Prise en charge des TEV Flashcards
Les TEV incluent notamment les ___________________ (2), celles-ci ont un taux de mortalité de __________________ si non traitées
TVP et EP
Jusqu’à 30%
Décris brièvement les signes cliniques d’une TVP et d’une EP
TVP : Rougeur, chaleur, œdème et douleur unilatérale/localisée
EP : Difficultés respiratoires avec toux et douleur à l’inspiration
Décris la différence entre une TVP proximale et distale
La TVP proximale est au-dessus du genou et la TVP distale est en-dessous, on attend parfois avant de traiter une TVP distale
Décris les 3 grands facteurs de risque de la TEV (triade)
Stase veineuse : Causée par un mauvais fonctionnement des valves et/ou une immobilisation des muscles des extrémités (ex : obésité, grossesse, alitement prolongé)
Bris à l’intérieur d’une veine ou d’une artère : Causé par exemple par chirurgie récente, traumatisme ou chimiothérapie
Hypercoagulabilité du sang : Causée par plusieurs facteurs de risque incluant l’hormonothérapie, le tabagisme et le cancer
Quels sont les objectifs de traitement des TEV (5)
Prévenir l’extension du thrombus
Prévenir l’embolie pulmonaire (court terme)
Prévenir le syndrome post-thrombotique (long terme)
Réduire la morbidité associée aux complications
Favoriser la thrombolyse « naturelle » (aucune action anticoagulants)
Toute personne qui présente une TVP ou EP devrait ___________________
Recevoir RAPIDEMENT une anticoagulothérapie (viser une thérapie optimale en moins de 24h)
Quels sont les 3 phases de traitement des TEV avec la durée respective
Initiale : Traitement initial visant à prévenir la progression habituellement de 5-10 jours (jusqu’à 21 jours)
Traitement primaire : Court terme de 3 mois MINIMUM pour tous avec possibilité de 6 mois
Traitement secondaire : Long terme pour certains patients sélectionnés seulement afin de prévenir le risque de récidives
Après le 3 mois initial du traitement primaire des TEV, comment faut-il déterminer si le traitement doit se prolonger
Il faut faire une balance de risque-bénéfice entre le risque d’hémorragie et de récidive
Décris le risque hémorragique sous anticoagulants et comment peut-on le déterminer
Ce risque est plus élevé durant les 3 premiers mois, puis se stabilise après 1 an. Par contre il n’y a pas d’outil validé pour évaluer ce risque il faut faire preuve de jugement clinique. Habituellement, 2 facteurs de risque ou plus indique un risque de saignement au moins modéré
Nomme des facteurs de risque d’hémorragie (8)
Âgé de 70 ans et plus
Antécédant d’hémorragie
Cancer actif/évolutif
Anémie/Thrombopénie
Traitement antiplaquettaire
Néphropathie/Hépatopathie chronique
Le risque de récidive est évalué différent seulement si la TEV est de type ___________________ ou _________________
Non provoquée
Provoquée
Décris ce qu’est une TEV non provoquée
TEV idiopathique ou avec identification d’un facteur de risque chronique qu’on ne peut pas enlever
Nomme des exemples de facteurs de risque chroniques d’une TEV non provoquée (5)
Cancer actif/évolutif
Immobilité chronique
Trouble auto-immun
Anomalie hémostase
Infection chronique
Décris ce qu’est une TEV provoquée
TEV en présence d’un facteur de risque temporaire
Nomme des facteurs de risque majeurs et mineurs de la TEV provoquée
Majeurs :
- Chirurgie sous anesthésie pendant au moins 30 minutes
- Hospitalisation avec alitement pendant au moins 3 jours
Mineurs :
- Chirurgie moins de 30 minutes / Hospitalisation moins de 3 jours
- Alitement ambulatoire prolongé d’au moins 3 jours
- Blessure à la jambe avec mobilité réduite
- Hormonothérapie
- Grossesse
Décris le risque de récidive d’une TEV non provoquée et provoquée
La TEV non provoquée a un risque beaucoup plus grand de récidive (jusqu’à 35% après 10 ans) que la TEV provoquée (maximum de 15% de risque)
