Deficenciencias de hormonas hipofisiarias y panhipopituitarismo Flashcards
Hormonas producidas en la hipófisis
Adenohipófisis:
- ACTH (Adenocorticotropa)
- GH (Hormona de crecimiento)
- PRL (Prolactina)
- TSH (Tirotropina/estimulante de tiroides)
- LH (Luteinizante)
- FSH (Foliculoestimulante)
Neurohipófisis:
- ADH (Vasopresina)
- Oxitocina
Clasificación de las hormonas adenohipofisiarias
- Péptidos ACTH asociados (ACTH)
- Proteínas somatomamotropina (GH y PRL)
- Glucoproteínas (LH, FSH, TSH)
Función de la ACTH
- Estimula secreción de glucocorticoides, mineralocorticoides y androgénicos
- Esteroidogénesis en la corteza suprarrenal
¿Cómo se estimula e inhibe la liberación de ACTH?
Estimulación:
- Factores: Estrés, tensión física, emocional y química (dolor, trauma, hipoxia, hipoglucemia), frío, cirugía, depresión, IL-1
- Hormonas: Vasopresina
- Hipotálamo secreta CRH (Liberadora de corticotropina)
Inhibición:
- Retroalimentación negativa:
- Hipofisiaria: Cortisol y glucocorticoides sintéticos
- Hipotalámica: ACTH
Función de la GH (Hormona del crecimiento o somatotropina)
- Promoción de crecimiento lineal
- A través del IGF-1 aumenta la síntesis proteica al mejorar la absorción de AA y acelera la transcripción y traslado del mRNA
- Disminuye el catabolismo proteico al movilizar los lípidos como fuente de combustible
- En exceso, disminuye el uso de carbos y la absorción de glucosa por las células (resistencia a insulina por GH) –> hiperinsulinismo secundario
¿Cómo se estimula e inhibe la liberación de ACTH?
Hormonas hipotálamo:
- GHRH (Liberadora de GH): Liberación
- Somatostatina (GHIH): Inhibición
Factores:
- Fisiológicos: Aumenta (sueño, ejercicio, tensión, posprandial, hipoglucemia), Disminuye (hiperglucemia, AGL elevados)
- Farmacológicas: Aumentan (GHRH, Grenalina, ACTH, ADH, TSH, GnRH, estrógenos, agonistas a, antagonistas b, precursores Ser, adonistas dopa, agonistas GABA, K, Pirógenos). Disminuye (somatostatina, GH, progesterona, glucocorticoides, lo contrario)
Función de la prolactina
- Estimula la lactancia en el periodo postparto
- Promueve el desarrollo de los senos para la producción de leche
- Hiperprolactinemia –> hipogonadismo
- Inmunomodulación (síntesis extrahipofisiaria en linfocitos T, receptores PRL en T, B y macrófagos): Modula y estimula tanto proliferación como supervivencia de células inmunes
Qué estimula e inhibe la liberación de prolactina
Hipotálamo
- Inhibición: dopamina
Factores liberadores: fisiológicos, patológicos, farmacológicos (pág 88)
¿Qué es Hipopituitarismo?
