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Médicaments du sang (Examen II) > Pharmacologie des anticoagulants > Flashcards

Pharmacologie des anticoagulants Flashcards

1
Q

Parmi les AOD, ___________________ est un inhibiteur direct de la thrombine tandis que ____________________ sont des inhibiteurs directs du facteur Xa

A

Thrombine : Dabigatran
Xa : Apixaban, édoxaban, rivaroxaban

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Q

Quelles sont les indications communes de tous les AOD (3)

A

Fibrillation auriculaire non valvulaire afin de prévenir l’AVC et d’autres embolies

Traitement ET prévention des TVP et de l’embolie pulmonaire (prévention après 6 mois de traitement / après arthroplastie élective hanche ou genou)

Alternatives lors d’une thrombocytopénie induite à l’héparine (indication non officielle, données plus limitées)

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3
Q

Nomme les contre-indications communes des AOD (5)

A

Saignements actifs importants (dont gastro-intestinaux)
Lésions associées à un risque accru de saignement
Traitement avec un autre anticoagulant
Patient avec prothèses valvulaires cardiaques (warfarine)
Grossesse/Allaitement

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4
Q

Quel AOD possède un métabolite actif et est considéré comme un pro-médicament

A

Le dabigatran, par sa forme nous ne pouvons pas l’écraser, le mastiquer ou le soupoudrer (milieu acide doit être préservé)

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5
Q

Nomme un avantage et un désavantage du rivaroxaban comparé aux autres AOD

A

Avantage : Meilleur biodisponibilité (90% en mangeant)
Désavantage : Plus grand risque de saignements

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6
Q

Les AOD sont-ils dialysables

A

En pratique seule le dabigatran est dialysable, en théorie l’édoxaban pourrait l’être aussi mais jamais fait en pratique

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7
Q

Quels AOD se donnent DIE et BID

A

DIE : Rivaroxaban, édoxaban
BID : Dabigatran, apixaban

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8
Q

Décris le délai d’action et le temps de demi-vie des AOD

A

Le délai est assez rapide (1-4h) et la demi-vie tourne autour de 10h (par contre attention il est prolongé chez patients âgés utilisant RIVAROXABAN)

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9
Q

Tous les AOD sont métabolisés par _____________ et en plus ____________________ passent par le 3A4

A

PgP
Rivaroxaban, apixaban

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10
Q

Décris le mécanisme d’action du dabigatran

A

Le dabigatran se lie de manière réversible au site actif (catalytique) de la thrombine, empêchant donc l’activation de facteurs de coagulation. La thrombine peut être inactivée même si elle est liée à la thrombine

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11
Q

Est-ce que le dabigatran possède des indications supplémentaires à celles de base des AOD

A

Non

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12
Q

Dans quel contexte le dabigatran sera donné DIE à la place de BID

A

Dans la prévention de la TEV secondaire à arthroplastie élective de la hanche ou du genou

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13
Q

Nomme une particularité de la posologie du dabigatran

A

Elle varie beaucoup d’un cas à l’autre à cause de plusieurs facteurs comme l’âge, le risque de saignements, les interactions et la fonction rénale

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14
Q

Comment le dabigatran est-il transformé en métabolite actif

A

Par hydrolyse hépatique (NON DÉPENDANT des cytochromes)

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15
Q

Tous les AOD causent principalement des saignements comme effet indésirable mais le dabigatran cause aussi ___________________

A

Dyspepsie

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16
Q

Nomme les interactions non liées à la pgp du dabigatran (3)

A

Antiacides : Prendre dabigatran au moins 2h avant
Antiplaquettaires/ISRS : Prudence (risque de saignements)
Anticoagulants : Contre-indiqué

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17
Q

Décris la prise en charge des interactions liées à la pgp du dabigatran

A

On devrait éviter les inhibiteurs PUISSANTS (ex : kétoconazole) et les inducteurs (ex : phénytoïne)

Par contre on peut utiliser avec prudence les inhibiteurs non puissants (ex : verapamil, amiodarone)

