Cushing Syndrome

Question 1

علل فیزیولوژیک و پاتولوژیک افزایش کورتیزول؟ ۹

Answer 1

فیزیولوژیک:
استرس
سه ماهه سوم حاملگی
ورزش سنگین و منظم

پاتولوژیک:
سندرم کوشینگ، 
اختلالات روانی مثل افسردگی.پانیک.
بی اشتهایی عصبی. 
الکلیسم،
محرومیت از الکل یا نارکوتیک

Question 2

تعریف سندرم کوشینگ و انواعش؟

Answer 2

سندروم کوشینگ مجموعه ای از تظاهرات بالینی ناشی از افزایش تماس مزمن و دراز مدت بدن با گلوکوکورتیکوئید است که هر اتیولوژی ای می تواند داشته باشد یعنی کورتون زیاد در بدن علائم بالینی سندروم کوشینگ را در بدن ایجاد می کند این اختلال به 3 شکل میتواند باشد ؛

‏1. ACTH –dependent : اگر اختلال بالا بودن کورتون بدن وابسته به ACTH باشد یعنی جایی از بدن ACTH تولید کند مانند آدنومای هیپوفیز ( آدنوم کورتیکوتروپ هیپوفیز)که اگر بخشی که ACTH تولید می کند پرکار شود یا ترشح اکتوپیک ACTH به دلیل تومورهای غیر هیپوفیزی در هر جای بدن باشد و هورمونی که تولید میکند ACTH باشد این اخلالات ، سندم های کوشینگACTH –dependent ایجاد
میکنند . یعنی کوشینگ هیپوفیزی +ترشح اکتوپیک ACTH

2. ACTH –independent : در اینجا اتیولوژی وابسته به ACTH هیپوفیز نیست . مثلا آدنومی در غده ی آدرنال که کورتون را به طور اتونوم
   یا خودکار ترشح می کند یا کارسینومی داخل آدرنال یا هایپرپلازی ندولار آدرنال به هر حال پاتولوژی داخل غده ی آدرنال است که باعث شود کورتیکواستروئید زیادی ترشح شود و علامت کوشینگ سندروم ایجاد کند. یعنی کوشینگ آدرنال

‏3. I atrogenic : یعنی بیمار از بیرون کورتون زیادی دریافت کند که می تواند به هدف درمان یک سری اختلالات التهابی باشد مثل بیماری های روماتولوژیک یا بیماری های گوارشی مانند کرون یا کولیت اولسراتیو یا اختلالات دیگری که نیاز به سرکوب سیستم ایمنی بدن برای درمانشان باشد ، می تواند به طور ثانویه سندروم کوشینگ ایجاد کند یا فردی که سوء مصرف قرص های کورتیکواستروئید دارد .

Question 3

فرق cushing disease و syndrome?

Answer 3

بیماری مربوط به هیپوفیزه

سندرم واسه ادرنال و اکتوپیک

Question 4

اتیولوژی کوشینگ؟

Answer 4

90درصد بیمارانی که Cushing disease دارند محور ACTH آن ها به وسیله یک تومور میکروآدنومی ) تومور زیرچند میلی متر(در هیپوفیز ایجاد شده است و پیدا کردن آن ها در تصاویر MRI کار ساده ای نیست و کمتر حالت ارثی دارد.

ممکن است ACTH production ectopic وجود داشته باشد یعنی از جایی غیر هیپوفیز ACTH تولید شود مثلا در سندروم های کارسینوئیدی شناخته نشده در ریه یا تیموس یا پانکراس این ها می تواند شایع ترین محل های ترشح نا به جا باشند . advanced small lung cancer هم میتواند به طور اکتوپیک ACTH را ترشح کنند.

Question 5

علایم چربی و پوست کوشینگ؟

Answer 5

افزایش وزن
چاقی مرکزی بدن
صورت گرد یا rounded face
بالشتک چربی پشت گردن ( کوهان بوفالو یا )buffalo hump

‏facial plethora که قرمزی صورت است ،

پوست نازک و شکننده ،

کبودی پذیری آسان ،

استریا های پهن و بنفش رنگ

آکنه

hirsutism
‏

Question 6

علایم استخوانی کوشینگ؟

Answer 6

Osteopenia
osteoporosis

شکستگی مهره ای
کاهش رشد قدی کودکان

Question 7

علایم عضلانی کوشینگ؟

Answer 7

Weakness

: Proximal myopathy
مشکل در بالا رفتن از پله و‌ برخاستن از صندلی

Question 8

علایم کاردیووسکولار کوشینگ؟

Answer 8

HTN
Hypokalaemia
 Atherosclerosis
Edema
Diabetes
Dyslipidaemia

Question 9

علایم تولید مثلی کوشینگ؟

Answer 9

کاهش libidio

اثر بر سلول های تستوسترون

آمنوره در زنان ب دلیل مهار رشد گنادوتروپین ها

Question 10

علایم CNS کوشینگ؟

Answer 10

بی قراری
افسردگی
نوسانات هیجانی
اختلال شناختی
روان پریشی پارانویید

Question 11

علایم هماتولوژی کوشینگ؟

Answer 11

افزایش حساسیت به عفونت ها
افزایش تعداد سلول های سفید خون ،گ ائوزینوپنی
، افزایش انعقاد پذیری خون همراه با افزایش خطر ایجاد ترومبوز در ورید های عمقی و آمبولی ریوی

