
- Dilución de la muestra
- Repetir el inmunoensayuno
¿En qué pacientes se sospecha del efecto Hooke?
Pacientes con macroadenoma y pacientes con clínica evidente pero niveles modestos de PRL
¿Qué causa el hipogonadismo central en hiperprolactinemia?
El exceso de prolactina inhibe a la GnRH o LHRH hipotalámica
¿Cuáles son las anomalías clínicas de una mujer premenopáusica con hiperprolactinemia?
Oligomenorrea, infertilidad, galactorrea
¿Por qué ocurre la infertilidad en mujeres premenopáusicas con hiperprolactinemia?
Ciclos anovulatorios
¿Qué porcentaje de mujeres premenopáusicas con hiperprolactinemia desarrollan galactorrea?
30-90%
¿Qué porcentaje de casos de amenorrea-galactorrea indica exceso de prolactina?
75%
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas del varón con hiperprolactinemia?
Disminución de líbido, impotencia, infertilidad, pérdida de masa muscular, pérdida de caracteres sexuales secundarios, osteoporosis
¿En qué pacientes es menos probable que se produzca galactorrea y ginecomastia?
Pacientes en edad no fértil
¿Qué puede provocar falsos positivos en la medición de PRL ante estrés?
La PRL es una hormona del estrés
¿Qué se recomienda hacer para evitar falsos positivos en la medición de PRL?
Realizar 2 mediciones basales
¿Cuál es la desventaja de la medición basal de PRL?
Tiene secreción pulsátil
En quienes se realiza prueba de imagen (RM) hipotálamo hipofisiaria
- Hiperprolactinemia no justificada (fisiológico, sistémico, etc)
- Sospecha de hiperprolactinemia por fármaco pero por seguridad este no puede ser retirado para la prueba de supresión
Hiperprolactinemia idiopática
- Hiperprolactinemia
- Sin anomalías en RM
- Causas fisiológicas, sistémicas, farmacológicas descartadas
- Macroprolactinemia descartada
Qué suele causar las hiperprolactinemias idiopáticas generalmente
Microadenomas que pasan desapercibidos por su tamaño
Cómo determinar que la hiperprolactinemia es causada por un fármaco
Realizar la supresión del mismo / RM (si no se puede)
Qué es un prolactinoma
Adenoma hipofisiario secretor de prolactina
(el más común de los adenomas hipofisiarios)
Cómo se clasifican los prolactinomas
- Microprolactinoma/microadenoma (<1 cm)
- Macroprolactinoma/macroadenoma (>1 cm)
Niveles de PRL en micro (<1 cm), en macroprolactinomas (>1 y >2 cm)
- Micro: <250 μg/L
- Macro >1: >250 μg/L
- Macro >2: >1000 μg/L
Qué hay que pensar ante un macroadenoma (>1 cm) con niveles de PRL modestos (ej. <100-150 μg/L)
- Adenoma no funcionante con hiperprolactinemia secundaria a la compresión (efecto tallo)
- Efecto Hooke (si es que está muy sintomático)
- Prolactinomas poco diferenciados o poco celulares (muy quísticos)
Sexo en el que predominan los prolactinomas
Mujer
Que es más frecuente micro o macro prolactinoma
Micro
El micro es más común en, y el macro en (Sexo)
- Micro: Mujer (90%)
- Macro: Hombre (60%)
Otros síntomas no relacionados con la hiperprolactinemia
- Cefalea
- Trastornos visuales
(efecto de compresión)
En mujeres postmenopáusicas y niños la hiperprolactinemia es más frecuente por
Compresión (efecto masa del prolactinoma)
Objetivos del tx ante un prolactinoma
- Controlar efecto masa del prolactinoma:
- Controlar otras deficiencias hormonales
- Arreglar defectos visuales
- Corregir la rinolicuorrea
- Corregir la afección de N craneales - Controlar los efectos de la hiperprolactinemia
- Hipogonadismo central
- Galactorrea
- Ginecomastia
Indicaciones para tx en los microprolactinomas poco sintomáticos / asintomáticos (los macro siempre se tratan)
Mujer:
- Deseo de embarazo
- Hipogonadismo grave
- Osteoporosis
- Galactorrea molesta
- Disminución de líbido
Hombre:
- Deseo de fertilidad
- Disminución de líbido
- Impotencia
Ante microprolactinoma asintomático/sintomático leve tolerable y la hiperprolactinemia idiopática se puede proceder de la siguiente manera
Vigilancia: Medición de los niveles de PRL
Posibilidad de crecimiento es baja
Manejo ante hiperprolactinemia por fármaco
- Asintomática: Nada
- Sintomática: Lo ideal es retirarlo o sustituirlo, si no es posible, valorar el uso de agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, cabergolin) o tx estrogénico o androgénico para evitar la osteoporosis
Qué hay que vigilar de forma estrecha cuando se indican agonistas de dopamina (bromocriptina, cabergolina)
Cuadros psiquiátricos
Tratamiento médico de primera elección para la hiperprolactinemia
Agonistas de dopamina
Tipos de agonistas de dopamina
- Clásicos (bromocriptina: derivado ergotamínico)
- Modernos (cabergolina, quinagolida)
Cómo debe ser el tx con los agonistas de dopamina
- Progresivo
- Vida media corta (2-3 veces al día)
Efectos adversos de la bromocriptina (agonista de dopamina)
- Náusea
