Prise en charge tev Flashcards
Quels sont les deux AOD qui peuvent être débutés directement dans le tx de la TEV?
- Rivaroxaban (xarelto)
- Apixaban (Eliquis)
Quels sont les deux TEV et leurs sx?
TVP: rougeur, chaleur, oedème et douleur
EP: douleur à l’insipration, difficultés respi, toux
Quels sont les 3 facteurs de risque de TEV? + 3 exemples de chaque
- Stase veineuse ex: obésité, grossesse, alitement prolongé
- Bris vasculaire ex: chirurgie récente, trauma, chimio
- Hypercoagulabilité du sang ex: hormono, tabagisme, cancer
Vrai ou faux? Toute les personnes avec une TVP ou une EP doivent recevoir une anticoagulothérapie.
vrai
Quelles sont les 3 phases de durée de tx ?
- Initiale: 5-10jrs ad 21 jrs
- Court terme: 3-6 mois
- Long terme: + de 3-6 mois, prévenir récidive chez certains patients
En phase initiale, en combien de temps devrait-on instaurer l’anticoagulothérapie?
<24h
Quels sont les 3 régimes de tx différent pour la phase initiale en TEV?
- Pont: HBPM + warfarine chevauchement au début puis warfarine seule
- Un seul agent: AOD
- Switch: HBPM puis changement pour AOD
Quelle est la durée de tx minimum pour une TVP proximal ou une EP ?
3 mois
Quelle est la période avec un risque plus élevée d’hémorragie sur anticoagulothérapie?
3 premiers mois puis se stabilise après 1 an
Nommez 3 ou plus facteurs de risque d’hémorragie.
- > 70 ans
- Cancer évolutif
- Anémie
- tx antiplaquettaire
- Néphropathie chronique
- Hépatopathie chronique
Atcd hémorragie - thrombocytopénie
Quelle est la différence entre TEV non provoquée et provoquée?
- Non provoquée: idiopathique ou facteur(s) de risque chronique et persistants (cancer actif, immobilité chronique, maladies auto-immunes, infection chronique)
- Provoquée: facteurs de risques transitoires (chirurgie, hospitalisation, alitement moins de 3 jrs, hormonothérapie, grossesse, blessure avec mobilité réduite moins de 3 jrs)
Quel type de TEV est plus à risque de récidive?
non provoquée (si TVP proximale ou EP)
Quelle est la durée de tx habituelle dune TEV provoquée par facteur de risque transitoire?
3 mois seulement (ad 6 mois selon évaluation dans plus rares cas)
Quelle est la durée de tx d’une deuxième TEV provoquée?
idem à première
Durée de tx d’une TEV non provoquée?
Minimum 3 mois puis réévluation du risque de récidive versus risque d’hémorragie (selon risque long terme ou juste 3 mois si risque hémorragie domine)
Deuxième TEV non provoquée durée de tx?
idem première mais on penche plus sur durée plus long terme
durée de tx d’une TVP distale isolée?
3 mois en général
durée de tx d’une TEV associée à un cathéter veineux central?
3 mois ou +
durée de tx d’une TEV associée à facteurs de risques permanents (sauf cancer) ?
long terme
Durée de tx d’une TEV associée au cancer?
3 mois puis réévaluation selon évolution du cancer
On recommande de réévaluer un patient sous anticoagulothérapie après combien de temps ?
Après tx primaire: 3-6 mois et voir si poursuite d’un tx en prévention secondaire ou non selon le cas
Quel tx devrait être priorisé entre un AOD ou la warfarine pour la TEV?
AOD
Quel AOD n’a pas d’indication dans l’arthroplastie de la hanche et du enou?
Edoxaban (Lixiana)
Quels AOD doivent être débuté après un tx avec HBPM au début et pour combien de temps on met HBPM?
Édoxaban (Lixiana) et Dabigatran (pradaxa) et on donne HBPM pour au moins 5 jrs avant débuter ces AOD
Quelle molécule est la plus sécuritaire en IR parmis les différents AOD et la warfarine?
Warfarine
En haut de combien de kg les AOD doivent être utilisés avec prudence?
120kg
Quelle(s) molécule(s) est sécuritaire en grossesse parmis les différents AOD et la warfarine?
aucun
Quelle(s) molécule(s) est sécuritaire en allaitement parmis les différents AOD et la warfarine?
warfarine
Quel AOD n’est pas inscrit sur la liste RAMQ pour les TEV?
Dabigatran (pradaxa)
Est ce que les AOD doivent être ajustés en IR?
oui
Quel(s) AOD peuvent être utilisé ad 15ml/min de clairance sans ajustement?