Question 12

علایم specific کوشینگ؟

Answer 12

استریای ارغوانی بیش ار ۱cm

پوستی که راحت کبود میشه

پوست شکننده

میوپاتی پروگزیمال
Pigment production

Question 13

موارد مهم در شرح حال بیماری که به کوشینگ شک داریم؟

Answer 13

🍀باید حتماً از بیمار شرح حال مصرف گلوکوکورتیکوئید گرفته شود تا مصرف برونزاد کورتیکواستروئید ها به عنوان علت بروز علایم کنار گذاشته شود تا به تشخیص درستی برای بیمار برسیم.

🍀در شرح حال باید علائمی که برای سندروم کوشینگ اختصاصی تر هستند مثل fragility of skin و easy bruising و striae بالای یک سانتی متر و میوپاتی پروگزیمال در بیمار حتما در نظر گرفته شود .

🍀در بیمارانی که یک توده به صورت اتفاقی (incidentally discovered) در آدرنال مشاهده شده است مثلا بیمار با درد شکم مراجعه کرده و در CT شکم یک توده در آدرنال مشاهده شده است هم باید سندروم کوشینگ را در نظر بگیریم و آن را rule out کنیم.

Question 14

چه تست های تشخیصی رو برای بیماری که به کوشینگ شک داریم انجام میدیم؟

Answer 14

۱) جمع آوری ادرار 24ساعته برای تست urinary free cortiso) ufc( : یعنی بررسی کورتیزول آزاد در ادرار طی 24 ساعته که باید بالاتر از حد نرمال باشد (3 برابر مقدار طبیعی). در نظر داشته باشید که این نمونه ادرار باید حتماً تکرار شود (3 بار)و با یک بار تشخیص ما قطعی نمیباشد . این تست بسیار حساس است.
🌊🌊🌊🌊🌊🌊🌊
‏2( dexamethasone overnight test (آزمون تجویز دگزامتازون در طول شب قبل آزمایش ) یعنی به مریض ساعت ۱۱ شب ۱ میلی گرم قرص دگزا خوراکی داده می شود و صبح روز بعد مقدار کورتیزول خون او را اندازه گیری میکنند در فرد نرمال انتظار داریم به علت مصرف دوز بالایی از کورتون سطح کورتیزول پلاسما suppress شده باشد اما در فردی که سندروم کوشینگ(کوشینگ هیپوفیزی) دارد و در بدنش سطح بالایی از کورتیزول دارد ، بعد از مصرف دگزامتازون کورتیزول او پایین نمی آید و مقدار آن بالای nmol/l 50 باقی می ماند یا اینکه midnight plasma cortisol او بالای nmol/l ۱30 می ماند یا کورتیزول بزاقش (salivary cortisol) بالای nmol/l 5 است. تست بزاقی حساسیت و اختصاصیت بالایی دارد.

❄️❄️❄️❄️❄️❄️❄️❄️❄️
3( اگر با تست های قبلی به تشخیص قطعی نرسیدیم از low dose dex test استفاده می کنیم یعنی نیم میلی گرم قرص دگزا را هر ۶ ساعت برای 48ساعت به مریض میدهیم و در صبح روز سوم کورتیزول پلاسما را چک می کنیم که در اینجا انتظار داریم سطح کورتیزول suppress شده باشد در غیر اینصورت یعنی screening test برای کوشینگ مثبت است.

Question 15

چه عواملی دقت ازمایش های تشخیصی کوشینگ رو کاهش میدن؟

Answer 15

🌿بیمار ادرار 24 ساعته خود را درست جمع آوری نکرده باشد(در جلسه قبل صحبت کردیم که از طریق کراتینین ادرار 24 ساعته و وزن مریض میتوانیم حدوداً تخمین بزنیم که این ادرار درست جمع شده است یا نه)

🌿 بیمار داروهایی مثل antiepileptics و rifampicin مصرف کرده باشد چون این داروها سریعاً دگزا را بی اثر می کنند

🌿 بیمار( ocp )oral contraceptives ( مصرف کند که این ممکن است در شرح حال فراموش شود و در شرح حال بیماران خانم باید این مورد را در نظر بگیریم. Ocp مقدار CBG یا cortisol binding globulin و توتال کورتیزول را افزایش میدهد و از این طریق مانع suppress شدن کورتیزول توسط دگزا می شود و در این صورت تستهای تشخیصی به صورت کاذب مثبت می شوند. در این موارد ما مصرف قرص ocp را برای ۱ تا ۱.5 ماه قطع میکنیم و مجدداً تست میگیریم.

