Prolactin- GH

Question 1

بیشترین رمان ترشح پرولاکتین؟
بالاترین سطح سرمی ش؟
نیمه عمر؟

Answer 1

ترشح PRL به صورت نوسانی است و بالاترین مقدار آن در حرکات سریع هنگام خواب )REM sleep( است

بالاترین مقدار پرولاکتین سرم در ساعات 4 تا 6 صبح دیده می شود.

نیمه عمر در گردش این هورمون، تقریبا 50 دقیقه است.

Question 2

کدوم نوروترنسمیتر در تنظیم پرولاکتبن نقش داره؟

Answer 2

دوپامین ترشحش رو مهار میکنه

ازونطرفم‌ افزایش پرولاکتین باعث افزایش ترشح دوپامین میشه

Question 3

علل فیزیولوژیک بالارفتن سطح پرولاکتین ب صورت موقت؟ ۸

Answer 3

۱-ورزش
۲-وعده های غذایی
۳- پروسیجرهای جراحی
۴-بیهوشی
۵- مشکلات استرس زایی مثل سکته قلبی و یا chest wall injury
۶-استرس های ناگهانی
۷-سطح بالای استروژن در طول تخمک گذاری و بارداری باعث هایپر پلازی و افزایش سایز لاکتوتروپ ها و همچنین باعث بالا رفتن موقت سطح پرولاکتین می شود.

سطح پرولاکتین طی بارداری به مقدار قابل توجهی یعنی حدودا ده برابر افزایش پیدا میکند و اگر شیردهی تا دو هفته بعد از زایمان اتفاق نیافتد ، سطح پرولاکتین کاهش مییابد ولی اگر مادر شیردهی داشته باشد سطح پرولاکتین به صورت افزایش یافته باقی میماند .

۸-خواب

Question 4

فعالیت پرولاکتین بعد از زایمان چیه؟

Answer 4

فعالیت پرولاکتین بعد از زایمان ، در راستای القا و حفظ تولید شیر ، کاهش عملکرد تولیدمثلی و سرکوب میل جنسی است. این عملکرد ها جهت اطمینان بخشی در مورد این است که شیردهی مادر تداوم می یابد و به دلیل بارداری قطع نخواهد شد .

Question 5

اثر پرولاکتین بر هورمون های جنسی و تولید مثلی؟

Answer 5

پرولاکتین عملکرد تولیدمثلی را از طرق سرکوب هورمون آزادکننده گنادوتروپین هیپوتالاموسی GnRH و هورمون گنادوتروپین هیپوفیزی LH , FSH و همچنین ایجاد اختلال در استروئیدوژنز گنادها در هر دوجنس خانم و آقا مهار می کند .

پرولاکتین در تخمدان ، فولیکوژنز و فعالیت آروماتاز سلولهای گرانولوزا را مهار می کند که منجر به هیپواستروژنیسم و عدم تخمک گذاری می شود .

پرولاکتین یک اثر لوتئولیتیک هم دارد ؛ فاز لوتئال را کوتاه می کند و یک فاز لوتئال ناکافی را در چرخه قاعدگی ایجاد می کند.

کاهش ترشح LH در مردان منجر به سطوح پایین تستوسترون و کاهش اسپرماتوژنز می گردد .

این تغییرات هورمونی ، میل جنسی و میزان باروری در بیماران مبتلا به هیپرپرولاکتینمی کاهش می دهد.

Question 6

علائم پرولاکتینوما؟ ۵

Answer 6

پرولاکتین با مهار کردن GnRH و LH و FSH میتواند علائم زیر را ایجاد کند:

• کاهش استروئیدوژنز گنادال

‏Menstrual dysfunction •

• کاهش libido

‏Infertility •

• Impotence در مردان

Question 7

شايع ترين علل هايپرپرولاکتینمیا ؟ ۵

Answer 7

• بارداری
• داروها
• کاهش عملکرد دوپامین در بدن
• مشکلات تیروئیدی
• تومورهای هیپوفیزی (پرولاکتینوما)

Question 8

اثرات سطح پایین پرولاکتین در بدن؟ ۲

Answer 8

پایین بودن سطح پرولاکتین در بدن یک اتفاق نادر است و ممکن است در افرادی با هیپوفیز بسیار کمکار مشاهده شود. متعاقب کاهش سطح فعالیت هیپوفیز سطح پرولاکتین هم کاهش پیدا می کند.