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18
Q

Décris la prise en charge d’un saignements importants sous dabigatran

A

D’abord on devrait suspendre temporairement le médicament et trouver la cause en plus d’offir l’hémodialyse en présence d’une insuffisance rénale sévère

On peut parfois faire usage de l’idarucizumab (antidote) en deux perfusions IV sans besoin d’ajustement selon fonction rénale et hépatique

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19
Q

Décris le mécanisme d’action de l’idarucizumab

A

Fragment d’anticorps monoclonal de souris humanisé qui lie le dabigatran de façon irréversible et le neutralise avec une affinité 350 supérieure à la thrombine, donc n’a aucune activité procoagulante intrinsèque

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20
Q

Quand est-ce que l’idarucizumab est indiqué

A

Lorsqu’une neutralisation rapide de l’effet anticoagulant du dabigatran est nécessaire comme en cas de chirurgie/d’intervention d’urgence ou en présence d’une hémorragie non maîtrisée/menaçant le pronostic vital

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21
Q

Quand est-ce devons-nous combiner le rivaroxaban avec de la nourriture

A

En utilisant des doses de 15-20mg (idéalement avec le plus gros repas de la journée)

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22
Q

Est-ce que le rivaroxaban possède des indications supplémentaires à celles de base des AOD

A

Prévention d’AVC d’infarctus et du décès cardiovasculaire, en plus de prévention de l’ischémie aiguë/mortalité chez les patients atteints de coronaropathie (2,5 mg BID avec AAS)

Prévention des événements athérothrombotiques chez les patients
présentant une maladie artérielle périphérique symptomatique à
risque élevé d’événements (2,5 mg BID avec AAS)

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23
Q

Le rivaroxaban est souvent utilisé dans le traitement et la prévention des TEV et de l’embolie pulmonaire chez les plus jeunes, indique les doses utilisées

A

Nourrissons/nouveau-nés : Suspension buvable (variable)
Enfants/adolescents entre 30-50kg : 15mg
Enfants/adolescents plus de 50kg : 20mg

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24
Q

Nomme 2 aspects posologiques particuliers avec le rivaroxaban

A

Fibrillation auriculaire : On utilise 20mg DIE SAUF si DFGE inférieur à 50 ml/min on utilise le 15mg

Traitement de la TVP/Embolie pulmonaire : Traitement de charge de 15mg BID pendant 3 semaines puis 10-20mg DIE

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25
Q

Décris la principale interaction du rivaroxaban non liée au CYP3A4 et à la pgp

A

Certains médicaments augmentent le risque de saignements comme l’AAS/AINS, le clopidogrel et les ISRS

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26
Q

Décris la prise en charge de l’interaction du rivaroxaban liée au CYP3A4 et à la pgp

A

Les agents qui inhibent/induisent le CYP3A4 ET la pgp sont contre-indiqués. De plus, les inducteurs puissants du 3A4 sont contre-indiqués aussi

Pour le reste on doit agir avec prudence et faire les ajustements si nécessaire

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27
Q

Est-ce que l’apixaban possède des indications supplémentaires à celles de base des AOD

A

Non

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28
Q

Nomme 1 aspect posologique particulier avec l’apixaban

A

Dans le traitement de la fibrillation auriculaire, la dose habituelle est de 5mg BID mais devrait être 2,5mg BID si 2 critères parmi :
- Âgé de 80 ans et plus
- Poids de 60kg et moins
- Créatinine sérique de 133umol/L et plus

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29
Q

Décris le risque de saignement de l’apixaban

A

Le risque de saignements majeurs peut s’élever à 3% (non négligeable) et le risque de saignements de pertinence clinique (sans être majeur) est de 2-4%

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30
Q

Tout comme le rivaroxaban, certains médicaments peuvent augmenter le risque de saignements de l’apixaban, mais pour ce dernier, le ________________ devrait être ÉVITÉ

A

Prasugrel

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31
Q

Décris la prise en charge de l’interaction de l’apixaban liée au CYP3A4 et à la pgp