Question 16

چجوری میشه انواع کوشینگ رو از هم دیگه افتراق داد؟

Answer 16

زمانی ACTH independent باشد یعنی تست کوشینگ بیمار + است بعد ACTH بیمار را چک میکنیم اگر ACTH در بیمار suppress شده باشد و پایین حد نرمال باشد (زیر 5 پیکوگرم بر میلی لیتر) نتیجه میگیریم که ACTH هیپوفیز علت افزایش کورتیزول نیست و کورتون از جای دیگری منشا میگیرد و ربطی به هیپوفیز ندارد ولی اگر ACTH dependent باشد یعنی تست کوشینگ بیمار + و مقدار ACTH نرمال یا افزایش یافته باشد
( بالای ۱5 پیکو گرم بر میلی لیتر) پس ACTH به صورت غیر طبیعی از هیپوفیز یا به صورت اکتوپیک ترشح میشود.

Question 17

بهترین روش imaging برای سندرم کوشینگ؟

Answer 17

CT Without contrast

است . CT در خواست شدده از آدرنال ، بر حسب درجه ی هانسفیلد( Hounsfield unit =HU) (تفاوت کنتراستی که بافت با چربی و آب دارد ) یکسری از خصوصیات benign و یا malignant بودن توده را نشان می دهد . هر چه درجه ی هانسفیلد پایین تر باشد بیشتر به سمت بافت چربی و خوش خیمی است و هر چه درجه ی هانسفیلد بالا تری داشته باشد اوضاع بد تری دارد .

Question 18

چه روش imaging ای رو برا بیماری کوشینگ انتخاب میکنیم؟

Answer 18

اگر سندرم کوشینگ ACTH- dependent باشد ، یعنی کورتیزول بالا باشد و ACTH نرمال باشد یا بالا رفته باشد ، MRI از غده ی هیپوفیز بیمار درخواست می شود . به دلیل این که سایز آدنوم هایی که در هیپوفیز ACTH ترشح می کنند بسیارکوچک است در 40% موارد توده را نشان نمی دهد. اگر MRI توده را نشان نداد باید به سراغ روش های دیگر برای افتراق بین pituitary Cushing و ectopic Cushing رفت .

Question 19

نحوه افتراق Pituitary cushing and ectopic cushing?

Answer 19

1-MRI
2-CRH test
3-high dose DEX test
در این تست 2 میلی گرم دگزامتازون هر ۶ ساعت به مدت 48 ساعت به بیمار داده می شود و سپس درصد suppression کورتیزول روز سوم را نسبت به base می سنجیم . اگر بیش تر از 90% suppress شد ، مشکل central است و اگر کم تر بود مشکل ectopic می باشد مثل ریه ،تیموس و .. .

اگر در تشخیص شک داشتیم : inferior petrosal sinus sampling IPSS ،در این تست برای سنجش سطح ACTH در سینوس پتروزال تحتانی راست و چپ و یک ورید محیطی blood sample گرفته می شود . اگر نسبت central به ACTH ، peripheral پلاسما( central/peripheral plasma
‏ACTH ratio) بیش تر از 2 در baseline و بیش تر از 3 در 2-5دقیقه بعد از تزریق CRH باشد ، بیماری کوشینگ را تایید می کند .

اگه بازم ب نتیجه نرسبدیم: Bilateral adrenalectomy

Question 20

اگر به etopic Cushing شک‌داسنیم چخ روش imaging?

Answer 20

HRCT scanning

از قفسه سینه و شکم برای بررسی ریه، تیموس و پانکراس می باشد پس قسمت هایی که می تواند درگیر می شود ریه، تیموس و پانکراس است.
اگر هیچ یافتهای پیدا نشد از MRI قفسه سینه استفاده می کنیم به این دلیل که بعضی از کارسینوئید تومورها فقط در ام آر آی میتواند دیده شود. پس به هدف دیدن کارسینوئید تومور ها این کار صورت میگیرد. همچنین octreotide scintigraphy هم میتواند در مواردی که تومورهای اکتوپیک ACTH داشته باشیم به تشخیص موارد اکتوپیک کمک کند.

Question 21

درمان دارویی کوشینک در مدتی که داره برای جراحی اماده میشه؟

Answer 21

در مواردی که پیشرفت بیماری کوشینگ بسیار سریع می باشد یا به اصطلاح overt cushing است برای مثال هایپوکالمیک هایپرتنشن دارند یا دچار سایکوز حاد می شود لازم است از طریق درمان دارویی مقداری از کورتیزول اضافی کنترل شود تا بیمار را برای جراحی آماده کنیم. درمان دارویی که نام برده می شود : oral agent هایی مانند metyrapone و ketoconazole می باشند که از طریق مهار سنتز کورتیزول و استروئیدوژنز در سندروم کوشینگ کارآمد و موثر هستند . پس این ها درمان هایی هستند که بیمار میتواند دوره کوتاهی تحت درمان این داروها باشد و تا حدی میزان کورتیزول بدن کاهش پیدا کند تا بیمار برای جراحی آماده شود.