۱-در بیماری با فعالیت کم هیپوفیز و میزان کم پرولاکتین در صورت بارداری فرد توانایی شیردهی پس از زایمان را ندارد.

۲-در موارد دیگر به طور معمول کمبود پرولاکتین عارضه خاصی ندارد اگرچه کمبود پرولاکتین ممکن است پاسخ ایمنی بدن در برابر عفونت ها را کاهش دهد.

Question 9

اتیوبوژی هایپرپرولاکتین به دنبال اسیب ساقه هیپوتالاموس هیپوفیز؟ 6

Answer 9

Tumours 
compression 
granulomas 
irradiation 
trauma : suprasellar surgery
pituitary stalk section

Question 10

کدام بیماری های سیستمیک هایپر پرولاکتبن میدن؟ ۵

Answer 10

1-CKD
2-Hypothyroidism
3-Cirrhosis 
4-pseudocyesis
5- epileptic seizures

Question 11

کدام دار‌و ها باعث افزایش ترشح پرولاکتین میشن؟

Answer 11

• داروهایی که دوپامین رسپتور را بلاک میکنند مثل
✓ آنتی سایکوتیک های آتیپیک (ریسپریدون)
✓ فنوتیازین ها (کلرپرومازین ، پرفنازین)
✓ بوتیروفنون ها (هالوپریدول)
✓ تیوکسانتن ها
✓ متوکلوپرامید (که به عنوان ضدتهوع استفاده میشود).

• مهارکننده های سنتز دوپامین مثل آلفا-متیل دوپا
• Catecholamine depletory: مثل رسرپین
• اپیوئیدها
• 2Hآنتاگونیست ها مثل سایمتیدین ، رانیتیدین
• ایمی پرامین ها مثل آمی تریپتیلین،آموکساپین
• SSRI ها)serotonin reuptake inhibitors( مثل فلوکستین.

Question 12

علائم بالینی هايپرپرولاکتینمی در خانم ها؟ ۶

Answer 12

• الیگوآمنوره: اختلال سیکل قاعدگی

• گالاکتوره آ : در ۸0٪موارد bilateral است، اما میتواند یک طرفه باشد. (معمولا خودبخود است اما می تواند manually
‏induced و با تحریک باشد)

infertility •

• کاهش libido

weight gain
•
• میتواند mild hirsutism ایجاد کند.

Question 13

علائم بالینی هايپرپرولاکتینمی در آقايان؟ ۱۰

Answer 13

‏decreased libido •
impotence •
infertility

• galactorrhea •
• mass effect اگر پرولاکتین توده ای باشد و در بالا توده ای در هیپوفیز باشد که به بافت های اطراف فشار وارد کند
• سردرد

(visual field defect) اختلال دامنه میدان بینایی VFD •
در طولانی مدت اگر این پرولاکتین بالا وجود داشته باشد بخاطر اینکه سطح هورمونهای گونادال را کم میکند میتواند :
• استئوپروز
‏reduced muscle mass •
• کاهش رشد ریش و علائم ثانویه ناشی از هورمون تستوسترون

Question 14

چه وورک اپ هایی برای هایپرپرولاکتینمیا چک مبکنبم؟

Answer 14

• اول از همه گرفتن شرح حال خیلی مهم است: شرح حال دارویی ، تروما به سر و شرایط بیمار خیلی مهم است. اگر بیمار دارویی مصرف میکرد که میتوانست در سطح پرولاکتین تغییر ایجاد کند ، به بیمار میگوییم مصرف دارو را به مدت یک هفته قطع کند و سپس دوباره سطح پرولاکتین او را چک میکنیم.

