Physiopathologie de la transfusion sanguine Flashcards
Qu’est-ce que la médecine transfusionnelle
Spécialité médicale qui regroupe les connaissances permettant l’utilisation du sang et de ses composantes. Celle-ci est émergée notamment suite aux découvertes des groupes sanguins et l’anticoagulation
La médecine transfusionnelle implique _____________________ (5)
Sélection des donneurs de sang
Collecte du sang
Préparation, entreposage et distribution des produits sanguins
Supervision des banques de sang hospitalières
Supervision de la transfusion
Décris le système ABO
Des anticorps peuvent être présents sur les globules rouges selon le groupe sanguin et certains de ses anticorps peuvent aussi se retrouver dans le plasma :
- A : Présence d’anti-B
- B : Présence d’anti-A
- O : Présence d’anti-A ET d’anti-B
- AB : AUCUN anticorp
Décris le système Rh
Système regroupant 5 antigènes (D / - : plus souvent utilisé) qui joue un rôle dans la comptabilité mais moins important que le système ABO
Nomme une différence importante entre le système ABO et Rh
Les anticorps du système ABO sont présents NATURELLEMENT dans le corps sans exposition préalable tandis que ceux du système Rh ont besoin d’une exposition précédente (ex : transfusion sanguine ou femme enceinte)
IMPORTANT : Quelles sont les deux grandes catégories de produits sanguins
Produits labiles
- Culots
- Plaquettes
- Plasma congelé
- Cryoprécipités
Produits stables
- Albumine
- Immunoglobulines
- Facteurs de coagulation
Quelles sont les deux méthodes de don sanguin
Don de sang total
Aphérèse (une partie du sang comme plasma/plaquette)
Nomme les trois principales étapes effectuées après le don pour faire la préparation du produit
Leucoréduction universelle
Tests de dépistage
Culture bactérienne/sérologie pour infections
En quoi consiste la leucoréduction universelle
Consiste à réduire la quantité de globule blanc dans le produit afin de limiter les chances de présence de virus (ex : CMV)
Nomme les virus qu’on doit dépister pendant la préparation d’un produit
VIH
Hépatite B et C
Virus T-lymphotropique (HTLV)
Virus du Nil occidental
Syphilis
CMV
Nomme d’autres types de transmissions possibles dont on ne fait pas le dépistage d’emblé pendant la préparation d’un produit
Viral : HÉPATITE A, parvovirus B19, EBV
Parasitaire : Malaria, babesiose, chagas, leishmaniase
Prions : Creutzfeld Jacob (et variantes)
Pourquoi on ne dépiste pas toutes les maladies potentiellement transmissibles lors de la préparation d’un produit sanguin
Celles qui ne sont pas dépistées ont un risque très faible ou théorique de se transmettre réellement, on évite la grande majorité des cas en faisant une sélection appropriée des donneurs
En recevant un sac de sang vérifié, quelle est la première étape effectuée pour préparer les différents produits
On effectue une centrifugation du sang à 20 C pour :
- Plasma
- Couche leucoplaquettaire
- Culot
Que contient un culot (4)
Concentré de globules rouges
Citrate
Solution nutritive (AS-3 et CP2D)
Plasma du donneur (max 10-20 mL)
Décris l’hématocrite d’un culot
Elle est de 55-65% tandis que chez un patient normal elle se situe habituellement à 35%
Quel est le rôle du citrate dans le culot mais présent aussi dans d’autres produits sanguin
Il empêche la cascade de coagulation donc empêche la formation de caillots dans les produits
