Prise en charge de la TEV Flashcards
Nommez les 3 facteurs de risque de TEV
1-Stase veineuse (obésité, grossesse, alitement prolongé)
2-Bris à l’intérieur d’une veine ou d’une artère (chx, traumatisme)
3-Hypercoagulabilité du sang (Hormonothérapie, tabagisme, cancer)
Nommez 3 options de tx de TEV en phase initiale
1- AOD
2- HFPM
3- HFPM+ warfarine
Le traitement de la TEV est d’au moins _____ mois
3
Qu’est-ce qui différencie la TEV provoquée de la TEV non-provoquée?
TEV non-provoquée: Idiopathique ou facteur de risque non modifiable (ex: cancer). Le risque de récidive est beaucoup plus élevé après un tx.
TEV provoquée: svt par traumas/chx. Comme il y a un facteur causal identifiable, et que celui-ci peut être évité, le risque de récidives est bcp moins élevé.
Quelle est la DT pour:
1- TEV non-provoquée:
2- TEV provoquée:
1- TEV non-provoquée: 3 mois et poursuivre selon risque de récidive
2- TEV provoquée: si facteur de risque est enlevé 3mois.
Si TEV très importante ou symptomatique poursuivre 6 mois
En TEV provoquée il faudrait prévillégier un tx en phase initiale d’au moins 6 mois dans ces situations (4)
1-TEV très importante ou symptomatique
2-Symptomes initiaux persitent
3-Patient pas suffisamment confiant pour arrêter
4-Pas de risque hémorragique élevé
Un ______________devrait être préféré à un antagoniste de la vitamine K chez les nouveaux utilisateurs d’un traitement anticoagulant oral sans état de santé particulier.
anticoagulant oral direct (AOD)
V ou F: il y a un consensus qui propose que le meilleur AOD à prescrire pour les nouveaux utilisateurs d’un tx anticoagulant oral serait l’Eliquis
F: pas de consensus favorisant un AOD par rapport à un autre.
Nommez 3 désavantages des AOD
1- Courte 1/2 vie = attention adhésion
2-Aucune mesure de l’efficacité
3-Difficile de renverser l’effet rapidement
Nommez la posologie de ces rx en phase initiale et la long terme.
1- Dabigatran (Pradaxa)
2- Rivaroxaban (Xarelto)
3-Apixaban (Eliquis)
4-Edoxaban ( Lixiana)
1- Dabigatran (Pradaxa):
150mg BID (ajustements IR, poids, âge, facteurs de risque)
2- Rivaroxaban (Xarelto):
15 mg BID x 21 jours
20mg die
10mg die (L-T)
3-Apixaban (Eliquis)
10mg BIDx 7jours
5mg BID
2,5mg BID –> si ajustements nécessaires (2/3 facteurs = 80ans +, <60kg, creat=133)
4-Edoxaban ( Lixiana)
60mg die
30mg die –> si ajustements (80 ans +, <60kg, inhibiteur p-gp)
En IR sévère il faut prévilégier cet anticoagulant
Warfarine indiqué même sous 15ml/min vs aucune donnée pour les AOD
Le ___________ n’est pas remboursé par la RAMQ peu importe l’indication.
Dabigatran - pradaxa
Il faut diminuer la dose d’edoxaban (Lixiana) de moitiée (30 mg die) lorsque clairance à __________ ou moins
50 ml/min
Nommez les critères d’exclusion des études avec AOD (ou la population dont il n’est pas recommandé tx vu l’absence de données). (4)
1- Faible ou grand poids
2-Insuffisance rénale sévère ou modérée
3-Cancer actif -> mais études spécifiques chez ces patients
4-Thrombose d’un site inhabituel
La demi-vie des facteurs de coagulations est d’environ ____ h
40-60
Lorsqu’on tx une TEV avec warfarine il faut faire un “pont” avec un autre rx afin de combler le manque d’efficacité initiale de la warfarine. On donne souvent _________ pendant ______ jours minimum. On attend une mesure de INR >___ pendant ___ jours consécutifs avant de cesser le pont.
HFPM 5jours
INR > 2 pendant 2 jours consécutifs
V ou F: la warfarine est fortement lié aux protéines
V: 97-99% liée donc non-dialysable, mais durée d’effet longue et t1/2 d’environ 40h
Pour la warfarine, une interaction avec CYP2C9 est plus notable qu’avec le CYP1A2 même si ce sont 2 voies majeures de métabolisme. Expliquez pourquoi.
CYP2C9 : métabolise énantionère S –> 3 x plus actif
CYP1A2 : métabolise énantionère R
Nommez 4 médicaments qui interagissent fortement avec la warfarine (interaction pk):
TMP-SMX, métronidazole –> inhibe S
Amiodarone –> inhibe S et R
rifampine* –>INDUIT
Comment gérer une interaction avec la warfarine qu’on ne peut pas éviter?
A. Si ajout ou retrait d’un Rx inhibiteur qui atteint une conc. thérapeutique en < 24h
B.Si Rx a longue T ½ (ex. amiodarone)
C.Si ajout d’un Rx inducteur
A. Contrôle du RNI après 4-5 jrs
B.Contrôle du RNI ad 4 sem après retrait ou modification
C. Contrôle du RNI chaque sem ad stabilisation
D’emblée, il faut diminuer la dose de warfarine de ____ % si adm concommitante de Sulfaméthoxazole ou métronidazole
25-30
D’emblée, il faut diminuer la dose de warfarine de ____ % si adm concommitante d’Amiodarone
30-50
dim environ 10 % par sem x 3-4 sem
Quelle est l’interaction entre la warfarine et les AINS?
Augmente le risque de saignement
Une augmentation de l’activité physique ___________l’INR.
diminue, donc plus à risque de TEV