Disminución o ausencia de secreción de una o más hormonas hipofisiarias
Progresión del hipopituitarismo
- Lenta, insidiosa, engañosa
- Depende de:
- Daño hipotalámico-hipofisiario
- Patogénesis subyacente
Hipopituitarismo primario y secundario
- Primario: Destrucción de la adenohipófisis
- Secundario: Def de factores estimulantes hipotalámicos
Patrón secuencial típico de la pérdida de función hipofisiaria
- GH
- LH/FSH
- TSH
- ACTH
- PRL
Etiologías del hipopituitarismo
“Las 9 ís”
1. Invasivo
2. Infarto
3. Infiltrativo
4. Inconveniente (lx)
5. Inmunológico
6. Iatrogénico
7. Infeccioso
8. Idiopático
9. Incomunicado (aislado)
Mecanismos por el cuál se da hipopituitarismo por causa invasiva
- Destrucción hipófisis
- Destrucción núcleos hipotalámicos
- Perturbación del sistema portal H-
Son causas invasivas de hipopituitarismo
- Macroadenomas: >10 mm, edo hiposecretorio, + común
- Microadenomas: <10 mm, edo hiposecretorio
- Craneofaringioma: Niños, efecto masa
- Tumores primarios del SNC: Meningioma, cordoma, glioma óptico, tumores epidermoides y dermoides (efecto masa)
- Lx metastásicas: CA mama (poca clínica)
- Malformaciones anatómicas:
- Encefalocele basal
- Aneurismas paraselares
Mecanismo de la isquemia para infarto hipofisiario
Hipotensión + Vasoespasmo de A hipofisiarias
Factores de riesgo para infarto hipofisiario
- Embarazo: Hipófisis más sensible a hipoxemia (+metabolismo / protrombosis por estrógenos)
- Diabetes mellitus
- Otros: aneurismas, arteritis
% de glándula que debe de ser destruida antes de que las manifestaciones clíncias sean evidentes y por qué
> 75%
Gran reserva secretoria
Cómo te das cuenta que una px pudo tener necrosis hipofisiaria postparto y ¿Qué nombre tiene este síndrome?
“Sx Sheehan”
- Falta de reanudación de periodos menstruales normales
- Falta de lactación
- Suele ser causa común de panhipopituitarismo
Apoplejía hipofisiaria
- Infarto hemorrágico espontáneo de un tumor hipofisiario (ej. adenoma)
- Otras causas: DM, Radioterapia, Qx cardíaca abierta
- Provoca: Insuf hipofisiaria parcial o total
- Sx: Cefalea intensa, deterioro visual, oftalmoplejía, meningismo, alteración nivel conciencia
- Tmb puede ser subclínico (silencioso)
- Tx: corticoesteroides y descompresión transesfenoidal del cont intraesquelético
Enfermedades que causan Hipopituitarismo infiltrativo
- Sarcoidosis
- Hemocromatosis
- Histiocitosis de Langerhans (por infiltración a hipotálamo)
(suele ser manifestación inicial)
Manifestaciones de hipopituitarismo infiltrativo por sarcoidosis
- Deficiencia de múltiples hormonas adenohipofisiarias
- Daño visual
Diferencial: tumor hipofisiario o hipotalámico
Principal manifestación en un px con hipopituitarismo por hemocromatosis (Exceso de hierro)
Hipogonadismo hipogonadotropico (reversible)
Otras: Def de TSH, GH y ACTH (no reversibles)
TCE grave provoca a nivel hipofisiario
- Hipopituitarismo anterior postraumático
- Diabetes insípida
Hipopituitarismo inmunológico
Hipofisitis linfocítica inmunológica
- Principales: Embarazadas y Postparto
- Lx de masa de silla turca con alteración del campo visual
- Proceso autoinmune con infiltración extensiva de la glándula por linfocitos y plasmáticas IgG4 + –> destrucción
- Deficiencias aisladas (ACTH y prolactina)
- Una causa identificada: Ipilimumab