Décris les principales utilités cliniques d’une transfusion de culot
La principale utilité est en anémie, on le donne parfois en hémorragie sévère selon certaines conditions afin d’augmenter l’oxygénation à travers le corps (effet controversé)
Selon le taux d’hémoglobine, quand donne-t-on un culot
Hémoglobine 70-100 g/L : Pas indiqué sauf anémie symptomatique
Hémoglobine 60-70 g/L : Probablement indiqué chez tous
Hémoglobine < 60 g/L : Recommandé chez tous sauf exclusion
Que contient le plasma congelé (2)
TOUS les facteurs de coagulation
Citrate
Le plasma doit être congelé maximum _______________ après le prélèvement et la dose habituellement est de __________________
8 heures
15-20 mL/kg (arrondi à 250 mL)
Décris les principales utilités cliniques d’une transfusion de plasma
On le donne principalement en présence d’une maladie hépatique ou d’un choc causant une hémorragie et parfois en purpura thrombopénique thrombotique
Nomme deux indications officielles de la transfusion de plasma chez un patient en hémorragie qui sont de moins en moins pertinentes
Renverser l’INR d’un patient sous warfarine SEULEMENT SI les concentrés de facteurs du complexe prothrombinique (Beriplex, Octaplex) ne sont pas disponibles ou contre-indiqués
Déficience en facteurs héréditaire ou acquise pour laquelle un concentré de facteurs n’est pas disponible
Pourquoi le plasma n’est pas idéal afin de renverser l’INR
Le plasma a un INR de base de 1,3-1,4 et donc ne sera pas en mesure de renverser COMPLÈTEMENT l’effet de la warfarine
Que contient le cryoprécipité (3)
Fibrinogène
VIII
Von Willebrand
Avant le cryoprécipité était beaucoup utilisé pour _____________________ et sa dose est de _____________________
Hémophilie A et maladie de von Willebrand (mais nouveaux agents)
1 cryoprécipité par 10kg (1 formé à partir d’1 unité de plasma)
Nomme les indications officielles du cryoprécipité
Patients avec troubles hémorragiques et fibrinogène abaissé ou dysfonctionnel :
- Coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD)
- Dysfibrinogénémie congénitale
- Hypofibrinogénémie induite par L-Asparaginase
- Patient sous fibrinolyse (diminue le risque de saignement)
Malgré que c’est hors indications, le cryoprécipité peut être utilisé en insuffisance ____________________
Rénale avec saignement
Que contient une unité de plaquette
Plaquettes (environ 30 X 10^10)
Citrate
Globules rouges
Plasma
Comment forme-t-on une unité de plaquette
On fait un pool avec 5 couches leucoplaquettaires (donc 5 dons de sang nécessaire) OU au Québec on utilise l’aphérèse surtout
Nomme les indications d’une unité de plaquette
Patients en hémorragie :
- Plaquettes inférieures à 100X10^9
- Dysfonction plaquettaire congénitale ou acquise (antiplaquettaires)
En prévention de saignements :
- Thrombopénie sévère (< 10 )
- Thrombopénie modérée avec facteurs de risques hémorragiques
Pour chaque produit labile décris son temps de conservation et son entreposage
Culot : 42 jours entre 1 et 6 degrés
Plasma : 1 année à -18 degrés et moins
Cryoprécipité : 1 année à -18 degrés et moins
Plaquettes : 7 jours entre 20 et 24 degrés
Décris la préparation générale des produits stables
On utilise des extraits d’un pool de plasma provenant de plusieurs centaines/milliers de donneurs. L’extraction est basée sur la méthode de Cohn et Oncley.