A

Seulement les inhibiteurs/inducteurs du CYP3A4 ET de la pgp sont contre-indiqués

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32
Q

Est-ce que l’édoxaban possède des indications supplémentaires à celles de base des AOD

A

Non

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33
Q

Nomme 1 aspect posologique particulier avec l’édoxaban

A

Dans le traitement de la fibrillation auriculaire, la dose habituelle est de 60mg DIE mais devrait être 30 DIE si 1 critère parmi :
- DFGE 15-50 ml/min
- Poids de 60 kg et moins
- Inhibiteurs pgp (SAUF amiodarone et vérapamil)

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34
Q

Décris une particularité du métabolisme de l’édoxaban

A

L’édoxaban passe légèrement par le 3A4 et son principal métabolite de (M4) formé par hydrolyse est actif, mais correspond à moins de 10% de l’exposition chez les sujets en bonne santé

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35
Q

Décris la principal interaction de l’édoxaban non liée à la au CYP3A4 et à la pgp

A

Tout comme le rivaroxaban et l’apixban on devrait faire preuve de prudence avec les médicaments augmentant le risque de saignements

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36
Q

Décris la prise en charge de l’interaction de l’édoxaban liée au CYP3A4 et la pgp

A

Seulement les INDUCTEURS du CYP3A4 ET de la pgp sont contre-indiqués

On devrait aussi diminuer la dose d’édoxaban avec un inhibiteur ou substrat de la pgp SAUF pour le vérapamil et l’amiodarone

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37
Q

Le suivi des AOD ne nécessite pas _____________________ mais les ___________________ devraient tout de même être vérifiés

A

INR
Saignements

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38
Q

Doit-on cesser les AOD avant une chirurgie

A

Dépend beaucoup de la chirurgie et du risque de saignement, parfois on ne les cesse pas mais quand ils sont cesser c’est 1-5 jours avant la procédure. Ils sont repris pratiquement tout de suite après

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39
Q

Que devrait-on faire si on oublie une dose d’AOD

A

On devrait le prendre le plus rapidement possible, jusqu’à 6 heures avant la prochaine dose mais NE JAMAIS doubler la dose pour compenser une dose oubliée (surtout avec dabigatran)

40
Q

Est-ce que les AOD, excluant le dabigatran, ont un antidote

A

L’andéxanet alfa est indiqué pour l’apixaban et le rivaroxaban (mais pas l’édoxaban) sous certaines conditions

41
Q

Décris le mécanisme d’action de l’andéxanet alfa

A

Il s’agit d’un agent biologique, un dérivé recombinant modifié du
facteur Xa qui agit comme un récepteur leurre. Il a plus d’affinité
pour l’inhibiteur du facteur Xa que pour le facteur Xa naturel, donc il
se lie au médicament plutôt qu’au facteur Xa naturel

42
Q

Quand est-ce que l’andéxanet alfa est indiqué

A

Indiqué lorsque la neutralisation rapide de l’anticoagulation est
nécessaire en raison d’une hémorragie non maîtrisée ou mettant la vie en danger

43
Q

L’ACMTS recommande de ___________________ l’andéxanet alfa

A

Ne PAS rembourser

44
Q

Décris le mécanisme d’action de la warfarine

A

Inhibe de manière compétitive le complexe 1 de réductase de
l’époxyde de la vitamine K (VKORC1), une enzyme essentielle
pour l’activation de la vitamine K

On épuise les réserves de vitamine K fonctionnelle et ainsi réduit la synthèse des facteurs de coagulation actifs (VII, IX et X) en plus de facteurs régulateurs et des protéines C et S

45
Q

La warfarine est un mélange de 2 _________________

A

Énantiomères (S 4-5X plus actif que R)

46
Q

Nomme les indications de la warfarine (4)

A

Traitement ET prophylaxie des TEV et embolies pulmonaires des

Traitement ET prophylaxie des complications thromboemboliques
résultant de la fibrillation auriculaire ou du remplacement des
valves cardiaques