Tipos de Hipofisitis (Hipopituitarismo inmunológico)
- Linfocítica: Mujer, 30-40, sólida, linfocitos, folículos linfoides, plasmáticas
- Granulomatosa: 20-50, mixta, granulomas, histiocitos, células gigantes
- Xantomatosa: quistica, histiocitos
Hipopituitarismo iatrogénico
- Terapia qx hipófisis
- Radioterapia hipófisis (incidencia 50-60%)
- Adenohipófisis es resistente
- Hiperprolactinemia modesta + Insuficiencia de GH y gonadotropinas
- Tmb se daña hipotálamo
Hipopituitarismo infeccioso
- Tuberculosis
- Sífilis
- Micosis
- Antimicrobianos
Hipopituitarismo idiopático
- 10-16%
- Puede ser aislada o múltiple
- Familiar:
- Silla turca agrandada/normal/pequeña
- Autosómica ligada a X
Silla turca vacía
- No es idiopática
- Causante de hipopituitarismo
- La hipófisis no llena la silla turca, el espacio es ocupado por LCR (puede comprimir)
- 2 formas: Primaria y Secundaria
Silla turca vacía primaria y secundaria
Primario:
- Sin evidencia de un tumor preexistente
- Debilidad congénita de diafragma selar
- Obesas, multíparas e hipertensas
- Puede haber hiperprolactinemia leve, déficit de GH y gonadotropinas
- Indicación de cirugía: defecto visual (q.o) / rinorraquia espontánea
Secundaria:
- Infarto o necrosis de tumor no diagnosticado
- Destrucción hipofisiaria por qx/radio
- Deficiencias hormonales
Hipopituitarismo incomunicado (aislado)
Deficiencias aisladas (monotrópicas) de las hormonas hipofisiarias anteriores
Deficiencias aisladas hipofisiarias
- Deficiencia de GH
- Deficiencia de ACTH
- Deficiencia de gonadotropina
- Deficiencia de TSH
- Deficiencia de prolactina
- Múltiples deficiencias hormonales aisladas de otros daños hipofisiarias
Deficiencia asilada de GH causas en niños y adultos
Adquirida / Congénita
Niños:
- Esporádica (mutaciones en PROP1 y POU1F1)
- Familiar
- Privaciones emocionales intensas
Adultos:
- Tumor hipofisiario / paraselar
- Tx quirúrgico / radioterápico (90%)
Síntomas y signos de la deficiencia aislada de GH en niños y adultos
Niños:
- Hipoglucemia en ayunas
- Desaceleración de vel de crecimiento entre los 6-12 meses
Adultos:
- Aumento de grasa corporal
- Disminución de masa muscular y magra
- Disminución de fuerza física
- Fatiga y falta de energía
- Disminución de sudoración
- Disminución de vitalidad
- Alteración psicológica y calidad de vida
- Sobrepeso
- Aumento de adiposidad abdominal
- Hipotrofia muscular
- Piel fina y seca
- Afectividad deprimida
- Menor densidad ósea mineral
- Intolerancia a la glucosa
Cómo se hace el diagnóstico de la deficiencia aislada de GH
- Demostrar respuesta normal de otras hormonas
- Pruebas:
- IGF-1 basal ⭐ (Otros biomarcadores de respuesta a GH: IGFBP-3 y ALS)
- Hipoglucemia insulínica (PTI: Prueba de tolerancia a la insulina) ⭐
- Otros test de estimulación con ⭐arginina-GHRH, piridostigmina-GHRH, arginina L-dopa, glucagón, clonidina, GHRP
- Secreción espontánea de GH (poco útil)
Prueba de IGF-1 basal (factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1)
- IGF-1 media los efectos de la GH, su producción depende de niveles normales de GH
- Prueba inicial
- V 1/2 larga (poca variabilidad, no como GH)
- Positiva: IGF-1 baja para la edad y sexo
- No es dx (40% falsos negativos), sugiere
Prueba de hipoglucemia insulínica (PTI: Prueba de tolerancia a la insulina)
- Gold Standard para la def de GH (tmb ACTH)