Comparé aux produits labiles, s’ajoute différents procédés de réduction virale comme le traitement aux solvents-détergents ce qui les rend plus sécuritaires
L’albumine est un ___________________
Colloïde
Décris les principaux avantages de l’albumine (2)
Cause une expansion volémique plus rapide, ce qui requiert une moins grande quantité de liquide à infuser (bon pour patients en hypovolémie)
Diminution du risque d’oedème pulmonaire par le maintien de la pression oncotique (plus grande habilité à retenir l’eau dans le compartiment intravasculaire)
Nomme des des désavantages de l’albumine (4)
Anaphylaxie possible (1 %)
Dilue les facteurs de coagulation et les immunoglobulines
Coûts élevés
Risque théorique de transmission de maladies infectieuses
Quelles sont les deux formules d’albumine et leur utilité
Il y a l’albumine 25% qui est utilisée pour plusieurs indications plus spécialisées et l’albumine 5% qu’on utilise notamment en échanges plasmatiques, sepsis, pontage aorto-coronarien et chez les grands brûlés (perdent de l’albumine par la peau)
Quelle est la voie d’administration des immunoglobulines
On utilise principalement la voie IV mais il reste quelques produits administrés par voie IM ou SC notamment les immunoglobulines post-exposition à la rage, au CMV, à l’hépatite et au tétanos
Les immunoglobulines sont utilisées en _____________________ ou en ____________________
Remplacement (immunosupprimés)
Immunomodulateurs/anti-inflammatoires
Quels sont les produits stables disponibles qui correspondent à des facteurs de coagulation
Concentrés de facteur du complexe prothrombinique
- Octaplex et Beriplex
Concentrés de facteurs 8, 9 et von Willebrand
Décris la composition des concentrés de facteur du complexe prothrombinique (Octaplex et Beriplex) et leur différence avec le plasma
Seuls les facteurs dépendants de la vitamine K sont présents (II, VII, IX, X et protéines C/S) comparé au plasma. Ils sont 25X plus concentrés que dans le plasma
De plus, ces concentrés contiennent de l’héparine
Décris la principale utilisation des concentrés de facteur du complexe prothrombinique (Octaplex et Beriplex) et leur principale contre-indication
Renversement de la warfarine si on ne peut attendre l’effet de l’arrêt de la médication et de l’injection IV de vitamine K
Par contre à éviter si antécédent de TIH car contient de l’héparine
Il existe des concentrés de facteur 8 et 9 ______________________ ou ____________________
Humains
Recombinants
Décris l’indication des concentrés de facteur 8 et 9
On les utilise en hémophilie A et B en traitement des épisodes hémorragiques, en support per-opératoire/intervention invasive et en prévention primaire (chez les hémophiles A)
Quels sont les deux laboratoires impliqués dans une banque de sang et leur rôle général
Laboratoire principal : Réception des échantillons et création de la requête. Les tests de routine sont fait (ex : ABO-Rh) et ils s’occupent aussi de l’émission de produit
Laboratoire d’immunohématologie ou « spécialité » : Identification d’anticorps et résolution des discordances de groupe en plus d’effectuer d’autres interventions plus poussées si nécessaire
Décris l’importance du consentement du patient en faisant usage d’un produit sanguin
Il est essentiel et doit être signé, le consentement général aux soins n’est pas suffisant
Toutes les étapes mises en ensemble, il faut prévoir un délai de préparation d’environ _______________ à la banque de sang suite à la prescription
2 heures
La décongélation du plasma prend ___________________ tandis que le pooling des plaquettes provenant de dons de sang total prend ________________
30-45 minutes
10-15 minutes (maintenant la banque fait la majorité)
Décris l’étape la plus importante afin de prescrire le bon culot
Il faut valider la compatibilité ABO soit en étant identique OU en étant de groupe sanguin compatible.
On vérifie aussi les autres phénotypes mais ils sont moins importants (parfois ignorés incluant Rh) car la compatibilité ABO peut mener à une mort rapide
Malgré non essentiel, décris le fonctionnement de la compatibilité Rh
En cas de Rh positif (D), le receveur peut avoir du sang autant positif que négatif par contre en cas de Rh négatif (-), le receveur peut seulement avoir du sang négatif
Chez les caucasiens, indique la prévalence des différents groupes sanguins
ABO
- O : 45%
- A : 43% (plus bas autres races)
- B : 9% (plus haut autres races)
- AB : 4%
Rh
- Positif : 85%
- Négatif : 15%
Que peut-on donner quand la transfusion d’un culot est en besoin immédiat
On peut utilisation du culot O- car c’est le donneur universel sans faire de test préalable.