- Vómito
- Fatiga
- Congestión nasal
- Hipotensión ortostática
- Taquicardia
Efectos de la bromocriptina (derivado ergotamínico)
- Normaliza PRL 70% (macroadenoma)
- Reduce tumor 50%
Desventaja de los agonistas de dopamina modernos
Alto coste
Ventajas de los agonistas de dopamina modernos
- Menos efectos adversos
- 1-3 veces x sem (Vida media larga)
Qué hacer si no responde a bromocriptina como primer fármaco
Cambiar a un agonista dopa más fuerte: Cabergolina
de los macroadenomas resistentes a bromocriptina, que porcentaje responderán con cabergolina
60%
Fármaco de elección para el tx de hiperprolactinemia
Cabergolina
Efectos de la cabergolina
- Normaliza la cifra de PRL en más del 80%
- Reduce hasta 70% del tumor en los macro
% de px resistentes a agonistas dopaminérgicos
20%
Efecto adverso importante de la cabergolina
Enfermedad valvular cardíaca
- Ante dosis alta (>2 mg x sem) se recomienda ecocardiografía periódica
En un prolactinoma, es el tiempo mínimo que deben de dejarse los agonistas de dopamina (cabergolina) antes de considerar retirarlos
2 años mínimo
Criterios para retirar la cabergolina
- Normalización de PRL durante el tx
- Reduccción tumoral >50% o desaparición del adenoma
- > 5 mm del quiasma óptico y sin invasión de estructuras adyecentes
- Seguimiento estrecho al menos 5 tras la retirada
% de casos en los que después de suspender la cabergolina, los niveles de PRL permanecen normales y no hay crecimiento tumoral
5-25%
En qué pacientes con hiperprolactinemia se decide cirugía
- Defectos visuales, cefalea persistentes (a pesar del tx médico)
- No toleran agonistas de dopamina
- Tumores con gran componente quístico o hemorrágico
Tasa de recidiva de los prolactinomas después del tx quirúrgico
50-80% –> rara vez curativa
(suele ser necesario agregar agonistas de dopamina postqx)
Cuál es la cirugía de elección para los prolactinomas
Cirugía transesfenoidal endoscópica o transcraneal
Pacientes que se les indica radioterapia por prolactinomas
- Resistentes a agonistas DA
- No candidatos a qx
- Después de la cirugía el px no tolera los agonistas DA
- Macroadenomas de crecimiento persistente a pesar del tx médico/qx
Seguimiento de los defectos visuales en prolactinomas compresivos
Campimetrías trimestrales de control
Agonista DA de elección en la gestación o en deseos de gestación
Bromocriptina (más experiencia)
Crecimiento tumoral durante el embarazo (prolactinoma en embarazo)
- Aumenta la prolactina por el embarazo
- Complicaciones más frecuentes ante macroprolactinoma (15-30% muestran crecimiento)
Microprolactinoma tratado en mujer embarazada
- Buen pronóstico
- Baja pb de crecimiento tumoral
- 95-98% embarazo sin complicaciones
Recomendación actual del microprolactinoma en embarazo
- Suspender tratamiento (agonistas DA)
- Seguimiento clínico
- Campimetrías trimestrales
- Ante síntomas visuales o cefalea –> RM y valorar si requiere bromocriptina
Recomendación actual del macroprolactinoma en embarazo
Intraselar
- Considerar suspender y en ese caso seguimiento clínico y campimetrías trimestrales
- Mantener bromocriptina
Extraselar
- No hay consenso de lo más adecuado
- Mantener bromocriptina
- Casos graves: cirugía transesfenoidal (síntomas de crecimiento a pesar del tx con bromocriptina)
- Seguimiento clínico y campimetrías trimestrales
- Considerar adelantar parto
No es útil como seguimiento del prolactinoma durante el embarazo
Niveles de PRL
Cuando sospechar que un px que tiene ginecomastia, la causa es por prolactina (ej. prolactinoma)
Tiene que tener un hipogonadismo central confirmado
(PRL excesiva inhibe GnRH y LHRH)
Principal manifestación clínica asociada a prolacinoma
Hipogonadismo
Tx a paciente con microprolactinoma / hiperprolactinemia idiopática sin manifestaciones clínicas graves ni defectos visuales o cefalea, pero con OSTEOPENIA / OSTEOPOROSIS
Anticonceptivos orales + Vigilancia de los niveles PRL
(estrógenos y antiandrógenos)
Tx a mujeres con microprolactinoma o hiper-PRL idiopática con trastornos del ciclo menstrual pero sin deseo de gestación
Anticonceptivo oral (para evitar osteopenia y osteoporosis)
Factor inhibidor de la liberación de PRL
Dopamina
Factores liberadores de la PRL
- TSH
- VIP
- Vías seratoninérgicas
- Oxitocina
- Endorfinas
- Estrógeno
- Otros: estrés, qx, hipoglucemia, ejercicio, IAM, estimulación de pezones
Momento del día con las concentraciones máximas de PRL
4-7 am
Cuando se considera resistente a agonistas DA y qué hacer ante esto
En 3 meses de tx
- Ausencia de normalización de PRL
- Reducción <50% tumor
Cambiar a agonista más potente (cagerbolina) –> si no responde –> cirugía o radio
Consecuencias posibles después del tx qx
- Hipopituitarismo
- Parálisis del III par craneal