Pendant combien de temps traite-t-on une TEV non provoquée
C’est une durée de 3 mois minium puis ensuite va dépendre du risque d’hémorragie. S’il est faible ou modéré, on privilégie un traitement indéfini avec réévaluations annuelles puis s’il est élevé on va favoriser un traitement unique de 3 mois
Pour les deuxièmes épisodes, c’est la même durée mais on aura plus tendance à favoriser un traitement indéfini
Pendant combien de temps traite-t-on une TEV provoquée par un facteur de risque TEMPORAIRE
La grande majorité du temps, c’est un traitement de 3 mois, même avec les épisodes subséquents, par contre on va favoriser 6 mois en présence de :
* TVP ou EP très importante/symptomatique
* Symptômes initiaux persistent
* Patient pas suffisamment confiant pour arrêter
* Pas de risque hémorragique élevé
Pendant combien de temps traite-t-on une TEV provoquée par un facteur de risque PERMANENT non lié au cancer
On favorise une durée de traitement indéfini avec une réévaluation annuelle
Pendant combien de temps traite-t-on une TEV liée au cancer
On fait un traitement de 3 à 6 mois, puis on réévalue périodiquement, on poursuite entre autre si le cancer évolue et si le traitement anticancéreux est en cours
Pour un patient présentant une TEV ou EP, sans historique d’anticoagulant, on devrait favoriser ______________________
Utilisation d’AOD
Dans l’état actuel, il n’est pas possible de déterminer ____________________ entre les AOD
Des recommandations favorisant l’usage d’un en particulier
Nomme des avantages et des désavantages des AOD comparés à la warfarine
Avantages :
* Pas de monitoring au quotidien
* Posologie fixe
* Effet anticoagulant rapide et courte demi-vie
* Moins de saignements intracrâniens
Désavantages :
* Aucune mesure de l’efficacité standardisée
* Perte d’efficacité rapide si oubli
* Coût
* Précaution en insuffisance rénale
* Antidote plus ou moins disponible
Pour chaque AOD décris comment il faut les initier en TEV et EP
Apixaban : Dose de charge (10 mg BID) pendant 7 jours suivi d’une dose standard (5 mg BID)
Édoxaban : Utilisation d’une HBPM pendant 5-10 jours et APRÈS initier à dose standard (60 mg DIE)
Rivaroxaban : Dose de charge (15 mg BID) pendant 21 jours suivi d’une dose standard (20 mg DIE)
Dabigatran : Utilisation d’une HBPM pendant 5-10 jours et APRÈS initier à dose standard (150 mg BID)
Nomme une particularité posologique propre à l’apixaban et le rivaroxaban
Ces AOD peuvent se faire réduire leur dose de moitié après 6 mois de traitement
Nomme une particularité posologique propre à l’édoxaban et le dabigatran
Ces agents ont des posologies diminuées pour certaines clientèles :
- DFGE entre 30-50 ml/min
- Pois de 60 kg et moins
- Risque élevé de saingnement
En traitement secondaire on des TEV, on peut utiliser ____________________ mais c’est prouvé moins efficace que les AOD et la warfarine
AAS
Quel AOD ne possède aucune couverture RAMQ (même pas de codes d’exceptions)
Dabigatran
Décris une particularité des ajustements en insuffisance rénale de l’apixaban et du rivaroxaban
Avec une fonction rénale diminuée, on ajuste la dose de ces AOD si on traite une FA MAIS pas si on traite une TEV
Décris les études de traitement effectués avec les AOD
Elles possèdent souvent plusieurs critères d’exlcusions et les patients sont bien choisis. Entres autres, les site inhabituels sont souvent exclus en plus des insuffisance rénale modéré/sévère
Par contre l’expérience clinique commence à compenser de plus en plus
Décris le mécanisme d’action de la warfarine
Inhibe la vitamine KO-reductase ce qui empêche la réduction de la vitamine K nécessaire pour des facteurs II, VII, IX et X, en plus des protéines C et S