Réduction du risque de mortalité, d’infarctus et d’événements
thromboemboliques après un infarctus du myocarde

ADJUVANT en prévention secondaire des AVC et des ICT

47
Q

Nomme les contre-indications de la warfarine (5)

A

Tendances hémorragiques
Chirurgie récente de l’œil, SNC ou avec larges plaies
Patients avec haut potentiel de non-adhésion sans supervision
Hypertension maligne
Grossesse

48
Q

Nomme une situation dans laquelle la warfarine n’est pas contre-indiquée en grossesse

A

Femmes avec valves mécaniques à HAUT risque de thromboembolie (considéré D à la place de X)

49
Q

La warfarine se donne une fois par jour, souvent recommandé en ____________________

A

Soirée (pour ajuster si nécessaire selon résultat de la journée)

50
Q

Nomme des facteurs pouvant influencer la relation dose-réponse de la warfarine

A

Fonction hépatique
Génétique
Interactions médicamenteuses
Diète riche en vitamine K
Quantité de facteurs de coagulation dépendant de la vitamine K
Protéines de liaison
Variabilité des tests de laboratoire
Adhésion au traitement
Autres maladies concomitantes

51
Q

Décris en quoi le potentiel d’interaction de la warfarine est élevé

A

La warfarine est métabolisée principalement par le CYP2C9 (variations génétiques possibles) mais passe par plusieurs autres cytochromes

De plus la warfarine est hautement liée aux protéines plasmatiques (99%)

52
Q

Décris le temps de demi-vie de la warfarine

A

En moyenne il est de 40h mais varie énormément entre individus et selon plusieurs facteurs

53
Q

Décris le délai et la durée d’action de la warfarine

A

Le pic thérapeutique est seulement obtenu après 5-7 jours mais l’INR peut augmenter après 36-72h

Puis l’action dure de 2-5 jours

54
Q

Nomme les principaux effets indésirables de la warfarine

A

Saignements et hémorragies
Nausées, vomissements et autres effets gastro-intestinaux
Altération du goût
RARES : syndrome des orteils violets, nécrose cutanée, calciphylaxie

55
Q

Décris l’importance des énantiomères quant aux interactions de la warfarine

A

Les interactions impliquant l’énantiomère S sont plus sévères et significatives

56
Q

Nomme des exemples d’interaction pharmacocinétique avec la warfarine

A

Cholestyramine : Diminution de l’absorption
Phénytoïne : Modification de la liaison protéique
TMP-SMX/Amiodarone : Modification du métabolisme

57
Q

Décris l’implication de l’hypo/hyperthyroïdie avec la warfarine

A

Par effet synergique, l’INR augmente davantage en hyperthyroïdie et vice versa en hypothyroidie

58
Q

Quel paramètre de suivi est principalement utilisé avec la warfarine

A

Le temps de la prothrombine (ou de Quick) est le reflet de la déplétion des facteurs de coagulation dépendants de la
vitamine K (II, VII, IX, X). Ce résultat est rapporté en INR pour standardiser

59
Q

L’INR sans anticoagulant se situe à ______________________

A

1,0 (INR de 2-3 signifie qu’il faut 2-3X plus de temps pour que le sang coagule)

60
Q

Pour la plupart des indications sous warfarine, l’INR visé est de ___________________

A

2-3 SAUF pour les valves mitrales mécaniques on vise 2,5-3,5

61
Q

Nomme des éléments de suivi de la warfarine autres que l’INR (3)

A

Signes et symptômes de saignement
Hémoglobine/Hématocrite
Fonction hépatique/rénale

62
Q

Qu’utilisons-nous comme antidote avec la warfarine

A

En cas de saignements ou INR élevé on administre de la vitamine K orale/IV/SC (orale préférée et SC erratique) afin de réduire l’INR dans les 24 heures suivantes

63
Q

Décris l’utilisation particulière de la warfarine chez les personnes âgées

A

Les patients âgés sont à risque augmenté de complications liées aux
saignements en raison du risque de chutes, d’interactions
médicamenteuses et du statut cognitif.