‏• morning PRL: در وهله بعد حتما باید سطح پرولاکتین صبحگاهی از بیمار گرفته شود. همانطور که گفتیم ریتم پرولاکتین یک ریتم circadian است و در همه ی روز یک جور نیست. بهترين زمان اين تست آن صبح است.

‏• TSH , T4: بررسی هورمون ها تیروئیدی و هایپوتیروئید نبودن بیمار مهم است.

(CKD) بررسی نارسایی مزمن کلیوی :Cr •

• بررسی مشکلات کبدی: بررسی وجود سیروز

برای بیمار باید حتما MRI انجام دهیم ، برای sellar mass evaluation با این هدف که ببینیم در هیپوفیز چه اتفاقی افتاده که سطح پرولاکتین بالا میباشد. (شامل prolactinoma )

اگر سطح پرولاکتین خیلی بالا و PRL>200 mcg/L بود، بیشتر مربوط به توده های توموری یا پرولاکتینوما مربوط میباشد

Question 15

درمان prolactinoma?

Answer 15

در پرولاکتینوما درمان دارویی به موارد دیگر ارجح میباشد. دارودرمانی این گروه با Dopamine agonist ها انجام میشود. داروهایی استفاده میشود که اثر دوپامین را تقلید میکنند و رها شدن پرولاکتین را مهار میکنند.
این داروها شامل:
‏Cabergulin
✓ Bromocriptine ✓
این داروها دوپامین افکت دارند و باعث کاهش ترشح پرولاکتین میشوند. همچنین به مرور باعث کاهش حجم توده پرولاکتینوما میشوند.
چه در میکروادنوم و چه در ماکرو ادنوم در مورد پرولاکتینوما ، خط اول درمان دوپامین آگونیست می باشد .
ظ

• جراحی(TSS): در مواردی مقاومت دارویی داریم یا توده به حدی بزرگ است که به ارگانها مثل اعصاب بینایی فشار وارد میکند، ممکن است درمان جراحی درمان اولیه درنظر گرفته شود اما غالبا درمان دارویی ارجحیت دارد.
• رادیوتراپی

Question 16

فالواپ بعد از شروع دارو دارمانی در ماکروادنوما چجوریه؟

Answer 16

اگر ماکروادنوما وجود داشت ، بیمار حتما باید از نظر میدان بینایی و سایر محور های هیپوفیز خصوصا هورمون های مترشحه از هیپوفیز قدامی باید بررسی گردد ؛ که شروع درمان آنها نیز دوباره با دوپامین آگونیست می باشد. به طوری که پزشک دوپامین اگونیست را برای بیمار تجویز میکند ، پس از 4 ماه مجددا MRI برای بیمار انجام میگیرد که طی آن یکی از دو حالت زیر رخ میدهد :

• سایز تومور کم شده و سطح پرولاکتین نرمال شده که در این صورت پزشک دارو را کم کرده و MRI را سالیانه انجام میدهد .
• اگر تومور رشد کرده و کوچک نشده و یا مشکل دیگری وجود دارد ، بیمار کاندید جراحی می گردد .

Question 17

فراوان ترین هورمون هیپوفیز قدامی؟

Answer 17

GH

Question 18

چه فاکتور هایی ترشح همرمون رشد رو کنترل میکنن؟ ۶

Answer 18

• هورمون آزاد کننده هورمون رشد( GHRH ) یک پپتید هیپوتالاموسی است که سنتز و ترشح GH را تحریک میکند .
• گرلین (که یک پپتید مشتق شده از معده است) و آگونیست های سنتتیک آن باعث القای GHRH و همچنین تحریک مستقیم ترشح هورمون رشد می گردد.
• سوماتواستاتین (فاکتور مهار کننده ی سوماتوتروپین) در ناحیه ی داخلی قسمت پره اپتیک هیپوتالاموس ساخته میشود و ترشح هورمون رشد را مهار میکند .