Décris l’effet des premiers jours après initiation de la warfarine
Il a un effet hypercoagulable dans les premiers jours dû à l’inhibition de la protéine C et S (surtout C car temps de demi-vie de 9h est inférieur à protéine S)
Décris le début d’action de la warfarine
Il faut 5-7 jours avant d’avoir l’effet maximal et donc on doit couvrir ce délai avec une HBPM pour un minium de 5 jours ET avec 2 jours consécutifs avec un INR supérieur à 2,0
Décris la pharmacocinétique de la warfarine
Elle est facilement absorbée mais son effet est à retardement et dure environ 2-5 jours. Elle est fortement liée aux protéines plasmatique (99%) et métabolisé par le foie
Quelles sont les voies de métabolisation de la warfarine
Il y a 2 énantiomères qui ne passent pas aux même voies
- S : Principalement au 2C9 (puis au 3A4)
- R : Principalement au 1A2 (puis au 3A4 et 2C19)
Nomme les principaux inhibiteurs et inducteurs de la warfarine et l’énantiomère qui est visé
Inhibition
- S : TMP-SMX / Métronidazole
- R : Cimétidine / Oméprazole
- S ET R : AMIODARONE
Induction
- S ET R : Rifampicine / Carbamazépine / Barbituriques / Alcool
Nomme deux interactions pharmacodynamiques principales avec la warfarine
Antiplaquettaires : La combinaison augmente le risque de saignement MAIS pas l’INR (moins pire = ibuprofène/naproxène)
Modification du métabolisme des facteurs de coagulation
- Augmente synthèse : Oestrogènes / Vitamine K
- Augmente catabolisme : Androgènes / Hormones thyroidiennes
Le délai d’apparition des interactions avec la warfarine est très variable mais dépend entres autres de ______________________ (4)
Temps de demi-vie de la warfarine (variation interindividuelle)
Temps pour influencer réserve de vitamine K
Temps pour atteindre concentration thérapeutique du Rx impliqué
Mécanisme de l’interaction impliquée
Décris le délai de la prise en charge d’une interaction impliquant l’ajout ou le retrait d’un inhibiteur avec la warfarine
Inhibiteur qui atteinte une concentration thérapeutique en moins de 24 heures : Le début interaction est après 1-2 jours et le nouvel équilibre en 5-6 jours (donc on fait l’INR après 4-5 jours)
Inhibiteur ayant une longue demi-vie (ex : amiodarone) : Dans ce cas, l’équilibre peut être très long à atteindre donc on fait l’INR jusqu’à 4 semaines après le changement
Décris le délai de la prise en charge d’une interaction impliquant l’ajout ou le retrait d’un inducteur avec la warfarine
Le processus d’induction est plus lent et progressif, le nouvel équilibre est habituellement après 10-21 jours et donc on fait un INR de contrôle à chaque semaine jusqu’à stabilisation
En général, on anticipe pas une modification de dose de la warfarine en présence d’une interaction SAUF si ________________________
TMP-SMX / Métronidazole : Diminution de 25-30 % de la warfarine
Amiodarone : Diminution de 30-50 % de la warfarine (10% qsemX4)
La grande majorité des interactions avec la warfarine font _____________________ l’INR
Augmenter (augmentation efficacité warfarine)
Décris l’effet de l’acétaminophène sur l’INR
C’est une interaction particulière qui semble augmenter l’INR mais seulement à partir de 2g par jour
Décris la particularité de l’effet de la phénytoïne sur l’INR
Elle peut augmenter OU diminuer l’INR
Nomme des facteurs de variations fréquents de l’INR et leur impact
Activité physique : Diminue l’INR
Apport augmenté en vitamine K : Diminue l’INR
Consommation d’alcool : Variation de l’INR
Tabac : Augmentation à l’arrêt ET Diminution à la reprise
Hyperthyroïdie : Augmente l’INR (vice versa)
Fièvre : Augmente l’INR
Diarrhées/Vomissements : Augmentent l’INR
Nomme des contre-indications à l’usage général de la warfarine