Apixaban (eliquis) et rivaroxaban (xarelto)
Quel est le mécanisme d’action de la warfarine?
antivitamine K (facteurs de coagulation 2, 7, 9 et 10 vit K dépendants)
Pourquoi combine-on warfarine avec HBPM au début du tx?
Effet hypercoagulable au début par inh de la protéine C
Vrai ou faux? Un oubli de warfarine a un effet direct dans les 24h sur l’INR.
Faux, effet à retardement si oubli ou bolus après 48h
Quand enlève-on l’HPBM en phase initiale avec warfarine?
après 2 INR consécutifs supérieur à 2,0 et après un minimum de 5 jrs
Quelle est la voie majeure d’élimination de la warfarine et les voies secondaires ?
2C9 majeure isomère S, puis les autres: 3A4, 1A2, 2C19
Interactions warfarine?
- Cholestyramine: absorption
- Rx qui jouent sur métabolisme ++: TMP-SMX, métronidazole, amiodarone, rifampine, ect.
(les 4 plus SIGNIFICATIVES)
-Rx antiplaquettaire: ains, aas (augmente risque saignement)
-effet sur facteurs de coagulation: plusieurs hormones, vitamine K
Comment gère-on les interactions de la warfarine en général?
- Surveiller INR à l’ajout ou l’arrêt d’un nouveaux rx suspects
- anticiper ajustement de dose avec rx à risque ++ (TMP-SMX, métronidazole, amiodarone…)
Quel est l’effet des changements d’habitudes de vie ou facteurs non médicamenteux sur l’INR?
- exercice physique: si aug= dim INR
- alimentation: si aug vitK (légumes vert)= dim INR et vice versa
- Alcool
- tabac
- IC
- Hypothyroidie: dim INR
- Hyperthyroidie: aug INR
- Fièvre: aug INR
- diarrhée/vomissements: aug INR
- IH
CI au coumadin?
- Patient qui manque de collaboration (pv, adhésion, constance dans habitudes (ex: consommation alcool instable))
- grossesse (1er trimestre, près accouchement)
- hypersensibilité
- conditions/interventions à risque élevé de saignement
Avec quel anticoagulant on a plus de données pour les petits et grands poids ? (moins de 40kg et plus de 120kg)
warfarine mais AOD de plus en plus d’études
Quel est la gestion à faire en IR pour les AOD et warfarine ?
AOD: précaution en bas de 30ml/min
warfarine: sécuritaire, on ajuste selon INR
Qu’est ce qu’on donne comme anticoagulant en grossesse?
HBPM
Quels sont les options de tx en cancer pour TEV?
- AOD selon interactions
- HBPM
On recommande de prendre la dose de coumadin à quel moment de la journée?
Souper ou coucher, permet de faire des ajustements la journée même
Qu’est ce qui est le plus important de faire dans l’ajustement du coumadin?
Questionnaire
Quelle est la dose initiale en moyenne pour warfarine?
5mg die (ad 10mg chez patients jeunes en santé et moins pour patients vulnérables)
Vrai ou faux? L’omission de dose est recommandée fréquemment quand l’INR est supra-thérapeutique.
Faux, à risque de yo-yo
À quel INR supra-thérapeutique on devrait communiquer avec md?
Supérieur ou égal à 5,0
Que faire si saignements sous coumadin?
DIRIGER VERS LE MÉDECIN
Quand VitK peut être considérée?
INR plus de 5,0
Poso/doses de l’apixaban en TEV?
10mg bid x 7 jrs
puis 5 mg bid (court terme 3-6 mois)
si tx long terme envisagé:
2,5mg bid après 6 mois de tx
Poso/dose édoxaban en tev?
60mg po die après 5 jrs d’anticoagulants parentéral (réduction de dose à 30mg si IR ou poids moins de 60kg ou interactions)
Poso/dose du rivaroxaban en TEV?
15mg bid durant 21 jrs
puis 20mg die (court terme 3-6 mois)
si long terme envisagé:
10mg die après 6 mois de tx
Poso/dose dabigatran en TEV?
150mg bid après tx de 5 à 10 jrs d’anticoagulant parentéral (réduction de dose à 110mg bid si plus de 80 ans ou risque élevé de saignements)
Quel AOD n’est pas inscrit à la liste ramq pour les TEV?
Dabigatran
Rivaroxaban est remboursé ramq sous quelles conditions pour les TEV?
TVP: 6 mois
EP: long terme
Edoxaban est remboursé ramq sous quelles conditions pour les TEV?
12 mois seulement
L’apixaban est remborusé ramq sous quelles conditions pour les TEV?
6 mois dans le traitement des TEV et autorisation de 12 mois renouvelable pour l’apixaban 2,5mg bid