‏• IGF1 هورمون محیطی هدف هورمون رشد است و سبب مهار فیدبکی آن میگردد .

• استروژن ترشح GH را القا میکند.
• مقادیر بیش از حد کورتون ترشح GH را سرکوب میکنند .

Question 19

ریتم سیرکادین ترشح GH?

Answer 19

یک ترشح نوسانی )pulsatile( است و بیشترین مقدار آن در طول شب و عموما همزمان با شروع خواب است. به همین دلیل خواب مناسب در ترشح هورمون رشد موثر است.

Question 20

اثر سن و توده بدنی بر ترشح GH?

در خانوما بیشتره یا اقایون؟

Answer 20

🔸میزان ترشح هورمون رشد با افزایش سن به میزان قابل توجهی کاهش میابد ؛ به طوری که سطح هورمون در سنین میانسالی تقریبا ۱5 درصد مقدار آن در دوره بلوغ است که این تغییرات با کاهش توده ی عضلانی بدن نیز مرتبط است .

🔸ترشح هورمون رشد در افراد چاق نیز کاهش می یابد؛ اگرچه ممکن است سطح IGF1 این افراد نرمال باشد که این میتواند مطرح کننده ی تغییری در نقطه ی تنظیمی کنترل فیدبکی باشد.

🔸افزایش سطح هورمون رشد تنها یک ساعت بعد از شروع خواب و نیز ورزش ، استرس فیزیکی ، تروما و یک سری مشکلات آغاز میگردد.

🔸به طور کلی ترشح پیوسته ی هورمون رشد در 24 ساعت در خانم ها بیشتر است و با جایگزینی استروژن افزایش می یابد .

Question 21

علایم کمبود GH در adults؟

Answer 21

• کاهش Quality of life مانند : انرژی کاهش یافته

• تغییرات از نظر Body composition:
✓ افزایش بافت چربی بدن
✓ تجمع چربی در مرکز بدن(چربی دور کمر و لگن افزایش پیدا میکند)
✓ کاهش بافت پروتئینی و عضلانی بدن

• کاهش قدرت ورزش •

افزایش انواعی از کاردیووسکولار ریسک فاکتور
✓ تغییر ساختار قلبی 
✓ بهم ریختن lipid profile 
✓ آترواسکلروز 
omental obesity 
✓

Question 22

یافته هایW/U ها در کسایی که کمبود GH دارند؟

Answer 22

🌻در Imaging این افراد میتوانیم در هیپوفیز، mass / structural damage را ببینیم یعنی تصویری که در MRI از غده ی هیپوفیز گرفته می شود که تغییرات ناشی از ترومایی که منجر به حذف غده ی هیپوفیز شده باشد دیده میشود.

🌻اگر از استخوان این افراد تصویربرداری شود،Bone mineral density شان کاهش یافته است، یعنی دچار استئوپروز و پوکی استخوان شدند و شکمشان میتواند excess omental adiposity (افزایش چربی شکمی) را نشان دهد.

🌻در تست های آزمایشگاهی این افراد IGF1 شان پایین است و همچنین سطح GH شان با تحریک افزایش پیدا نمیکند.
با سنجش رندوم سطح GH نمیتوان کاهش GHرا در این افراد گزارش کرد so سطح IGF1 چک می شود؛درصورت پایین بودن IGF1 ، ترشح GH توسط محرک هایی مانند ال آرژنین، دپامین و آپومورفین (آگونیست دوپامین است) تحریک میشود. اگر با این اوصاف سطح GH بالا نیامد میتوانیم تشخیص کمبود هورمون رشد را بگذاریم.