Dans un contexte de services de laboratoire inadéquats et/ou un patient non supervisé en présence de sénilité, alcoolisme, psychose ou manque de collaboration général
Nomme des contre-indications à la warfarine qui sont aussi présentes pour les anticoagulants en général
Intervention chirurgicale récente ou envisagée du SNC ou de l’œil
Intervention traumatique entraînant une plaie importante
Tendances hémorragiques (digestif, génito-urinaire, respiratoire)
Hémorragie vasculaire cérébrale, anévrisme cérébral
Dissection de l’aorte
Péricardite et épanchement péricardique
Endocardite bactérienne
Décris les précautions particulières chez les faibles poids sous AOD
Il y a peu de données chez les patients de moins de 40 kg et il faut ajuster la dose avec le dabigatran et l’édoxaban chez les moins de 60 kg
Décris les précautions particulières chez les grands poids sous AOD
L’INESSS recommande des précautions chez les patients de plus de 120 kg car peu de données sont disponibles. Par contre les données sont encourageantes avec tous les AOD
Décris l’utilisation de la warfarine en grossesse
On ne devrait pas l’utiliser de la 6e à la 12e semaine et non plus 2-4 semaines avant l’accouchement
Comment utilise-t-on une HBPM en grossesse
On ajuster dose selon le poids (plus fréquent) qui augmente OU on monitore l’activité anti-Xa (dans ce cas prise biquotidienne)
Si possible on est mieux de cesser l’HBPM _______________ et l’HNF ______________ avant l’accouchement
HBPM : 12h (idéalement 24h)
HNF : 6h
Décris l’ordre de choix d’anticoagulothérapie en cancer
- AOD s’ils n’intéragissent pas avec le traitement, par contre on essaye de les éviter en cancers digestifs (risque saignement)
- HBPM à utiliser selon le poids DIE
- Warfarine est le dernier choix et seulement après 3 mois d’HBPM (aussi moins efficace)
Peut-on prévenir le syndrome post-thrombotique avec des bas de compression
Pas démontré efficace
Quoi faire en cas de récidive de TEV sous anticoagulant orale et/ou sous HBPM
Anticoagulant oral : Utiliser HBPM pendant 1 mois minimum
HBPM : Augmenter la dose de 25-35%
Nomme des valeurs de laboratoire à vérifier avant l’initiation d’une anticoagulothérapie (5)
Fonction rénale (évaluation de la dose)
Bilan hépatique
Hémoglobine et décompte plaquettaire (valeur comparative)
INR (même AOD)
Test de grossesse
Il est bon de suivre __________________ anuellement sous anticoagulothérapie
Hémoglobine
Nomme et décris les 3 grandes options de suivi sous warfarine
Suivi standard : Effectué généralement mensuel et par le professionnel de la santé, l’INR provient d’une clinique ou de la pharmacie à l’aide d’un coagulomètre
Autosurveillance : INR effectué par le patient même habituellement 1 fois par semaine, si hors cible il avise le professionnel de la santé pour ajustement si nécessaire
Autogestion : Tout est effectué par le patient habituellement 1 fois par semaine (rare en pratique)
Habituellement on recommande une ____________________ entre le prescripteur et le pharmacien responsable du suivi de la warfarine
Entente selon si les résultats son sous-thérapeutique (utilisation de l’HBPM) ou supra-thérapeutiques (utilisation de vitamine K)
Habituellement on donne la dose de warfarine au ____________________
SOUPER (pour faire l’ajustement si nécessaire avec un résultat de la journée)
Nomme des principes d’ajustement généraux de la warfarine
Ne pas modifier la dose hebdomadaire de plus de 20 %
Parler en nombre de comprimés (pas en mg)
Utiliser une seule force de comprimé
Fixer les jours vs « alternance »
Dose la plus constante possible d’un jour à l’autre
Éviter ¼ de comprimé si possible
Éviter l’effet yo-yo
Viser le milieu de la cible (à moins d’autre indication)
Décris ce qu’il faut faire AVANT d’effectuer un ajustement de warfarine