De plus, le risque de saignement est corrélé à l’augmentation de l’âge. Il faut assurer une surveillance accrue et la dose nécessaire est souvent plus faible

64
Q

Pourquoi la warfarine est contre-indiquée la majorité du temps en grossesse

A

La warfarine traverse la barrière placentaire, de sorte que le fœtus a des niveaux plasmatiques similaires à la mère et celle-ci peut causer des saignements chez le fœtus; souvent associé à des fausses couches, des bébés mort-nés, des morts néonatales et des naissances prématurés

65
Q

Est-ce que la warfarine peut être utilisée en allaitement

A

La warfarine n’est pas excrétée dans le lait maternel donc une femme qui allaite peut recevoir de la warfarine

66
Q

Décris l’ajustement de la warfarine en insuffisance rénale

A

La warfarine peut s’accumuler en insuffisance rénale mais on l’ajuste en fonction de l’INR et non en fonction des reins

67
Q

Nomme deux éléments de la diète qui peuvent augmenter l’efficacité de la warfarine

A

Jus de canneberge
Alcool

68
Q

Selon les critères de BEERS décris la prise en charge de la warfarine chez la personne âgée

A

Comparé aux AOD elle est plus à risque de saignements majeures donc on ne devrait pas la favoriser en traitement initial.

Par contre pour les traitements de longue date, il est raisonnable de poursuivre surtout si INR stable

69
Q

Selon les critères de BEERS quels AOD devraient être limités chez la personne âgée

A

Dabigatran : Risque plus élevé de saignement gastro-intestinal
Rivaroxaban : Risque plus élevé de saignement et temps de demi-vie

70
Q

Selon les critères de BEERS en quoi l’édoxaban est particulier quant à la fonction rénale chez la personne âgée

A

On devrait l’éviter avec un DFGE SUPÉRIEUR à 95 ml/min par manque potentiel d’efficacité

71
Q

Décris en quoi consiste la fibrinolyse

A

Consiste à la dégradation de la fibrine par la plasmine. Cette dernière est le résultat de la transformation du plasminogène par la liaison du t-Pa (sécrété par l’endothélium)

L’action de la plasmine peut aussi être inhiber par l’antiplasmine (empêche fibrinolyse)

72
Q

Nomme et décris les deux grandes catégories de thrombolytiques

A

Agents spécifiques de la fibrine : Ont besoin de la présence de fibrine pour la conversion, mais dans une moindre mesure peuvent le faire en l’absence de fibrine (ex : altéplase (rt-PA) et ténectéplase (TNK))

Agents non spécifiques de la fibrine : N’ont pas besoin de la présence de fibrine pour la conversion, ils peuvent le faire de manière systémique (ex : streptokinase et urokinase)

73
Q

Au Canada seuls ___________________ sont commercialisés comme thromboylitques

A

Altéplase (rt-PA)
Ténectéplase (TNK)

74
Q

Décris le mécanisme d’action des thrombolytiques

A

Permettent la transformation de plasminogène en plasmine

75
Q

Malgré la diminution d’utilisation des thrombolytiques, nomme les indications (5)

A

Infarctus avec élévation du segment ST (détecté tôt)
TEV et embolie pulmonaire
Occlusion artérielle périphérique aiguë
Occlusion de cathéters
Autres caillot

76
Q

Nomme des contre-indications ABSOLUES aux thrombolytiques (6)

A

Saignement actif
Antécédents d’hémorragie intracrânienne
Lésion vasculaire cérébrale structurale connue
Néoplasme intracrânien malin connu
Dissection aortique suspectée
AVC ischémique/trauma crânien dans les derniers 3 mois

77
Q

Nomme des contre-indications RELATIVES aux thrombolytiques (5)

A

Hypertension artérielle non contrôlée (180/110)
Chirurgie majeure dans les 3 dernières semaines
Saignement interne récent (dans les 2-4 semaines)
Saignement peptique actif
Usage de warfarine et INR >1,7