Question 23

روش تشخیص GHD با استفاده از انسولین؟

Answer 23

از طریق تزریق انسولین قندخون را تا حد 40 mg/dl پایین می آورند.
در پاسخ به این کاهش سطح قندخون اگر سطح GH به بالای 5 mcg/l رسید فرد نرمال است اما اگر زیر 3 mcg/l باشید فرد GHD دارد.

Question 24

درمان GHD?

Answer 24

درمان از طریق تجویز هورمون رشد انجام می شود. در ادامه مریض را با IGF1 پیگیری می کنند و اگر طی مدت ۶ ماه درمان اثربخش بود ادامه میدهیم اگر هم که جواب نداد این درمان دارویی موثر نیست و ادامه پیدا نمیکند.

اگر کنترااندیکاسیون وجود نداشت، درمان با هورمون رشد شروع میشود و هدف حفظ سطوح IGF1 در میانه آن بازه نرمال هست که متناسب با سن و جنس بیمار بزرگسال تعیین میشود.

Question 25

اتیولوژی GHD در بزرگسالان؟

چه مسیر های هورمونی دیگری درگبر میشن؟ به چه ترتیبی؟

Answer 25

علت کمبود هورمون رشد در بزرگسالان به دلیل آسیب اکتسابی سوماتوتروپ های هیپوفیز و هیپوتالاموس است و کمبود اکتسابی هورمون های هیپوفیز یک الگوی مرسوم و تیپیکال را دنبال می کند که در آن از بین رفتن ذخیره هورمون رشد متعاقبا سبب کمبود سایر هورمون ها هم خواهد شد.
ترتیب از دست رفتن هورمون ها معمولا به این صورت است که از هورمون GH شروع می شود بعد FSH و LH بعد TSH و آخرین هورمونی که کاهش پیدا میکند هورمون ACTH است پس این الگوی از دست رفتن هورمون ها الگوی مهمی است که در بالین به ما از نظر بررسی هورمونی کمک می کند به طور مثال مسیری مثل ACTH جزو اخرین مسیرهایی است که از بین می رود و مسیر GH
جزو اولین مسیرهایی است که در آسیب از بین می رود.

Question 26

چه کسانی برای درمان با GH کنتراندیکه اند؟ ۴

Answer 26

۱-یک نئوپلاسم فعال
۲-افزایش فشار درون جمجمه
۳-دیابت کنترل نشده
۴- رتینوپاتی

Question 27

اپیدمیولوژی آکرومگالی؟

Answer 27

معمولا در سن 30 تا 50 سال شناخته می شود ولی در هر سنی میتواند وجود داشته باشد و تظاهر پیدا کند

اگر این افزایش هورمون رشد در دوره قبل از بلوغ باشد منجر به افزایش قد و تغییرات ظاهری می شود که به آن ژیگانتیسم گفته می شود .در آگرومگالی دردوران بزرگسالی به دلیل بسته بودن صفحات رشد افزایش قد رخ نمیدهد ولی سایز دستها، پاها، صورت و … افزایش می یابد و تظاهرات این بیماری نمایان میشود که این تظاهرات از فردی به فرد دیگر متفاوت است. مقدار زیاد هورمون رشد (GH) منجر به تولید مقدار زیادی IGF1 میشود که میتواند علائم آکرومگالی را ایجاد کند.

Question 28

اتیولوژی آکرومگالی؟ ۶

Answer 28

علل هیپوفیزی(اصلی ترین علل):
• آدنومی که GH ترشح میکند (۶0%)