D’abord il faut prendre connaissance de l’INR et faire une révision du dossier-patient en vérifiant notamment les INR antérieurs et les tendances en plus du profil médicamenteux
On peut se faire une idée de la dose et de la date du prochain INR
avant d’appeler le patient mais non définitif car va dépendre du questionnaire
Que devrait-on inclure minimalement dans le questionnaire précédent l’ajustement de warfarine
Observance
Médication (et PSN)
Alimentation
Habitudes de vie (ex : alcool/tabac)
Signes de saignements/thrombose
À quelle fréquence devrait se faire les INR dans les cibles
En début de traitement on le fait aux 2-3 jours jusqu’à stabilisation puis c’est progressif : qsemX3, q2semX2 puis q4sem
Avec un INR stable c’est souvent aux mois, chez certains patients on peut faire aux 6 semaines (très rare 12 semaines)
Quelle dose initiale de warfarine devrait-on utiliser
Généralement on débute à 5 mg DIE, parfois chez des jeunes en santé on peut y aller avec 7,5-10 mg DIE puis à moins de 5 mg DIE chez des clientèles plus vulnérables
Nomme des exemples de clientèle vulnérable pouvant débuter à une dose de warfarine inférieure à 5 mg DIE
Âge > 60-65 ans
Patients de petit poids
INR de base > 1,2
Hypovitaminose K et prise d’antibiotiques
Interactions médicamenteuses
Maladie hépatique
Insuffisance cardiaque
Anomalies des protéines C et S
Autres facteurs de risque d’hémorragie
Selon le type de facteur de variation de l’INR comment devrait-on faire l’ajustement de warfarine
Facteur temporaire : Omettre des doses / faire des demi-doses ou faire une dose de charge
Facteur persistant ou inconnu : Modification du dosage hebdomadaire
En quoi consiste une dose de charge de warfarine
1,5X la dose habituelle
Quand devrait-on considérer l’usage d’HBPM en INR sous thérapeutique
On devrait la considérer si l’INR est inférieur à 1,7 (cible 2 à 3) sans oublier l’entente effectuée avec le prescripteur et en considérant le risque de saignement secondaire
Les patients plus à risque qui en bénéficient le plus sont ceux ayant eu une TEV ou EP récente (3 mois) ou ceux qui ont déjà fait des récidives
Quand devrait-on considérer l’usage de vitamine K en INR supra thérapeutique
On devrait la considérer si l’INR est supérieur à 5,0 (cible 2 à 3) sans oublier l’entente effectuée avec le prescripteur et en considérant le risque de thrombose secondaire
Le risque de saignement est doublé si l’INR ____________________ et encore plus élevé si l’INR ________________________
Supérieur à 3,0
Supérieur à 5,0
En quoi consistent des saignements mineurs
Ceux-ci peuvent inclure l’épistaxis, les ecchymoses, le saignement des gencives, les hémoptysies et les hématuries.
En présence des ces saignements persistants on devrait référer à un médecin même si INR à cible
Nomme des signes de saignements majeurs qui méritent une consultation à l’urgence immédiatement (3)
Intra-abdominaux
- Douleurs abdominales inexpliquées
Gastro-intestinaux
- Sang rouge dans les selles / selles noires
- Vomissements bruns
Intra-cérébraux
- Céphalée soudaine/intense
- Nausées et vomissements
- Diaphorèse
- Confusion
Décris le but d’utiliser la vitamine K en INR supra thérapeutique
On veut diminuer le risque de saignement et faire descendre l’INR en bas de 5,0 en 24 heures (effet max jusqu’à 24-48 heures)
On ne vise pas à atteindre l’INR cible seulement avec de la vitamine K mais on fait tout de même un INR de contrôle le lendemain
Décris la dose et la voie d’administration de choix de la vitamine K
On suggère 1-2,5 mg habituellement, on peut aller jusqu’à 5-10 mg mais dans des situations extrêmes (pas en ambulatoire)
On favorise la voie PO (ampoule diluée dans l’eau) car la voie SC est erratique et la voie IV est à risque de choc anaphylactique