- Se administra insulina IV (0.1-0.15 U/Kg) para inducir hipoglucemia controlada (<40 mg/dL)
- Se evalúan niveles en los 0, 30, 60, 90 min
- Obj: hipoglucemia como estímulo potente de liberación de GH y ACTH
- Positiva (def GH): Incapacidad para alcanzar un pico máximo estimulatorio >5 μg/l
- Positiva (def ACTH): Incapacidad para alcanzar un cortisol >18-20 µg/dL
Se realiza como segunda opción para estimulación de GH cuando no se puede realizar PTI (ej. cardiópata, epiléptico, AM, mal estado general)
Test de estimulación con arginina + GHRH
Tratamiento del hipopituitarismo con def aislada de GH y sus efectos secundarios
Tx sustitutivo con GH para niños y adultos
- Niños tienen dosis mayor
- Nunca empezar con sustitución de GH cuando tiene otra deficiencia
- Indicaciones:
- Déficit grave por alteración orgánica o morfológica del eje + otra deficiencia hormonal adenohipofisiaria (exp PRL) ya controlada
- Déficit de GH aislado desde la infancia que persiste en adulto
- Deleciones del gen GHRH, su receptor el gen de GH
- Déficit de GH de infancia asociado a algún otro déficit que no precisan reevaluarse (es permanente)
Efectos secundarios:
- Edema
- Parestesia
- Arritmias
- Intolerancia a glucosa
- Diabetes
- Sx tunel del carpo
Cómo hacer el seguimiento o monitorización del tx en un px con def de GH aislada
Con los niveles de IGF-1
Contraindicaciones de la terapia con sustitución de GH
- Enf maligna activa
- Tumor hipotálamo-hipofisiario no controlado
- Hipertensión IC
- Retinopatía diabética
- Hipersensibilidad a GH
- Obstrucción de vías respiratorias en px con Sx Prader wili
Causas de hipopituitarismo aislado por deficiencia aislada de ACTH y cuáles son los principales síntomas
Primaria: Problema en la glándula
- Enf adisson
Secundaria: Problema a nivel de hipotálamo o hipófisis
- Glucocorticoides
- Tumor hipofisiario
- Mutación TX19 –> Tpitt (falla diferenciación de corticotropas)
- Disminución CRH (hipotálamo)
Síntomas: Náusea, vómito, debilidad, anorexia, pérdida de peso, fiebre, fatiga, hipotensión (glucocorticoides mantienen la reactividad vascular en el estrés), hipoglucemia
Cómo diferenciar entre una insuficiencia suprarrenal primaria y una secundaria
Primaria:
- Hiperpigmentación (por exceso de ACTH)
- Aldosterona normal
- ACTH elevada
Secundaria:
- Ausencia de hiperpigmentación (a veces despigmentación y disminución del bronceado)
- Ausencia de hiperpotasemia
- Ausencia de hiponatremia
(la vía mineralocorticoide no se altera en la primaria)
- ACTH baja
Dx de la deficiencia aislada de ACTH (hipopituitarismo aislado)
- Cortisol basal
- ACTH sérica
- Pruebas dinámicas:
- Estimulación con ACTH -> medir cortisol
- Hipoglucemia insulínica (<40 mg/>dL)
Tratamiento de la deficiencia aislada de ACTH
Glucococrticoides: Hidrocortisona y Prednisona (dosis mínima efectiva para evitar hipercortisolismo iatrogénico; subir dosis en periodos de estrés)
- Lipofílicos
- Se unen a receptores de glucocorticoides citosólicos
- Complejo entra al núcleo
- Unión al ADN (GREs) –> Transcripción
No requiere tx con mineralocorticoides
Qué causa el hipopituitarismo aislado de gonadotropinas
Hipogonadismo hipogonadotropico o central
Causas del hipopituitarismo aislado de gonadotropinas
- Genéticas/congénitas: Sx Kallman, Sx prader wili, Sx laurence-moon (hipotalámicos)