78
Q

Décris l’absorption et la distribution des thrombolytiques

A

L’administration doit se faire IV (trop grosse molécule) et les concentrations à l’équilibre sont atteintes rapidement avec 1 bolus pour le ténectéplase mais avec une perfusion pour l’alteplase

79
Q

Décris la principale toxicité des thrombolytiques

A

La principale toxicité est l’hémorragie qui peut survenir aux sites de ponction ou n’importe où dans le corps. Les facteurs de risque sont l’âge, l’HTA, les AVC, les chirurgies récentes et l’utilisation d’anticoagulants

80
Q

Nomme les effets indésirables des thrombolytiques

A

Hypotension
Réactions allergiques, angioedème, choc anaphylactique
Arythmies de reperfusion
Embolies de cholestérol

81
Q

Quel thrombolytique est le plus souvent impliqué dans des réactions allergiques

A

Streptokinase (étant la plus antigénique)

82
Q

Peut-on utiliser les thrombolytiques en insuffisance rénale et/ou hépatique

A

Oui mais avec prudence

83
Q

Peut-on utiliser les thrombolytiques en grossesse

A

C’est une contre-indication RELATIVE en raison du risque de saignement accru

84
Q

Nomme des éléments de suivi pour les thrombolytiques (4)

A

Signes de saignements (cesser immédiatement)
Évaluation neurologique/cardiovasculaire régulière
Monitorage de la tension
Monitorage cardiaque (risque d’arythmies)

85
Q

Nomme un antifibrinolytique et décris son mécanisme d’action

A

L’acide tranexamique est un analogue de la lysine qui compétitionne pour les sites de liaison de la lysine sur le plasminogène et la plasmine, bloquant ainsi leur interaction avec la fibrine.

Donc il y a inhibition de l’activation du plasminogène en plasmine ce qui inhibe la fibrinolyse pouvant même la renverser

86
Q

La liaison du t-Pa et du plasminogène requiert ____________________ pour activer la plasmine

A

La présence de fibrine (t-Pa et plasminogène possèdent un récepteur pour la fibrine)

87
Q

Donc l’acide tranexamique prend la place ____________________ ce qui explique son mécanisme d’action

A

Fibrine (se lie au récepteur de la fibrine du PLASMINOGÈNE)

88
Q

Nomme les indications officielles de l’acide tranexamique (2)

A

Œdème angioneurotique héréditaire
Fibrinolyse locale accrue

89
Q

Nomme des exemples de fibrinolyse locale accrue

A

Conisation du col utérin
Extraction dentaire avec troubles de la coagulation
Épistaxis
Hyphéma
Ménorragie

90
Q

Nomme des indications non-officielles de l’acide tranexamique (3)

A

Limiter les complications liées aux saignements dentaires
Prévention et traitement des hémorragies (chirurgie ou trauma)
Traitement des hémoptysies (nébulisation possible)

91
Q

Mis à part la nébulisation, l’acide tranexamique est aussi disponible en ____________________

A

Per os
IV
Suspension
Gel topique

92
Q

Nomme des contre-indications à l’acide tranexamique (5)

A

Antécédents ou risques de thrombose (sauf si anticoagulant)
Troubles thromboemboliques actifs
Hémorragies sous-arachnoïdiennes
Hématuries
Troubles de vision des couleurs acquis

93
Q

Nomme les principaux effets indésirables de l’acide tranexamique

A

Céphalées
Arthralgies/Lombalgies
Nausées, vomissements et diarrhées
Hypotension (surtout IV)

94
Q

Nomme une interaction importante avec l’acide tranexamique

A

Contraceptifs hormonaux : Risque de thromboembolie plus élevé, donc favoriser autre méthode contraceptive

95
Q

Nomme les éléments de suivi de l’acide tranexamique (5)

A

Suivi ophtalmique (avant et pendant)
Convulsions
Réaction d’hypersensibilité
Thrombose
Trouble de la vision

Médicaments du sang (Examen II) (3 decks)

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