PAR CONTRE il ne faut pas oublier que cela ne prévient pas les incompatibilités sur les autres phénotypes et la consommation accrue de ce culot assez rare diminue sa disponibilité
Nomme l’indication et la précaution nécessaires avant d’administer un culot O- à l’aveugle
Indication : Lorsque 1-2 culots sont nécessaires avant 50-55 minutes max pour sauver la vie du patient
Précautions : Absolument prélever un tube pour groupe ABO,
Rh et recherche d’anticorps avant de débuter la transfusion afin d’assurer un suivi clinique rapproché
Décris l’importance de la compatibilité et de l’identicité lors de la transfusion de plasma
En présence d’un plasma incompatible, on peut causer de l’hémolyse, on tolère jusqu’à 1 litre incompatible. Par contre certains débats soulève l’idée qu’un plasma non identique pourrait potentiellement augmenter la mortalité (controversé)
ATTENTION : L’incompatibilité du plasma est CONTRAIRE à celle du culot (ex : O est receveur universel et AB est donneur universel)
En quoi le système ABO est à considérer lors d’une transfusion de plaquettes
Le système ABO n’est pas essentiel mais les anticorps anti-A et anti-B peuvent se retrouver dans le plasma et une unité de plaquette contient du plasma.
De ce fait, en cas d’incompatibilité les plaquettes pourraient être moins efficaces
Qu’est-ce que le O TEND
Cela signifie un patient de groupe O avec peu d’anti-A et d’anti-B dans le plasma et donc on peut donner ses plaquettes à n’importe quel patient sans crainte pour l’efficacité
Décris l’importance d’Héma-Québec
Au Québec selon la Loi, tout produit sanguin DOIT être distribué par Héma-Québec. Ceci n’est pas le cas dans les autres provinces et donc certains produits se retrouvent notamment en pharmacie
Les réactions transfusionnelles sont à _____________________ obligatoire
Déclaration obligatoire réglementé par l’INSPQ (mais c’est passif donc certains ne le font pas)
Nomme les différentes réactions transfusionnelles possibles (8)
Réaction fébrile non-hémolytique (plus fréquente)
Réaction allergiques (plus fréquente)
Réactions hémolytiques
Infection bactérienne
Réactions respiratoires (TRALI et TACO)
Purpura post-transfusionnel (très rare)
Maladie du greffon-contre-l’hôte transfusionnelle (très rare)
Réactions hypotensives
Décris en quoi consiste une réaction fébrile non-hémolytique
Élévation de la température corporelle (38,5) pendant ou après une transfusion, non expliquée par une condition sous-jacente. Ceci est dû à l’inflammation induite par les cytokines
Les manifestations surviennent peu après le début de la transfusion et incluent des frissons, nausées et vomissements, habituellement elle ne dure pas plus de 8-10 heures
Décris l’évolution et le traitement de la réaction fébrile non-hémolytique
On arrête la transfusion et on utilise un antipyrétique, l’évolution es très favorable (mais peut être signe d’une autre complication)
Décris en quoi consistent les réactions allergiques liées à la perfusion
Réaction mineure (urticaire) ou majeure (angioedème et choc hypotensif) probablement secondaire à la transfusion de protéines plasmatiques
Les manifestations sont variables et surviennent entre 1 et 45 minutes après le début de la perfusion
Nomme deux causes possibles des réactions allergiques liées à la perfusion
Déficience IgA avec anti-IgA
Déficience haptoglobine avec anti-haptoglobine
Décris l’évolution et le traitement des réactions allergiques liées à la perfusion
Dans tous les cas on arrête la transfusion. En réaction majeure on offre un traitement de support avec adrénaline, anti-histaminiques et cortisone. En réaction mineure on peut donner anti-histaminiques et recommencer la transfusion si les symptômes disparaissent
Généralement l’évolution est bonne et une réaction mineure a peu de chance d’évoluer vers une réaction majeure
Comment peut-on prévenir les réactions allergiques liées à la perfusion
Utiliser de la prémédication et/ou des produits IgA déficient ou lavés si réaction anaphylactique associée à déficience en IgA
La prévalence des réactions allergiques liées à la perfusion est en ______________________
Diminution (surtout les majeures) mais on ne sait pas pourquoi
Comment classifie-t-on les réactions hémolytiques
Réactions hémolytiques immédiates
- Incompatibilité ABO et autres
Réactions hémolytiques retardées
- Alloimmunisation (développement d’anticorps irréguliers)
Les réactions hémolytiques sont toujours dues à des ___________________ heureusement ___________________
Erreurs
Seulement 1-3 par année
Qu’est-ce qu’une réaction hémolytique immédiate
Hémolyse intravasculaire aigüe médiée par le système immun se manifestant quelques secondes après le début de la transfusion le plus souvent secondaire à une incompatibilité ABO.