• آدنوم ترشح کننده پرولاکتین و GH (%25)
• کارسینوم ها و متاستازها

تومورهای خارج غددی

• لینفوماها
• تومور سلول های جزایر پانکراس

Question 29

تظاهرات بالینی آکرومگالی؟ ۸

Answer 29

• اثرات موضعی:
۱-بزرگ شدن غده هیپوفیز
2-اثر بر میدان بیناییVFD (به علت تحت فشار قرار گرفتن مسیر بینایی)
3-فلج اعصاب کرانیال
4-سردرد
🥕🥕🥕🥕🥕🥕🥕🥕
• اثرات سوماتیک:
۱-بزرگ شدن ACRAL
2-سخت شدن بافت نرم دستان و پاها
3-علائم اسکلتی عصلانی شامل: پروگناتیسم، بدشکلی فک (حرکت فک تحتانی به سمت جلو و فاصله گرفتن دندان ها)، آرتریت و آرترالژی، سندروم تونل کارپال (به علت فشار روی عصب مدین)، هایپرتروفی استخوان پیشانی ، آکروپارستزیا (گزگز اعصاب انتهایی)

4-علائم پوستی شامل: هایپرهیدروز(تعریق شدید)، چربی پوست، Skin Tags (واضح تر شدن زوائد پوستی)

5-پولیپ کولون

۶-علائم سیستم قلبی عروقی شامل: کاردیومگالی، هایپرتروفی بطن چپ، میوپاتی قلبی، هایپرتنشن، CHF

7-علائم سیستم ریوی شامل: اختلالات خواب، آپنه خواب، نارکولپسی (حملات قطع تنفس حین خواب)

8-افزایش سایز در تقریباً تمام احشای داخلی: زبان، تیروئید، غدد بزاقی، کبد، طحال، پروستات، کلیه و…

Question 30

روش تشخیص اکرومگالی؟

Answer 30

با اندازه گیری سطح IGF1 و تست مهاری هورمون رشد است. در موارد کم کاری هورمون رشد ما از تست تحریکی استفاده میکردیم در اینجا از تست مهاری استفاده میکنیم. یعنی IGF1 را اندازه میگیریم اگر بالاتر از مقدار مطابق با سن و جنس بیمار باشد تست مهاری با گلوکز برای بیمار انجام میدهیم. و اگر تایید شد که سطح هورمون رشد بالاست و suppress نمی شود با Imaging تشخیصمان را تایید می کنیم.
🍉🍉🍉🍉🍉🍉🍉
اگر GH بیمار یک ساعت و دو ساعت بعد از اینکه مریض 75 گرم گلوکز را می خورد بالای 0.4 mcg/L باشد. اگر 75 گرم گلوکز را فرد عادی بخورد سطح هورمون رشدش suppress میشود اما در فرد آکرومگالی این اتفاق نمیافتد و سطح هورمون رشد بالاتر از 0.4 mcg/L باقی می ماند.

Question 31

درمان آکرومگالی؟

Answer 31

‏• Surgery: درمان اصلی آن جراحی است. خارج کردن تومور به روش جراحی transsphenoidal توسط یک جراح با تجربه یک روش درمانی ترجیحی است. برای میکروآدنوم ها که معمولا نرخ بهبودیشان 70 درصد است و برای ماکروآدنوم ها تقریباً 50 درصد است. تورم بافت نرم بلافاصله بعد از خارج کردن تومور برطرف میشود و سطح هورمون رشد یک ساعت بعد به سطح نرمال برمیگردد. همچنان سطح IGF1 هم سه چهار روز بعد از عمل جراحی نرمال میشود. تقریباً ۱0 درصد از بیمارانی که آکرومگالی شان عمل موفقیت آمیز داشته باشد ممکن است در سالهای بعد مجدداً عود کند.

• medication : اگر جراحی high risk باشد و شرایط به صورتی باشد که بعد از عمل عود کند یا نیاز به درمان دارویی داشته باشیم:
✓ somatostatin analogues : تولید هورمون رشد را کم میکنند
✓ dopamine agonists : سطح هورمون را پایین میآورند
✓ آنتاگونیست هورمون رشد: داروهایی که اکشن هورمون رشد را بلاک میکنند.

‏radiation •
پرتودرمانی هم روش پیشنهادی درمانی است ولی خیلی زمان طولانی می برد تا پاسخ درمانی ایجاد کند.