- Lx hipotalámicas o hipofisiarias locales: Adenomas, craneofaringiomas, traumatismo, radio/qx
- Fármacos: Anabólicos esteroides
- Funcionales: Estrés severo, desnutrición, anorexia, ejercicio extremo (inhiben GnRH)
- Autoinmunes (hipofisitis), infiltrativa, etc
- Anemia drepanocítica (disf hipotálamo)
Síndrome Kallman👃🏻
- Hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático
- Defecto en la síntesis o liberación de GnRH
- Mutación del gen KAL1 (Otros: FGF, PROK)
- Asociada a X (M portan, H padecen)
- Asociado a mal desarrollo del centro olfatorio (migración neuronas GnRH de la placoda nasal)
Signos/Síntomas del Sx de Kallman en hombres y mujere
Neonatos:
- Malformaciones renales
- Criptorquidia
- Genitales ambiguos
Ambos:
- Anosmia / Hiposmia (KALMAN ⭐)
- Fracaso del cierre epifisiario (altos, desproporcionados)
- Retraso puberal
Mujeres:
- Amenorrea primaria
- Ausencia de CSS (mamas, vello, etc)
Hombres:
- Eunucoide
- Micropene y menor vol testicular
- Ausencia CSS
Mismos síntomas en cualquier otra causa de hipogonadismo hipogonadotropico (menos anosmia/hiposmia) congénito
Por qué en un hipogonadismo hipogonadotropico congénito suelen crecer altos y desproporcionados
Hay una falla en el cierre epifisiario por def de estrógeno (def de hormonas sexuales: estrógenos y testosterona que por la aromatasa se vuelve estrógeno)
Síntomas y signos de un hipogonadismo hipogonadotrópico adquirido en adultos
Hombres:
- Pérdida de líbido e impotencia
- Caída de vello corporal
- Disminución de consistencia testicular
- Azoospermia
- Ginecomastia
Mujeres
- Amenorrea/oligomenorrea
- Síntomas vasomotores
- Osteoporosis
- Caída de vello axilar y púbico
- Sequedad vaginal
Dx de hipopituitarismo aislado por gonadotropinas (hipogonadismo hipogonadotropico)
- Mediciones:
- Estrógenos
- Testosterona
- LH y FSH
- positiva: Ambas bajas
- defecto gonadal: sexuales bajas
- Prueba de estimulación con GnRH
- Se administran 100 mcg IV
- Obj: Estimular LH (>10) y FSH (>2) UI/L
- Interpretación: Respuesta atenuada/invertida (posible disfunción hipotalámica), sin respuesta (fallo hipofisiaria), buena respuesta (eje funcional) - Medición de subunidad alfa: Marcador tumoral hipofisiario
- Prueba de estimulación con clomifeno: diferencia hipogonadismo hipotalámico vs hipofisiario (si LH y FSH no aumentan, es hipofisiario; si LH y FSH aumentan, es hipotalámico)
Tratamiento del hipogonadismo hipogonadotrópico
MUJER:
CSS, prevenir osteoporosis y síntomas vasomotores:
- Estrógeno (estradiol VO)
- Progesterona (medroxiprogesterona): previene hiperplasia endometrial
Fertilidad (inducción de ovulación)
- Disfunción hipotalámica leve + hipófisis normal: Citrato de clomifeno (bloquea RE hipotalámicos –> falsa señal de hipoestrogenismo –> +GnRH –> +LH y FSH)
- Insuf hipotalámica severa + hipófisis normal: Inyecciones pulsátiles de GnRH
- Eje entero afectado: FSH (Menotropina) + LH (hCG)
Sexualidad
- Andrógenos: mínima dosis, acción prologada (Testosterona /DHEA)
HOMBRE
CSS, Líbido, Previene osteoporosis, +fuerza, -grasa
- Testosterona
- Contraindicación: CA mama, próstata, Hto >50%, ICC, tumor hepático, PSA >4
Fertilidad
- Inyecciones pulsátiles de GnRH (lx hipotalámica)
- FSH y LH: hCG (lx hipofisiaria)
Hipopituitarismo aislado por deficiencia de TSH qué provoca y cuáles son las causas?