Il y a activation du complément et relargage intense d’hémoglobine libre
Décris la présentation clinique des réactions hémolytiques immédiates et le risque de mortalité
Elle est variable mais inclue souvent de la fièvre, des frissons, de l’hypotension et une hémoglobinurie.
La mortalité atteint jusqu’à 25% avec une transfusion aussi faible que 30 mL
Décris le traitement et les moyens de prévention des réactions hémolytiques immédiates
Il faut arrêter la transfusion et offrir un traitement de support, pour la prévention il faut u bon système d’assurance qualité, car c’est due à l’erreur humaine
Qu’est-ce qu’une réaction hémolytique retardée
Réaction hémolytique extravasculaire/intravasculaire se présentant plus de 24 heures (souvent plus de 5 à 10 jours) après la transfusion (jusqu’à 6 semaines). C’est généralement secondaire à la présence d’anticorps non-détectés par les analyses pré-transfusionnelles
La présentation clinique inclue une chute inexpliquée du taux d’hémoglobine, une augmentation de la bilirubine et de l’ictère. Par contre c’est un processus plus lent et moins susceptible d’être urgent que la réaction immédiate
Quelle mesure préventive principale pouvons-nous utiliser pour prévenir la réaction hémolytique retardée
Administration de produits phénotypés
Quelles sont les principales sources de contamination bactérienne lors d’une transfusion (3)
Inoculation de bactéries présentes sur la peau du donneur au moment du prélèvement
Bactériémie non détectée chez le donneur
Manipulation inadéquate durant le processus de préparation du produit
Nomme les bactéries plus fréquemment responsables d’une contamination bactérienne lors d’une transfusion
Température ambiante : Salmonella et Staphylococcus
Température fraîche : Gram-négatif et producteurs d’entotoxines
Nomme des mesures préventives de la contamination bactérienne au moment du prélèvement, à la banque de sang et au moment de la transfusion
Au moment du prélèvement : Désinfection soigneuse de la peau au moment du prélèvement en utilisant des circuits fermés et en décrivant des premiers millilitres de sang
Chez le fournisseur et à la banque de sang : Utiliser un test de détection bactérienne tout en conservant adéquatement les produits sanguins
Au moment de la transfusion : Transmettre un avis à la banque de sang rapidement lorsqu’une contamination bactérienne est soupçonnée afin que les autres produits venant du même donneur soient immédiatement retirés
Décris en quoi consiste le TRALI
Syndrome de détresse respiratoire aigu causé par la transfusion qui survient le plus souvent dans une période de 1 à 6 heures suivant le début de la transfusion
La présentation clinique est variable mais inclus de la dyspnée, tachypnée et désaturation. De plus, il y a un oedème pulmonaire NON-CARDIOGÉNIQUE (pressions de remplissage normales)
Nomme deux hypothèses quant à la physiopathologie du TRALI
Présence d’anticorps dans le produit pouvant se fixer sur les neutrophiles ou monocytes du receveur (ou l’inverse)
Présence de substances dans le produit capable de déclencher une réaction inflammatoire en activant les neutrophiles présent dans la vascularisation pulmonaire
Décris l’évolution et le traitement du TRALI
Le traitement est seulement de support, pour ce qui est de l’évolution on voit une résolution clinique en 48-96 heures chez 80% des cas avec peu ou pas de séquelles pulmonaires permanentes. Par contre le taux de mortalité peut aller jusqu’à 10%
Décris en quoi consiste un TACO
Nouvelle détresse ou aggravation d’une détresse respiratoire pendant ou dans les 12 heures suivant la transfusion ET en présence de 2 caractéristiques parmi :
- Oedème pulmonaire aigue aggravé
- Changements cardio-vasculaires (PAS TRALI)
- Surcharge liquidienne
- Élévation des peptides B natriurétiques
Décris les mesures préventives du TACO
La rapidité d’administration des produits sanguins influence beaucoup, on devrait se limiter à :
- Patient normal : 2 à 3 mL/kg/h
- Patient à risque : 1 mL/kg/h
De plus, l’administration d’un diurétique avant la transfusion doit être considérée chez le patient à risque et on devrait transfuser un culot à la fois puis réévaluer
Décris en quoi consiste le purpura post-transfusionnel
Thrombopénie immune sévère survenant environ 10 jours après la transfusion avec souvent une réaction fébrile ou allergique mineure associée
C’est souvent secondaire à une exposition antérieure à des plaquettes ou débris plaquettaires (60-75% des cas sont associés à un anticorps contre le groupe HPA-1)
Décris le traitement du purpura post-transfusionnel
Une transfusion plaquettaire est habituellement INNEFFICACE donc on utilise des immunoglobulines, des stéroïdes hautes doses et/ou des plasmaphérèses
Décris en quoi consiste la maladie du greffon-contre-l’hôte
(GVH) transfusionnelle
Complication rare mais avec une mortalité très élevée et un traitement très limité (seulement la greffe de moelle osseuse est efficace)
Elle se manifeste par une pancytopénie, rash et parfois des diarrhées environ 8-10 jours post-transfusion. Ceci est causée par l’implantation et la prolifération des lymphocytes du donneur de produit sanguin chez le receveur
Quelles sont les trois conditions pour causer une maladie du greffon-contre-l’hôte (GVH) transfusionnelle
Lymphocytes compétents dans le produit transfusé
Présence d’alloantigènes chez le receveur différents
Incapacité du receveur de rejeter les lymphocytes transfusés
Décris la prévention de la maladie du greffon-contre-l’hôte (GVH) transfusionnelle
La meilleure prévention est par irradiation des produits sanguins, car la leucoréduction universelle NE PRÉVIENT PAS cette complication
Nomme des conditions augmentant le risque de maladie du greffon-contre-l’hôte (GVH) transfusionnelle
Immunodéficience congénitale
Prématurité
Transfusion d’un donneur apparenté (même famille)
Produits HLA compatibles
Greffe de cellules souches hématopoïétiques
Patients recevant fludarabine ou analogues
Patients recevant du CAMPATH
Décris en quoi consiste les réactions hypotensives
Tension systolique inférieure à 80mmHg durant ou peu après la transfusion qui survient surtout avec les plaquettes. D’autres facteurs de risque sont la prise d’IECA et un filtre de leucoréduction au chevet
Nomme d’autres complications possibles d’une transfusion massive (5)
Hypothermie
Hypocalcémie
Coagulopathie
Hyperkaliémie
Immunomodulation due aux transfusions
Pour assurer un filet de sécurité on doit toujours effectuer une ___________________ et une ____________________ avant d’administrer un produit sanguin
Double identification
Double vérification