Hipotiroidismo central
- Hipotiroidismo secundario: Def de TSH (hipófisis)
- Hipotiroidismo terciario: Def de TRH (hipotálamo)
Causas:
- Mutaciones
- Silla vacía
- Hipofisitis linfocítica
- Tumor hipofisiario
- IRC
Diferencias de un hipotiroidismo primario con un hipotiroidismo central
En el central:
- TSH baja
- No hay bocio
- No hay hipercolesterolemia
- Puede asociarse a otros déficits
- Se da seguimiento con T4 libre no con TSH
Tx del hipotiroidismo central (secundario o terciario)
Levotiroxina
Síntomas de la deficiencia de TSH (hipotiroidismo central)
- Niños: Afecta crecimiento y desarrollo cognitivo
- Cretinismo neonatos
- Metabolismo lento
- Fatiga
- Aumento de peso
- Intolerancia al frío
- Trastornos cognitivos, memoria, psicológicos, anhedonia, depresión
- Hipercolesteroleamia
- Bradicardia
- Estreñimiento
- Debilidad espastidad
- Piel áspera seca y amarilla
- Amenorrea
- Disminución líbido
- Disfunción eréctil
- Infertilidad
- Ronquera
- Anemia
Hipopituitarismo aislado por deficiencia de prolactina
- Suele indicar daño hipofisiario intrínseco grave
- Suele estar presente panhipopituitarismo
- Causa frecuente de ser aislada: hipofisitis linfocítica
Fármacos que pueden llegar a suprimir la secreción de TSH a nivel hipófisis
- Glucocorticoides
- Dopamina
Qué provoca la deficiencia aislada de PRL
Incapacidad para lactar (iniciar y mantener) en el periodo postparto
Qué gen está mutado en el hipopituitarismo congénito que causa hipoplasia de hipófisis con deficiencia de la hormona hipofisiaria
Pit1 (POU1F1)
Laboratorios de línea base para el hipopituitarismo para mujeres y hombres
- IGF1
- Testosterona sérica
- T4 libre sérica
Qué es lo primero que debe tratarse cuando hay una deficiencia de más de una hormona hipofisiaria
Deficiencia de ACTH (hormona suprarrenal)
Seguido de:
- Eje tiroideo (tsh)
- Eje gonadal (lh y fsh)
- Eje somatotropo (gh)
(Empezar con LT4 antes que glucocorticoides, hace que se elimine más cortisol agravando su deficiencia, además puede provocar crisis suprarrenal o insuf suprarrenal aguda)
Panhipopituitarismo
Ausencia de la secreción de todas o la mayoría de las hormonas secretadas por la adenohipófisis
Por qué un bebé con deficiencia congénita de hormona de crecimiento nace de longitud normal, y ya después de la vida IU comienza la clínica
- GH no es esencial para el crecimiento fetal, pero si para el postnatal
- Factores de crecimiento placentarios
En hipopituitarismo o panhipopituitarismo que se podría encontrar en RM
- Tumores (ej. adenoma hipofisiario)
- Infartos
- Malformaciones
- Hipoplasia
- Lx congénitas
- Enf infiltrativas
Pruebas de evaluación adicionales además de los hormonales
- Glucosa
- Perfil lipídico
- ES
Son las 2 deficiencias que se evalúan mediante la prueba de tolerancia a la insulina o también llamada hipoglucemia insulínica como gold standard
- Deficiencia de GH
- Deficiencia de ACTH
Causas de panhipo
- Sx de Sheegan (necrosis pituitaria postparto)
- Adenomas hipofisiario
- Cirugía/Radio
Panhipo
Únicamente se realiza terapia de sustitución con hormonas hipofisiarias en los siguientes situaciones. El resto se trata con las hormonas de los órganos diana de las hipofisiarias
- Inducción de fertilidad
- Deficiencia de GH (GH recombinante)
Las demás def se tratan con la hormona que produce el organo diana (ej. estrógenos, progesterona, glucocorticoides, levotiroxina)
Efectos secundarios del remplazo con glucocorticoides
- Diabetes insípida central subclínica
- reduce vasopresina (ADH)
- Aumento de PA
- Aumenta flujo sanguíneo renal
- Poliuria
Qué provoca tx oral con estradiol (Por esto se prefiere estradiol vía transdermica)
Vía oral reduce la sensibilidad periférica de GH y aumenta sus requerimientos
- Pasa por el hígado
- Inhibe la producción de IFG1
Contraindicaciones de terapia con estrógenos
- Riesgo de tromboembolismo venoso o arterial
- Ant EVC, IAM
- Tumores hormonodependientes (CA mama, endometrio)
- Hepatopatía o tumor hepático
- Hemorragia vaginal no dx
Cómo se realiza el control de px con hipogonadismo hipogonadotrópico
- Clínico
- Mejora de síntomas
- CSS buenos
- Regulación de ciclos menstruales
En la forma aguda, la primera manifestación clínica será la dependiente de…
Déficit de ACTH
Acompaña a los déficits si el problema es hipotalámico o si está afectando la pt superior del tallo
Diabetes insípida
